膿毒血癥 護理查房報告 20150828-單杰2003版

膿毒血癥

2021/5/91目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念2021/5/92膿毒癥概念是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合癥。根據(jù)病情輕重可分為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克。概念2021/5/93膿毒癥+機體器官血流灌注不足或功能障礙感染+SIRS經(jīng)液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的休克狀態(tài)Soeasy!嚴重膿毒血癥膿毒血癥膿毒癥休克概念2021/5/941991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標準化的定義：感染菌血癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥重度膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征概念膿毒癥2021/5/95全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：是指機體對不同原因的嚴重損傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)并至少有以下臨床表現(xiàn)中的2項：1）體溫>38℃或<36℃2）心率>90次/分3）呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg4）血白細胞計數(shù)>12*109/L或<4*109/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細胞>10%）膿毒血癥相關(guān)概念2021/5/96毒血癥是指細菌產(chǎn)生的毒素吸收入血引起的全身反應(yīng)菌血癥(bacteremia)細菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥表現(xiàn)敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒學癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病、寒戰(zhàn)高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）指嚴重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。膿毒血癥相關(guān)概念2021/5/97程度分級2021/5/98真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系2021/5/99目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念2021/5/910膿毒癥流行病學美國每年發(fā)生嚴重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！2021/5/911原發(fā)感染部位的變化1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%

腹腔內(nèi)感染20%導管和原發(fā)性菌血癥15%泌尿系感染10%膿毒癥流行病學2021/5/912病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多革蘭陽性菌真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大膿毒癥流行病學2021/5/913

細菌內(nèi)毒素

炎癥介質(zhì)

免疫功能紊亂

腸道細菌/內(nèi)毒素移位

凝血功能紊亂基因多態(tài)性發(fā)病機制膿毒癥流行病學2021/5/914目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念2021/5/9151.一般臨床特征2.炎癥反應(yīng)指標3.血流動力學4.器官功能障礙5.組織灌注指標膿毒癥診斷標準

2021/5/916已明確或疑似的感染,同時含有下列某些征象1.一般臨床特征：發(fā)熱（體溫>38.3℃）；低體溫（體溫<36.0℃）；心率>90次/分；氣促；精神狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/Kg）；高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)且無糖尿病史。膿毒癥診斷標準2021/5/9172.炎癥反應(yīng)指標白細胞增多（WBC>12000/ul）；白細胞減少（WBC<4000/ul）；WBC正常但幼稚白細胞總數(shù)超過10%血漿C反應(yīng)蛋白>正常2個標準差；血漿降鈣素原>正常2個標準差膿毒癥診斷標準3.血流動力學低血壓[（收縮壓<90mmHg）,平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降超過40mmHg,或低于年齡段正常值兩個標準差]。2021/5/9184.器官功能障礙低氧血癥（Pac2/Fio2<300）急性少尿（充分液體復蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）腹脹(腸鳴音消失)血小板減少（PLT<10W）高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）膿毒癥診斷標準2021/5/9195.組織灌注指標高乳酸血癥；毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。膿毒癥診斷標準2021/5/920嚴重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍<0.5ml/kg/h至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國際標準化比值>1.5)。膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。膿毒癥診斷標準2021/5/921目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念2021/5/9222001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（survivingsepsiscampain，SSC）2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫(yī)學證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修訂.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學的方法制定了'中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)'，本指南形成推薦意見57條，與SSC2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫(yī)藥部分。指南背景中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/923液體復蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵抗感染治療的重點在于臨床可操作性強調(diào)器官功能支持中醫(yī)藥指南的主要特點中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/924初始復蘇液體與液體反應(yīng)性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機械通氣鎮(zhèn)靜與肌松免疫調(diào)理深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持治療血糖管理持續(xù)性腎臟替代治療應(yīng)激性潰瘍糖皮質(zhì)激素中醫(yī)中藥治療2014指南的內(nèi)容中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/925SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正?；颊咝柚貜蜏y量乳酸水平2021/5/9261.初始液體復蘇盡早進行

最初6h內(nèi)復蘇目標：①中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)②平均動脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%2.同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復蘇預后的指標。初始復蘇

早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)

中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/927早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/928中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/929迅速恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能

改善微循環(huán)及臟器灌注

減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征

預防或減少MODS液體復蘇目的：中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/930中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/931容量不足的判斷1.四肢冷冰（血管收縮）2.毛細血管再充盈時間延長3.心動過速4.呼吸頻率（低灌注時加快）5.代謝性酸中毒6.低血壓7.尿量減少8.意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴重中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/932液體復蘇所用液體的種類晶體(首選)膠體血及血制品生理鹽水林格液高滲鹽液天然膠體人工膠體白蛋白（考慮）羥乙基淀粉（不建議）明膠右旋糖酥全血紅細胞血漿中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/933中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/934藥物1h內(nèi)開始使用，療程一般為7～10d碳酸氫鈉去甲腎上腺素縮血管藥物多巴酚丁胺、左西孟旦正性肌力藥不建議β受體阻滯劑所致嚴重ARDS可早期短療程(≤48h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)鎮(zhèn)靜與肌松藥不建議免疫球蛋白糖皮質(zhì)激素抗生素pH值≥7.15時，不建議短效中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/935縮血管藥物中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65mmHg(1C)去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓(UG)2021/5/936在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當?shù)臉吮具M行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C),療程一般為7～10d(2C)推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B)對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG)對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C)感染中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/937中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/938中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/939中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/940中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/941PCT的臨床價值——提示預后膿毒癥：PCT濃度升高提示預后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復正常。中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/942PCT對于細菌感染：目前PCT是最好的生物學指標細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴重程度快速反映抗生素的治療效果早期診斷改善細菌感染的診斷準確性疾病嚴重程度及預后評估治療決策的支持中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)總結(jié)2021/5/943

迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外圍靜脈通路在緊急容量復蘇時中心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復蘇的前提下進行隨時觀察病情變化，及時評價液體復蘇效果護士需要做什么？中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/944早期容量復蘇液體選擇及補液方法應(yīng)遵醫(yī)囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據(jù)血壓及血流動力學監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應(yīng)較快補液。準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續(xù)治療的依據(jù)。每小時記錄出入量。2021/5/945嚴密觀察病情及早預防和發(fā)現(xiàn)休克重癥監(jiān)護，專人護理，予休克體位、吸氧。早期認識交感神經(jīng)活動興奮的癥狀與體征，嚴密觀察病情變化、制訂相應(yīng)治療方案是搶救成敗的關(guān)鍵①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰(zhàn)或體溫達３８℃～４０℃或＜36℃

；②意識的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發(fā)紺、花斑；④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（補液后<0.5ml/kg.h)。實驗室檢查：血小板減少和白細胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等2021/5/946及時完善檢查及標本采集各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時內(nèi)細菌會被滅活）血培養(yǎng)：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養(yǎng)標本，有靜脈導管者需一套經(jīng)皮、一套通過導管留取。抽血量>10ml。盡早送檢各項實驗室檢查，尿液、創(chuàng)面、痰液等細菌培養(yǎng)應(yīng)在抗菌藥物治療前獲取。及時安排影像學檢查。2021/5/947機械通氣深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持ARDS患者采用低潮氣量(6ml/kg)(1B)對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)對中重度ARDS患者使用俯臥位通氣(2B)肝素(2B)盡早開始營養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)(2C)對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/948血糖控制中醫(yī)藥CRRT控制血糖≤10mmol/L(1A)不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B)清熱解毒：清開靈、醒腦靜注射液通腑瀉下：大承氣湯活血化瘀：復方丹參注射液、血必凈注射液扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2021/5/949目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念2021/5/950護理查房病史介紹：313床朱立英女72歲主訴：發(fā)熱2天，意識模糊半天既往史：既往有“腦出血高血壓病心功能不全”病史，2015-04-30住我院神經(jīng)科（8區(qū)），ICU就診，出院時仍有煩躁不安、胡言亂語癥狀；有“低鉀血癥”病史，“精神分裂癥”病史。住院經(jīng)過：2015-07-3110:09入院一病區(qū)

2015-07-3120:30轉(zhuǎn)入ICU入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保護重要臟器、維持水電解質(zhì)平衡等治療。2021/5/951膿毒血癥、重癥肺炎、雙側(cè)胸腔積液、心功能不全入院診斷：2021/5/952治療經(jīng)過2015-07-31至2015-08-07患者體溫升高，08-08后體溫恢復正常2015-08-02予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸2015-08-03置入右鎖骨下靜脈一根。由于患者凝血功能異常輸注血漿（共輸7次）。2015-08-06床邊B超下定位以深靜脈穿刺置入導管，連接引流袋。引流出黃色胸水，胸水常規(guī)檢查：細胞計數(shù)0.05*10^9/L李凡他試驗陰性癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脫氨酶1U/LLDH68U/L氯96.7mmol/l，考慮心功能不全漏出液可能性較大。08-13予以拔除。2021/5/953輔助檢查2015-07-31胸部CT示：1、雙側(cè)胸腔積液、右肺部分不張2、縱隔小結(jié)節(jié)3、心影增大、心包增厚或少量心包積液4、脂肪肝、肝臟密度欠均勻5、腹腔局部網(wǎng)膜密度增高、腹腔少量積液6、部分腸管腸壁稍增厚。2015-08-02急查頭顱CT:1、右枕葉低密度灶，建議作MRI檢查2、左顳枕葉軟化灶可能3、老年腦改變2021/5/954血氣分析項目

日期PHPCO2PO2K+Na+Cl-Ca+7/317.27162.5125.65.07135.596.60.9698/17.2862140.14.87135.5961.1128/27.2556.671.15.44138.298.81.0948/37.36554.496.64.43137.697.21.098/47.31260.7101.74.68136961.118/57.34258.7120.24.36136.394.91.1038/67.32162.982.64.67137.5961.1738/77.38957.5117.93.8913895.11.0738/87.3958.5104.63.24139.195.12.128/97.37486.1134.72.6913681.41.0148/107.4779.977.12.5131.472.30.9268/117.49175.970.12.72127.669.60.9338/127.5196795.23.15126.371.30.9688/147.46872.478.23.28130.975.81.0668/157.41578.650.34.4612977.41.0852021/5/955生化檢查日期

