3科室幻燈持續(xù)用藥篇年會簡版

倍林達(dá)?：治療12個月，獲益持續(xù)增加內(nèi)容ACS長期（1年）抗血小板管理的三大挑戰(zhàn)應(yīng)對挑戰(zhàn)，倍林達(dá)?是ACS患者長期抗血小板治療的一線選擇倍林達(dá)?獲益優(yōu)勢的潛在機(jī)制挑戰(zhàn)1：晚期支架血栓不容忽視ArmstrongEJ,etal.JAmCollCardiolIntv.2012;5:131–1402009年2月—2010年6月CathPCI注冊數(shù)據(jù)庫中401,662例ACS患者中，7079例（1.8%）患者發(fā)生7315例支架血栓事件，評估不同分期的支架血栓對院內(nèi)死亡的影響。（0-30天）（>30天-1年）（>1年-2年）RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.除罪犯病變外的其他斑塊破裂個數(shù)(IVUS)患者百分比(%)79%的患者存在2個破裂斑塊挑戰(zhàn)2：近80%的ACS患者存在非罪犯斑塊破裂入選24例首發(fā)ACS行PCI治療的患者，對其72條冠脈使用IVUS評價冠脈斑塊及其破裂情況。ACS:經(jīng)皮冠脈綜合征挑戰(zhàn)3：ACS后1年死亡風(fēng)險高達(dá)15%ACS患者死亡率（%）TangEW,etal.AmHeartJ2007;153:29-35.GRACE：4年隨訪研究，連續(xù)入選1143例ACS患者，其中39%為STEMI患者，39%為NSTEMI患者，22%為UA患者。主要終點(diǎn)：死亡率。評估GRACE評分對6個月后死亡風(fēng)險的預(yù)測能力。ACS:經(jīng)皮冠脈介入治療內(nèi)容ACS長期（1年）抗血小板管理的三大挑戰(zhàn)應(yīng)對挑戰(zhàn)，倍林達(dá)?是ACS患者長期抗血小板治療的一線選擇倍林達(dá)?獲益優(yōu)勢的潛在機(jī)制應(yīng)對ACS長期抗血小板管理挑戰(zhàn)，倍林達(dá)?的優(yōu)勢倍林達(dá)?優(yōu)勢ACS長期抗血小板管理挑戰(zhàn)晚期支架血栓不容忽視1非罪犯病變多發(fā)，潛藏再發(fā)事件風(fēng)險2,31年死亡風(fēng)險高4顯著降低支架血栓5,6顯著降低心肌梗死5顯著降低死亡風(fēng)險5治療12個月獲益持續(xù)增加5,7ArmstrongEJ,etal.JAmCollCardiolIntv.2012;5:131–140RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.MauriL,etal.NEnglJMed.2014;371(23):2155-66.

TangEW,etal.AmHeartJ2007;153:29-35.5.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.6.FallesenCO,etal.PosterEuroPCR20147.FDABrilintaPRESCRIBINGINFORMATION.2013.氯吡格雷治療3個月后獲益不再進(jìn)一步增加氯吡格雷中國說明書CURE研究中，治療超過3個月后，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療組中觀察到的收益不再進(jìn)一步增加，而出血風(fēng)險持續(xù)存在硫酸氫氯吡格雷片中國說明書2012.倍林達(dá)?長期治療12個月，心血管獲益持續(xù)增加累積發(fā)生率(K-M%)隨機(jī)后時間（月）02468101212108642014氯吡格雷(n=9291)倍林達(dá)?(n=9333)PLATO：倍林達(dá)?治療3個月后獲益持續(xù)增加1,2RRR：相對風(fēng)險降低PLATO：國際多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究，ACS患者n=18624例，阿司匹林基礎(chǔ)上隨機(jī)給予倍林達(dá)?180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057Dataonfile.EMEAsubmission:Section2.7.3SummaryofClinicalEfficacy0-90天RRR14%91-365天RRR20%歐美指南一致推薦，倍林達(dá)?是ACS長期治療的一線選擇WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619

AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個月（除非有禁忌癥如大出血風(fēng)險），選擇以下藥物：IASTEMI患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持)推薦用于無禁忌癥的患者NSTE-ACS患者：替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持)推薦用于中高危缺血風(fēng)險且無禁忌癥的患者，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預(yù)治療)影響IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mg/d維持）：

當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或禁用時，才使用氯吡格雷IB2014ACC/AHANSTE-ACS指南2

