住院病歷質(zhì)量缺陷控制與量化管理

住院病歷質(zhì)量缺陷控制與量化管理

廣東省于1997年2月正式頒布了《廣東省疾病書寫規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）。在規(guī)范中，醫(yī)院疾病評分模式的具體規(guī)定了每個疾病的質(zhì)量分數(shù)和分類模式。然而，在實際工作中，我們認為評估的標準過于原則和普遍。我院運用了質(zhì)量控制和質(zhì)量控制的基本要求，制定了《醫(yī)院疾病質(zhì)量管理規(guī)則》（以下簡稱《條例》），落實了醫(yī)院疾病質(zhì)量狀況的控制、量化統(tǒng)計管理。具體分4步實施:1疏理出最基本的質(zhì)量控制點根據(jù)《規(guī)范》的要求,結(jié)合本院歷年來對病案管理的經(jīng)驗,針對當前存在的問題,疏理出最基本的質(zhì)量控制點,分住院病歷書寫、長短期醫(yī)囑、各類檢查單、病程記錄、護理文件、首頁管理、書寫者資格管理及病歷回收等8大項列出質(zhì)量要點,作為病歷質(zhì)量缺陷管理評價依據(jù)。2錯誤分類的定義將住院病歷質(zhì)量缺陷劃分為嚴重缺陷、中度缺陷、輕度缺陷3個級別評價,同時對丙級病歷和乙級病歷制定了“單項否決”條款。2.1資料來源欠缺2.1.1凡觸犯丙級病歷“單項否決”規(guī)定或其他原因直接導致該病歷成為丙級病歷者。計有:①缺住院病歷、手術記錄、麻醉記錄、死亡記錄、死亡討論等的任何一項;②整份病歷遺失;③因病歷記載有誤,導致嚴重差錯或技術事故等。2.1.2同一份病歷中累計中度缺陷超過3個以上。2.1.3診療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故。2.2資料來源及重要事項2.2.1凡觸犯乙級病歷“單項否決”規(guī)定之一者。計有:①病案首頁重要項目(指本院已建立索引的項目)遺漏或填寫不準確一處;②法定傳染病缺上報;③主管醫(yī)生更換缺交/接班記錄;④病人轉(zhuǎn)科缺轉(zhuǎn)出/入記錄;⑤搶救病人缺搶救記錄;⑥手術病人缺手術前小結(jié)或手術后記錄或術后連續(xù)3天病程記錄;⑦?？撇∪藷o?？铺厣?⑧疑難、危重病例以及各專科病例缺診療計劃;⑨病程記錄的其他重要遺漏(如會診、一切侵入性的診斷、治療操作);(10)不具備處方權的醫(yī)生書寫如下內(nèi)容之一:住院病歷、病歷首頁、手術或重要操作記錄、麻醉記錄、死亡記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄;(11)虛假病歷(指病史內(nèi)容、體檢資料、病程記錄等與事實有較大的或原則的出入)。2.2.2凡不符合《細則》第二條各大項下的基本質(zhì)量要求的任一小點者。2.2.3病歷內(nèi)容中凡出現(xiàn)邏輯錯誤一處。2.2.4同一份病歷中累計輕度缺陷超過3個以上。2.2.5診療過程中出現(xiàn)有可能導致嚴重后果的醫(yī)療差錯。2.3關鍵因素出現(xiàn)情況2.3.1病歷中各項各種楣欄漏項累計在2項以內(nèi)。2.3.2關鍵楣欄漏填出現(xiàn)一處。2.3.3普通醫(yī)學術語、普通錯別字或普通錯漏出現(xiàn)3處以內(nèi)。2.3.4關鍵性醫(yī)學術語或關鍵錯別字或關鍵錯漏出現(xiàn)一處。2.3.5診療過程中出現(xiàn)一般醫(yī)療差錯。3缺陷評估及分類病案室設質(zhì)檢員,負責對每份病歷進行質(zhì)量評價定級,并將發(fā)現(xiàn)的各種缺陷分類統(tǒng)計。統(tǒng)計的指標有:輕、中、重度缺陷的發(fā)生數(shù)及率;甲、乙、丙級病歷的發(fā)生數(shù)及率。4通過量化質(zhì)量缺陷統(tǒng)計得出的質(zhì)量反饋和獎懲每份病歷的質(zhì)量缺陷登記在冊,病案室填寫“病案質(zhì)量缺陷登記表”與“住院病歷評分定級登記表”,按月按季通報至全院各住院科室。4.1按份給予獎勵①以月為單位,對無遲交、無發(fā)生質(zhì)量缺陷的回收病歷,按份給予獎勵。②以季為單位,累計全科出院病歷甲級病歷率達到二級甲等醫(yī)院要求(即在90%以上)的,超出部分按季獎金人均數(shù)的相同百分數(shù)獎至科室。4.2按《條例》第20條的規(guī)定,我國實行病歷質(zhì)量缺陷控制與量化統(tǒng)計管理,有以下幾個①凡發(fā)生嚴重缺陷的病歷,每份扣發(fā)責任人當季一定的勞務費,并取消該科當月全部回收病歷獎。②凡發(fā)生中度缺陷的病歷,每份扣發(fā)責任人當季勞務費若干。③凡發(fā)生輕度缺陷的病歷,每份扣發(fā)責任人當季勞務費若干。④不按規(guī)定時間上交病歷,按每份滯留天數(shù)每天扣發(fā)責任人當季勞務費若干。⑤以季為單位,累計全科出院病歷甲級病歷率不能達到二級甲等醫(yī)院要求(即低于90%)的,不足部分按該科季度獎金人均數(shù)的相同百分比扣至科室。我院的《病案管理細則(草案)》制定后,1997年下半年試行了半年,試行期間只獎不罰。到1997年底根據(jù)試行的情況進行了若干補充與修改,修訂后的《細則》從1998年1月1日起執(zhí)行,至年底,住院病歷回收率100%,發(fā)生質(zhì)量缺陷病歷占12.7%,質(zhì)量缺陷中嚴重占1.5%,中度占43.1%,輕度占30.8%,經(jīng)一年的實踐與摸索,我們初步體會到,實行病歷質(zhì)量缺陷控制與量化統(tǒng)計管理是通過統(tǒng)計手段對病歷質(zhì)量實行管理的一種有益的嘗試,有如下優(yōu)點:第一,醫(yī)務人員的思想認識得到統(tǒng)一,普遍反映良好,認為“有法可依”,得獎得到鼓舞,受罰也心甘情愿。第二,從整體看,由于每份發(fā)生質(zhì)量缺陷的病歷均先回退,經(jīng)當事人改錯后才上架,因此保證了入庫病案的質(zhì)量。第三,經(jīng)過不斷的質(zhì)量反饋與修訂,住院醫(yī)生的病歷書寫水平得到了有針對性的提高,從而