《帕金森綜合征》

帕金森疊加綜合癥

——診斷標準解讀1編輯課件帕金森癥的范疇帕金森病Parkinsondisease＝原發(fā)性帕金森癥，PrimaryParkinsonism繼發(fā)性帕金森綜合征SecondaryParkinsonismDrug-induced,postencephalitic,vascular, NPH,trauma,tumor,metabolic,psychogenic帕金森疊加綜合征

Parkinson-plussyndromesPSP,MSA,CBD,DLB,P-D-ALSGuam遺傳變性病

HeredodegenerativediseasesSCA2,3;Alzheimer;FTD;Wilson;Huntington2編輯課件帕金森疊加綜合征

Parkinson-plussyndromes是一組病因不明的神經(jīng)變性疾病，多系統(tǒng)神經(jīng)退變、以帕金森征作為附加病癥。多系統(tǒng)萎縮〔MultipleSystemAtrophy，MSA〕進行性核上性麻痹〔Progressivesupranuclearpalsy，PSP〕路易體癡呆〔DementiawithLewybody，DLB〕皮質(zhì)基底節(jié)變性〔Corticobasaldegeneration，CBD〕臨床鑒別：病癥特點、影像學、左旋多巴反響差或無效、病程進展快、預后差3編輯課件多系統(tǒng)萎縮MSAMSA的命名在疾病分類學上，本病也經(jīng)歷了“theblindmenexamininganelephant〞的過程：從19世紀初，直至1969年Graham&Oppen-heim在報道一個有進行性自主神經(jīng)功能衰竭和共濟失調(diào)病人的討論中提出：原來的OPCA、SDS和SND，在臨床和病理學上相似，是單一病理過程，建議命名為MSA。

4編輯課件臨床癥征：MSA-P、MSA-C

發(fā)病率：為數(shù)不多的相關(guān)流行病學研究顯示：MSA的患病率為1.9-4.9/10萬，年發(fā)病率為0.6/10萬，而50歲以上人群年發(fā)病率為3/10萬。病理證實的MSA，無30歲以下者。發(fā)病年齡小的病人，神經(jīng)病學機能惡化快，預后差。MSA平均存活6~7年。

存活率：3年90%功能：走路需幫助

5年83.5%輪椅

6年54%8年臥床

10年29~39.9%5編輯課件2007年MSA診斷專家共識

Neurology2021;71:670–676確診的MSA很可能的〔probable)MSA可能的(possible)MSAMSA-PMSA-CMSA-A6編輯課件確診的MSA診斷標準

經(jīng)神經(jīng)病理證實與紋狀體黑質(zhì)和橄欖腦橋小腦結(jié)構(gòu)神經(jīng)變性改變相一致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)α-突觸共核蛋白〔α-synuclein〕陽性的神經(jīng)膠質(zhì)細胞細胞質(zhì)內(nèi)包涵體。少突膠質(zhì)細胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體大體：殼核萎縮、灰綠色著色；腦橋、腦橋腳、小腦萎縮7編輯課件很可能的MSA診斷標準

1．自主神經(jīng)衰竭，包括尿失禁（不能控制尿從膀胱排出，在男性同時伴有勃起功能障礙）或站立3分鐘內(nèi)直立性低血壓，收縮壓超過30mmHg或舒張壓超過15mmHg和2．對左旋多巴反應性差的帕金森癥狀（運動遲緩伴有強直、震顫或姿勢不穩(wěn)）或3．小腦癥狀（步態(tài)共濟失調(diào)伴有小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟失調(diào)或小腦性眼球運動障礙）散發(fā)，進展性，成年〔>30歲〕后起病，伴有以下特征8編輯課件帕金森病癥★常見強直、運動減少/運動不能運動減少占83%肌強直63%★震顫姿勢性/運動性震顫為主，占29%～40%典型捻丸樣震顫少見，僅占7～9%★多為不對稱發(fā)病，僅少數(shù)對稱發(fā)生★對L-dopa反響差：主觀印象改善>50%者不超過10%★平衡障礙、姿勢不穩(wěn)，常跌倒占20%，早期發(fā)生，同組PD病人僅2%。9編輯課件可能的MSA診斷標準

