受傷調(diào)解協(xié)議書范本（3篇）

第受傷調(diào)解協(xié)議書范本（3篇）

受傷調(diào)解協(xié)議書范本（精選3篇）

受傷調(diào)解協(xié)議書范本篇1

甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）：

電話：

乙方：電話：

事由：

現(xiàn)經(jīng)麥新派出所調(diào)查和麥新中學(xué)政教處主持調(diào)解，經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

1、__同學(xué)在醫(yī)院期間共花去醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)等總計(jì)約__元整，該費(fèi)用已由同學(xué)家長全部付給家長。

2、經(jīng)調(diào)解，__名同學(xué)共同支付給代維東醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)元（已給付），協(xié)議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發(fā)生任何糾紛；本次事件完結(jié)后，同

學(xué)間應(yīng)團(tuán)結(jié)友愛，積極向上，不得滋生報(bào)復(fù)念頭，如報(bào)復(fù)尋事將承擔(dān)法律責(zé)任。

3、此協(xié)議一式兩份作為依據(jù)。

4、附：

（1）參與調(diào)解的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的民事行為能力。中小學(xué)校的學(xué)生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學(xué)生到傷害，應(yīng)由其法定監(jiān)護(hù)人代理其參與調(diào)解處理，簽訂調(diào)解協(xié)議書。

（2）調(diào)解協(xié)議應(yīng)當(dāng)是雙方當(dāng)事人或監(jiān)護(hù)人真實(shí)意思的表達(dá)。

（3）調(diào)解協(xié)議書簽訂后，立刻具有法律效力。

甲方（同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：

乙方（名同學(xué)監(jiān)護(hù)人）簽名：

調(diào)解方（學(xué)校）蓋章：

__年__月__日

受傷調(diào)解協(xié)議書范本篇2

甲方：李加龍家長李剛

乙方：王建新家長王天進(jìn)

事由：20__年__月__日中午課間操時(shí)，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導(dǎo)致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)醫(yī)院鑒定，無異常問題，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方王建新受傷后到醫(yī)院檢查的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)。

2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。

3、乙方同意用王建新合醫(yī)給甲方（除不能報(bào)賬外的費(fèi)用）報(bào)賬。

4、乙方孩子王建新經(jīng)醫(yī)院檢查無任何問題后出院。

5、出院之后乙方身體上所出現(xiàn)的異常均與甲方無關(guān)。

空口無憑特立此劇

甲方：李加龍家長李剛（簽字）：

乙方：王建新家長王天進(jìn)（簽字）：

調(diào)解人（簽字）：

__年__月__日

受傷調(diào)解協(xié)議書范本篇3

甲方：

乙方：

鑒于患者_(dá)__曾于二○一四年_月_日至二○一四年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對問題引起的原因發(fā)生爭議，無法認(rèn)定各自的責(zé)任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照執(zhí)行。

第一條根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，