無論早期介入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，阿司匹林基礎(chǔ)上，P2Y12受體抑制劑治療至少12個月√替格瑞洛√氯吡格雷IB植入冠脈支架的PCI術(shù)后患者，P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持續(xù)治療至少12個月IB無論早期侵入治療還是缺血指導(dǎo)策略治療，均優(yōu)選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaBESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACC/AHA：美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會；ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征內(nèi)容ACS長期（1年）抗血小板管理的三大挑戰(zhàn)應(yīng)對挑戰(zhàn)，倍林達(dá)?是ACS患者長期抗血小板治療的一線選擇倍林達(dá)?獲益優(yōu)勢的潛在機(jī)制機(jī)制1：強(qiáng)效、一致抑制血小板RESPOND研究經(jīng)透光率集合度法(LTA)將受試者分為應(yīng)答者(血小板聚集率絕對變化>10%)和無應(yīng)答者(血小板聚集絕對變化≤10%)。研究采用交叉設(shè)計，評價兩種藥物的抗血小板作用。氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，倍林達(dá)?180mg負(fù)荷劑量該研究在穩(wěn)定性冠心病(CAD)人群中進(jìn)行，倍林達(dá)?僅適用于ACS患者倍林達(dá)?與氯吡格雷相比，顯著降低ACS患者1年心血管死亡率達(dá)21%GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.806040200051248hr0248hr051248hr0248hr806040200051248hr0248hr051248hr0248hr倍林達(dá)?轉(zhuǎn)換為氯吡格雷氯吡格雷轉(zhuǎn)換為倍林達(dá)?氯吡格雷應(yīng)答者氯吡格雷無應(yīng)答者改用倍林達(dá)?后，IPA平均升高~40%改用倍林達(dá)?后，IPA平均升高~20%IPA(20μMADP誘導(dǎo)的最大聚集)(%)IPA(20μMADP誘導(dǎo)的最大聚集)(%)*********??????**P<0.0001,?P<0.001,?P<0.05????????????????**倍林達(dá)?在氯吡格雷應(yīng)答者和無應(yīng)答者中抗血小板作用一致機(jī)制2：抑制P2Y12受體和腺苷攝取雙重作用機(jī)制ENT：平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體1.vanGiezenJJJ,etal.JThrombHaemost2009;7:1556-1565.2.WallentinL.EurHeartJ2009;30:1964-1977.3.NylanderS,etal.JThrombHaemost2013;11:1867-1876.4.ArmstrongD,etal.JCardiovascPharmacolTher;2014;19(2)209-2195.vanGiezenJJJ,etal.JCardiovascPharmacolTher2012;17:164-172.6.WangK,etal.ThrombHaemost.2010;104:609-617.7.WittfeldtA,etal.JAmCollCardiol2013;61:723-727.8.AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv.2013;6:277-283;√抗血小板效應(yīng)抑制P2Y12受體1,2加強(qiáng)的局部腺苷反應(yīng)可導(dǎo)致：√額外的血小板聚集/活化抑制作用3√心肌保護(hù)6√血管舒張5,7,8√一過性呼吸困難7抑制ENT-1對腺苷再攝取3,4,6紅細(xì)胞倍林達(dá)?ENT-1腺苷血小板活化/聚集血小板P2Y12A2A抑制抑制機(jī)制3：倍林達(dá)?與P2Y12受體可逆結(jié)合1倍林達(dá)?結(jié)合位點(diǎn)為“囊袋”，可逆結(jié)合構(gòu)象不變，解離后血小板功能迅速恢復(fù)倍林達(dá)?與受體可逆結(jié)合并完整離開受體倍林達(dá)?ADPP2Y12噻吩并吡啶類藥物占據(jù)ADP結(jié)合位點(diǎn)，共價結(jié)合結(jié)構(gòu)改變，受體永久失活。血小板功能恢復(fù)依賴于新生的血小板噻吩并吡啶類藥物倍林達(dá)?與氯吡格雷相比，顯著降低ACS患者1年心血管死亡率達(dá)21%ADP:二磷酸腺苷HustedS,vanGiezenJJJ.CardiovascTher2009;27:259–274.可逆結(jié)合使得：倍林達(dá)?較氯吡格雷快速恢復(fù)血小板原有功能，降低出血風(fēng)險1,2GurbelPA,etal.Circulation.2009;120:2577–2585.總結(jié)應(yīng)對ACS長期抗血小板治療挑戰(zhàn)，倍林達(dá)?是一線選擇與氯吡格雷相比，倍林達(dá)?:降低支架血栓和心肌梗死風(fēng)險1,2治療12個月，顯著降低心血管死亡率21%3治療12個月獲益持續(xù)增加3,4不增加主要出血風(fēng)險3指南一致推薦：倍林達(dá)?是ACS患者長期抗血小板治療的一線選擇5,6,7,8當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或禁用時，才使用氯吡格雷WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.MahaffeyKW,etal.JAmCollCardiol2014;63:1493–9.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.FDABrilinta

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