項目7/318/18/28/38/48/58/68/88/118/13WBC（*10^9/L）

6.17.26.87.6

8.98.56.7PLT（*10^9/L）

91555472

849083血氨(umol/l)92.867.2

35.238.4

直接膽紅素(umol/l)131129.3

24.4

14.824.816.8總蛋白(g/l)62.2

57.4

51.450.653.3谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)787129515761353914

21310674谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)12871957

1040452

5634

乳酸脫氫酶(U/L)

4173

491

275

PCT(ng/ml)

0.15

0.12

凝血酶原活動度（%）

45.430.646.347.2

93.3

纖維蛋白原(mg/dl)

1.831.250.990.96

1.46

2021/5/956護理診斷：2015-07-3120:30P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭（08-15）P2體溫過高與感染有關(guān)（08-08）P3清理呼吸道低效與痰液粘稠無力咳出有關(guān)（08-12）P4意識障礙與重癥感染、血氨升高有關(guān)（08-15）2015-08-0109:00P5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足有關(guān)（08-15）2015-08-0209:00P6低效型呼吸形態(tài)（08-08）2015-08-0615:00P7有引流效能降低的危險與放置胸管有關(guān)（08-13）P8有皮膚完整性受損的危險（08-15）P9活動無耐力與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關(guān)（08-15）2021/5/9572015-07-3120:30P1潛在并發(fā)癥：MODS、心力衰竭目標：患者在住院期間未發(fā)生MODS、心力衰竭，各臟器功能維持在正常狀態(tài)。I1⑴嚴密觀察病人的生命體征，尿量并做好記錄⑵建立靜脈通路，根據(jù)病人的電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑予以補充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。保證各臟器灌注良好。⑶注意保暖⑷若突然發(fā)生心力衰竭，應(yīng)立即采取以下措施①立即協(xié)助患者端坐臥位，兩腿下垂。②給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧③嚴密觀察病情，隨時匯報④根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療⑤嚴格掌握輸液滴數(shù)，控制液體出入量。⑥準確記錄24小時出入量護理措施2021/5/958護理措施P2體溫過高與感染有關(guān)。目標：控制患者體溫至正常范圍。I2⑴監(jiān)測并記錄體溫變化q4h。⑵降溫護理：高熱時采用冰袋置大動脈處降溫等措施。⑶遵醫(yī)囑給予抗生素治療。⑷觀察病情變化，遵醫(yī)囑及時留取痰液、尿液、血培養(yǎng)等標本，遵醫(yī)囑用藥。⑸加強口腔及皮膚護理。⑹保持病房環(huán)境適宜，室溫為18-22℃，濕度50％－60％。2021/5/959護理措施P3清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)目標：患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。I3⑴密切觀察，嚴密觀察患者的意識、面色、生命體征的變化，間斷動脈血氣分析監(jiān)測。⑵觀察痰液的色、質(zhì)、量及痰液的實驗室檢查結(jié)果，并及時做好記錄。⑶q2h翻身拍背，促進排痰，吸盡口腔分泌物。⑷遵醫(yī)囑使用化痰藥物和抗生素，并觀察藥物療效。⑸保持病室合適的室溫（18-22℃）和濕度（50%-60%）⑹床邊備簡易呼吸氣囊。⑺如果病人病情惡化，準備好氣管插管，氣管切開等搶救物品2021/5/960護理措施P4意識障礙與重癥感染有關(guān)目標：患者住院期間意識障礙減輕。I4⑴密切觀察病人的意識情況，瞳孔大小，生命體征的改變，并做好記錄。

⑵做好生活護理。隨時更換臟床單和衣褲；翻身時注意保持肢體舒適和功能位置。

⑶加用床爛、約束帶保護病人，防止墜床。2021/5/9612015-08-0109：00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。2021/5/962護理措施2015-08-0109:00P5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足有關(guān)目標：病人能自主進食，營養(yǎng)攝入能滿足機體的需要。I5

⑴遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。⑵指導家屬鼻飼液中增加蛋白、維生素的攝入。⑶注意觀察皮膚黏膜的色澤、彈性。⑷定期抽血查血生化。2021/5/9632015-08-0109:00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。2015-08-0209:00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。2021/5/964護理措施2015-08-0209:00P6低效型呼吸形態(tài)目標：患者呼吸困難明顯改善，肺部濕啰音消失。I6⑴觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、spo2的值。⑵評估皮膚顏色，觀察有無紫紺。⑶監(jiān)測動脈血氣分析值。⑷遵醫(yī)囑無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。⑸給病人有利于呼吸的體位，半臥位。⑹遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物的療效。2021/5/9652015-08-0309:00評價：O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。2021/5/9662015-08-0609:00評價O1患者未發(fā)生MODS、心力衰竭。O