1．帕金森癥狀（運動遲緩伴有強直、震顫或姿勢不穩(wěn)）或2．小腦癥狀（步態(tài)共濟失調(diào)伴有小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟失調(diào)或小腦性眼球運動障礙）和3．至少一項自主神經(jīng)障礙（例如不能解釋的尿急、尿頻或膀胱不能完全排空，男性勃起功能障礙，或明顯的直立性血壓下降達不到很可能的MSA標準）和4．至少一項附加特征（下表）散發(fā)，進展性，成年〔>30歲〕后起病，伴有以下特征10編輯課件可能的MSA附加特征★可能的MSA-P或MSA-C1．Babinski征陽性2．喘鳴★可能的MSA-P1．帕金森癥狀快速進展2．起病3年內(nèi)出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)3．步態(tài)共濟失調(diào)，小腦性構(gòu)音障礙，肢體共濟失調(diào)或小腦性眼球運動障礙4．起病5年內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難5．MRI殼核、小腦中腳、腦橋或小腦萎縮6．PDG-PET殼核、腦干或小腦低代謝★可能的MSA-C1．帕金森癥狀（運動遲緩和強直）2．MRI殼核、小腦中腳或腦橋萎縮3．FDG-PET殼核低代謝4．SPECT或PET突觸前黑質(zhì)紋狀體多巴胺能去神經(jīng)支配11編輯課件★錐體束征MSA中痙攣性輕癱常見：反射亢進46%Babinski征41%痙攣10%12編輯課件★喘鳴呼吸性喘鳴典型地發(fā)生于夜間。MSA病人中占13~34%。200個可能的MSA系列中，4%的病人最初的臨床特征是喘鳴，發(fā)生喘鳴病人的69%在診斷的前4年。關(guān)于喘鳴的發(fā)生，有學者認為與喉外展肌的麻痹有關(guān)；另外一些學者用EMG證明，喘鳴是肌張力障礙的現(xiàn)象，并伴有聲帶外展肌持續(xù)收縮。不管其病因如何，喘鳴是MSA增加死亡危險信，因而建議：有喘鳴的所有病人均應作氣管切開。

13編輯課件MSA影像學表現(xiàn)14編輯課件MSA影像學表現(xiàn)15編輯課件MSA影像學表現(xiàn)16編輯課件支持或不支持MSA診斷的表現(xiàn)

支持的特征不支持的特征口面部肌張力障礙典型的搓丸樣靜止性震顫不成比例的頸項前屈臨床顯著的神經(jīng)病變軀干前屈（脊柱嚴重前屈）和/或PISA綜合征（脊柱嚴重側(cè)屈）不是由藥物引起的幻覺手或足攣縮75歲以后發(fā)病吸入性嘆息共濟失調(diào)或帕金森病家族史嚴重的發(fā)音困難癡呆（DSM-Ⅳ）嚴重的構(gòu)音障礙白質(zhì)病變提示多發(fā)性硬化新發(fā)或加重的打鼾手足厥冷病理性哭笑姿勢性/動作性震顫17編輯課件★肌張力障礙〔dystonia〕頭、頸部最常見，軀干和四肢也可出現(xiàn)肌張力障礙的幾種類型在MSA特別引人注目：口面部肌張力障礙：MSA痙笑(risussardonicusofMSA)頸部肌張力障礙：dropped-head綜合征喘鳴軀干肌張力障礙：不相稱的前屈和Ｐｉｓａ綜合征18編輯課件MSA痙笑19編輯課件dropped-head綜合征和Pisa綜合征20編輯課件治療：本病無特效療法，主要以對癥治療、精心護理為主帕金森病癥可試用L-dopa直立性低血壓：彈力襪，鹽酸米多君有喘鳴的應及時氣管切開距離治愈本病還有很長的道路。21編輯課件2.進行性核上性麻痹

Progressivesupranuclealpalsy

流行病學資料：1988~20047個調(diào)查包括歐洲、美國和日本的總患病率〔粗率〕1.39~5.82/每10萬人口

1985~1998一系列調(diào)查發(fā)病年齡的中位數(shù)非常穩(wěn)定60.0~66.0歲，個別報揭發(fā)病年齡過低。性別男女相近，發(fā)病后男性診斷較晚〔發(fā)病后33.4月VS24.1月〕，但死亡較早〔診斷后37.0月VS47.6月〕22編輯課件自然過程：本病是一迅速進展的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，從發(fā)病到 死亡，病程的中位數(shù)5.8~5.9 年；從發(fā)病到診 斷3.6~4.9年，說明仍有許多PSP病人仍然誤 診。經(jīng)統(tǒng)計學分析摔倒、語言問題、復視發(fā)生在1年

