血脂異常防治指導(dǎo)

血脂異常防治指南世界各國(guó)或不同的地區(qū)都有各自的血脂異常防治指南，美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第三次報(bào)告指南(ATPIII)于正式發(fā)表。本文重點(diǎn)介紹ATPIII。一、治療的首要目的至今涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)調(diào)查和高膽固醇血癥有關(guān)基因等方面的研究均支持低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）升高是冠心病的重要因素。特別是近年發(fā)表的臨床實(shí)驗(yàn)成果也一致表明，減少LDL-C能明顯減少冠心病的危險(xiǎn)性。因此，在ATPIII中，明確指出降脂治療的首要目的是減少LDL-C水平。（一）冠心病危險(xiǎn)性分析１．血脂水平分類20歲以上的成年人，每５年均應(yīng)進(jìn)行一次空腹脂蛋白譜涉及總膽固醇（TC）、LDL-C、高密度脂蛋白(HDL)-C和甘油三酯(TG)測(cè)定。有關(guān)TC、LDL-C和HDL-C分類見(jiàn)表１。表１.LDL、TC和HDL-C分類此主題有關(guān)圖片以下：表2影響減少LDL-C目的值的重要危險(xiǎn)因素＊吸煙高血壓（BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥品治療）低HDL-C(40mg/dL)#早發(fā)冠心病家族史（在男性一級(jí)親屬中<55歲發(fā)生冠心??；女性一級(jí)親屬中<65歲發(fā)生冠心病）年紀(jì)（男性≧45歲；女性≧55歲）＊糖尿病已視為冠心病等危癥#HDl-C≧60mg/dL可作為冠心病的負(fù)性危險(xiǎn)因素，如果存在，應(yīng)將危險(xiǎn)因素中減去１項(xiàng)危險(xiǎn)因素。吸煙高血壓（BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥品治療）低HDL-C(40mg/dL)#早發(fā)冠心病家族史（在男性一級(jí)親屬中<55歲發(fā)生冠心??；女性一級(jí)親屬中<65歲發(fā)生冠心?。┠昙o(jì)（男性≧45歲；女性≧55歲）＊糖尿病已視為冠心病等危癥#HDl-C≧60mg/dL可作為冠心病的負(fù)性危險(xiǎn)因素，如果存在，應(yīng)將危險(xiǎn)因素中減去１項(xiàng)危險(xiǎn)因素。2．明確有無(wú)冠心病的重要危險(xiǎn)因素即使明確將減少LDL-C作為降脂治療的首要目的，但在決定將LDL-C降至何種程度時(shí)，需要考慮患者與否同時(shí)合并存其它冠心病的重要危險(xiǎn)因素（即除LDL-C以外的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表２）。分析這些冠心病的重要危險(xiǎn)因素將有助判斷患冠心病的危險(xiǎn)程度，由此而決定減少LDL-C的目的值（表３）。表３減少LDL-C程度分３類此主題有關(guān)圖片以下：3．明確提出冠心病等危癥（CHDriskequivalents）在ATPIII中，除再次明確規(guī)定將冠心病患者的血漿LDL-C控制在2.6mmol/L外，還提出應(yīng)將含有冠心病等危癥個(gè)體的血漿LDL-C也應(yīng)降至2.6mmol/L。有三種狀況屬冠心病等危癥：（１）有其它臨床體現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化:這涉及周邊動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈病等。（２）糖尿病。（３）存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素且預(yù)計(jì)冠心病危險(xiǎn)性＞20%。將糖尿病作為冠心病等危癥是由于：（１）在內(nèi)發(fā)生新冠脈事件的危險(xiǎn)性高；（２）常與多項(xiàng)危險(xiǎn)因素相隨著；（３）這類病人發(fā)生心肌梗死后近期和遠(yuǎn)期的死亡率非常高。因此，對(duì)于這類病人需要更主動(dòng)地降脂治療。（二）降LDL-C治療1．一級(jí)防止從大眾的角度出發(fā)，一級(jí)防止方法中的重點(diǎn)是放在改善生活方式。下列３點(diǎn)尤為重要：（１）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；（２）增加體力活動(dòng)；（３）控制體重。