工傷事故仲裁申請書

工傷事故仲裁申請書

工傷事故仲裁申請書一

申請人：廖，女，1961年7月25日出生，漢族，身份證號5130211966107256543，住龍巖市新羅區(qū)隔口村。

被申請人：龍巖市**造紙有限公司，住所地龍巖市新羅區(qū)**村。

法定代表人：涂**，總經(jīng)理，電話：2340969

申請請求：

1、請求被申請人賠付申請人因工受傷的工傷保險待遇43686.52元。

事實和理由：

20XX年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，約定月工資為1800元。

20XX年3月3日，申請人在作業(yè)過程中受傷，致左脛腓骨中下段骨折，住院期間行鋼板內(nèi)固定術(shù)，住院至20XX年4月1日。

申請人住院期間的醫(yī)療費已由被申請人支付。

經(jīng)福建鼎力司法鑒定中心鑒定，申請人傷殘程度為九級，取內(nèi)固定物的費用評定為7000元。

20XX年10月2日，申請人在龍巖市第二醫(yī)院門診復查，花費醫(yī)療費673.48元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)賠付申請人因工受傷的醫(yī)療費673.48元、取固定物的費用7000元、鑒定費1300元、住院伙食補助費580元、交通費200元、一次性傷殘補助金16200元(1800元/月×9個月)、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金19080元【(76.5-50)×0.4個月×1800元/月】，合計43686.52元。

申請人與被申請人無法達成賠償協(xié)議。

無奈，申請人提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。

此致

龍巖市勞動仲裁委員會

申請人：

二0XX年十月九日

工傷事故仲裁申請書二

申請人：胡XX

性別：男

年齡：37歲身份證號碼：4301231976112541XX

民族：漢

家庭住址：瀏陽市XX縣

通信地址：瀏陽市XX縣

聯(lián)系電話：152XX199827

被申請人：瀏陽市XX機械設(shè)備制造有限公司

性質(zhì)：股份制

單位地址：瀏陽市XX319號

法定代表人：肖XX

聯(lián)系電話：13908497528138759598XX

公司負責人：肖宏亮總經(jīng)理電話：159XX123435

鄧國富經(jīng)理電話：139XX497528

辦公地點：瀏陽市XX路32號

證明人：唐XX電話：187XX007051

住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)

職務(wù)：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

事實和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實

本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。

住本市XX村。

于20XX年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。

由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。

日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

20XX年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。

于當日進駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。

在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。

對左腳實施了切開復位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。

于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。

于20XX年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓練等康復治療。

期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

二、申請理由

本人在康復期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。

但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。

故特申請人事爭議仲裁。

此致

瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：1、申請人身份證(復印