之內(nèi)，咽下困難在2年內(nèi)，并予后很差23編輯課件2006年美國國立神經(jīng)病學疾病和卒中研究所PSP的診斷標準確診的PSP很可能的〔probable)PSP可能的(possible)PSP必備條件必須排除的條件支持條件24編輯課件確診的PSP診斷標準臨床很可能的或可能的PSP和典型的PSP組織病理學證據(jù)。神經(jīng)病理標準：①以下區(qū)域至少3處有高密度神經(jīng)原纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線〔neuropilthreads〕：蒼白球、丘腦底核、黑質(zhì)、腦橋；②以下區(qū)域至少3處有低到高密度神經(jīng)原纖維纖纏及神經(jīng)氈線：紋狀體、動眼神經(jīng)核簇、髓質(zhì)、齒狀核。25編輯課件很可能的PSP診斷標準

必備條件必須排除的條件1．≥40歲發(fā)病，病情逐漸進展1．近期有腦炎病史，異已肢體綜合征，皮質(zhì)感覺缺損，局限性額葉或顳葉萎縮2．發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)①垂直性核上性凝視麻痹和②明顯的姿勢不穩(wěn)伴反復跌倒2．與多巴胺能藥物無關(guān)的幻覺和妄想，AD型皮質(zhì)性癡呆（嚴重的記憶缺失和失語或失認）3．無法用排除條件中所列疾病來解釋上述臨床表現(xiàn)3．病程早期即出現(xiàn)明顯的小腦癥狀或無法解釋的自主神經(jīng)失調(diào)（明顯的低血壓和排尿障礙）4．嚴重的不對稱性帕金森癥狀如動作弛緩26編輯課件可能的PSP診斷標準

必備條件必須排除的條件1．≥40歲發(fā)病，病情逐漸進展同很可能的PSP標準2．發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)①垂直性核上性凝視麻痹或②垂直掃視減慢伴明顯的姿勢不穩(wěn)伴反復跌倒3．無法用排除條件中所列疾病來解釋上述臨床表現(xiàn)27編輯課件28編輯課件29編輯課件PSP診斷的支持標準1．對稱性運動不能或強直，近端重于遠端2．頸部體位異常，尤其是頸后仰3．出現(xiàn)對左旋多巴反應差或無反應的帕金森癥侯群4．早其即出現(xiàn)吞咽困難和構(gòu)音障礙5．早期出現(xiàn)認知損害，包括以下2項以上：淡漠、抽象思維損害、言語不流暢，應用或模仿行為、額葉釋放癥狀。30編輯課件MRI蜂鳥征31編輯課件32編輯課件3.路易體癡呆

DementiawithLewybodyDLBDLB的命名1912年Dr.Freidrich

Lewy首先發(fā)現(xiàn)Lewy小體1961年Okazaki報道1例嚴重癡呆患者皮層神經(jīng)元觀察到中Lewy小體1995年國際工作組統(tǒng)一命名為DLB患病率和發(fā)病率缺乏系統(tǒng)的信息搜集。研究顯示約占尸檢登記的癡呆病例的15~25%，是僅次于AD的第二位癡呆癥。33編輯課件DLB和PDDDLB的神經(jīng)病理學不能與晚期的PD的癡呆〔PDD〕相區(qū)別。因而有學者爭論二者的相互關(guān)系。大多數(shù)臨床學家發(fā)現(xiàn)：DLB和PDD病癥出現(xiàn)的次序不同可區(qū)別。根據(jù)錐體外系病癥和癡呆出現(xiàn)的時間順序臨床主觀鑒別方法：DLB癡呆早于錐外病癥或錐外病癥后1年內(nèi)出現(xiàn)PDD癡呆在錐外病癥1年后出現(xiàn)34編輯課件病理：大腦皮質(zhì)和腦干神經(jīng)元胞漿內(nèi)Lewy小體和蒼白體新皮質(zhì)型/邊緣型neocorticaltype/limbictype過渡型transitionaltype腦干型brainstemtypeLewy小體組成：

α-突觸共核蛋白晶體蛋白泛素無Tau蛋白G.DavidPerkin.AnatlasofParkinson’sdiseaseandrelateddisorders35編輯課件路易體癡呆的診斷標準

Neurology,2005,65:1863-1872確診的DLB很可能的〔probable)DLB可能的(possible)DLB核心表現(xiàn)提示性表現(xiàn)支持性表現(xiàn)不支持表現(xiàn)36編輯課件DLB核心表現(xiàn)1.波動性認知功能障礙2.視幻覺3.帕金森綜合征37編輯課件DLB核心表現(xiàn)認知功能早期發(fā)生率58%，晚期可達80~90%早期出現(xiàn)，逐漸進展早期注意力、執(zhí)行能力、詞語流暢性、視空間功能障礙明顯，記憶力障礙不明顯波動性38編輯課件DLB核心表現(xiàn)視幻覺發(fā)生率70%以上本病最突出的精神病癥早期出現(xiàn)，持續(xù)存在于整個病程具體生動并可重復出現(xiàn)39編輯課件DLB核心表現(xiàn)帕金森綜合征發(fā)生率70%以上體征有較為對稱、有軸性傾向，肌強直、運動減少，姿勢不穩(wěn)、易跌倒，面部無表情震顫少見左旋多巴治療效果不佳40編輯課件DLB提示性表現(xiàn)1.快速動眼睡眠異常行為（RBD）2.對神經(jīng)安定藥異常敏感3.多巴胺能轉(zhuǎn)運體功能成像：多巴胺轉(zhuǎn)運體功能下降41編輯課件DLB支持性表現(xiàn)1.反復跌倒和暈厥2.一過性無法解釋的意識喪失3.嚴重的自主神經(jīng)功能障礙4.其他形式的幻覺5.系統(tǒng)性妄想6.抑郁7.神經(jīng)影像學顯示顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相對保留8.功能神經(jīng)影像顯示枕葉視皮質(zhì)功能減低9.MIBG心臟掃描心肌攝入減低42編輯課件不支持DLB的表現(xiàn)1.提示有腦卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征或神經(jīng)影像學證據(jù)2.臨床癥狀可由明確的內(nèi)科或其他神經(jīng)科疾病解釋43編輯課件DLB的診斷標準★確診的DLB：臨床很可能的或可能的DLB和典型的DLB組織病理學證據(jù)?！锖芸赡艿腄LB：2項以上核心表現(xiàn)或1項核心表現(xiàn)加上1項以上提示性表現(xiàn)?！锟赡艿腄LB：1項核心表現(xiàn)加上1項以上支持性表現(xiàn)。

44編輯課件DLB的藥物治療★主要針對性治療運動障礙、精神病癥和認知功能障礙，同時緩解三主征很困難，要抓住主要矛盾★抗PD藥物治療帕金森病癥可能產(chǎn)生幻覺神經(jīng)安定藥治療幻覺、妄想時可能會加重帕金森病癥，并增加死亡風險膽堿酯酶抑制劑治療癡呆，改善視幻覺，但少數(shù)會加重錐體外系病癥45編輯課件4.皮質(zhì)基底節(jié)變性

CorticobasaldegenerationCBD流行病學因為本病缺乏生物學標記物、且診斷困難沒有確切發(fā)病率和患病率的資料。它在腦庫〔DLB、Pick病、FTDP-17〕，占非阿爾茨海默癡呆和非血管性癡呆病例總和的10%；如果包括CBD和PSP，那么占20%。發(fā)病年齡通常在成年晚期，平均63±7.7，病理確定的最年輕病例34歲。大多數(shù)為散發(fā)，也有家族傾向的報告。病程一般4~8年，平均5.5年。

46編輯課件病理：大體：皮質(zhì)和基底節(jié)，額葉后部和頂葉，不對稱性萎縮鏡下：神經(jīng)元氣球樣變性〔腫脹淺染〕，星狀和線狀樣結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)原纖維纏結(jié)G.DavidPer