一級(jí)防止的目的是減少長(zhǎng)久（＞）和短期（≦）的冠心病危險(xiǎn)性。減少LDL-C的目的值是依個(gè)體冠心病的危險(xiǎn)性而定，危險(xiǎn)性愈高，LDL-C減少的目的值則愈低。生活方式改善即使是一級(jí)防止的基礎(chǔ)，但對(duì)于某些高危者因其LDL-C濃度高或因存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，需要考慮進(jìn)行藥品降脂治療。近期的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，降LDL-C藥品能減少短期的重要冠脈事件和冠心病死亡。2．二級(jí)防止對(duì)于有冠心病或冠心病等危癥者應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。許多以臨床體現(xiàn)和冠脈造影為終點(diǎn)的臨床實(shí)驗(yàn)成果都支持該目的值。對(duì)于因急性冠脈綜合征或需進(jìn)行冠脈介入治療而入院的患者，應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)測(cè)定血脂。并以該測(cè)定值指導(dǎo)與否開(kāi)始藥品降脂治療。治療12周后需要根據(jù)血脂狀況調(diào)節(jié)藥品降脂治療方案。3．降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值根據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥品或采用治療性生活方式變化（therapeuticlifestylechanges,TLC）降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值（表4）。表4.TLC和藥品降LDL-C(mg/dL)起始值和達(dá)標(biāo)值此主題有關(guān)圖片以下：表5影響脂蛋白代謝的藥品此主題有關(guān)圖片以下：5．急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療因急性冠脈綜合征或行冠脈介入手術(shù)收住院治療的患者，應(yīng)在住院后立刻或２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值。只要患者的LDL-C≧130mg／dL，住院期間就應(yīng)予以降脂藥品，若LDL-C為100-129mg/dL，與否進(jìn)行藥品降脂治療則由臨床鑒定。有學(xué)者認(rèn)為，只要患者是因冠心病而住院，LDL-C＞100mg/dL則應(yīng)進(jìn)行藥品降脂治療。在住院期間開(kāi)始藥品治療有２條明顯的益處：（１）能調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的主動(dòng)性；（２）能縮小臨床上的"治療空隙"，即使更多的病人得到必要的降脂治療。二、特殊脂質(zhì)異常的解決（一）極高LDL-C（≧190mg/dL）這種狀況常見(jiàn)于明顯基因異常者如單基因型家族型高膽固醇血癥、家族性載脂蛋白B缺點(diǎn)癥和多基因型高膽固醇血癥等。對(duì)于這種狀況常需要聯(lián)合藥品治療如他汀類加膽酸隔置劑，以達(dá)成治療的目的值。（二）高甘油三酯對(duì)于甘油三酯升高治療的方略取決TG升高因素和嚴(yán)重程度。１．總體狀況：臨界或高甘油三酯血癥者，首要目的是減少LDL-C達(dá)成目的值。２．TＧ150-199mg/dL者，重點(diǎn)放在減輕體重，增加體力活動(dòng)。３．TG200-499mg/dL者，非HDL-C(LDL-C＋VLDL-C)成為治療的次級(jí)目的，為了達(dá)成非HDL-C的目的值，需要應(yīng)用藥品?？刹捎迷黾咏礚DL-C的藥品劑量，或加用煙酸或貝特類。４．TG≧500mg／dL，首要任務(wù)是通過(guò)減少TG來(lái)防止急性胰腺炎。選擇貝特類或煙酸類。（三）低HDL-C在ATPIII中將HDL-C＜40mg／dL定為低HDL-C。在臨床上對(duì)于低HDL-C應(yīng)予重視，并進(jìn)行適宜的解決：１．總體狀況：對(duì)存在低HDL-C者，首要目的是減少LDL-C并達(dá)目的值。２．另首先是在LDL-C達(dá)標(biāo)后，強(qiáng)調(diào)減輕體重，增加體力活動(dòng)。３．若低HDL-C與TG升高（200-499mg／dL）同時(shí)存在，次要目的是將非HDL-C達(dá)目的值。４．單純低HDL-C（即TG＜200mg／dL）時(shí)，可考慮采用升HDL-C的藥品如貝特類或煙酯等，但重要是針對(duì)合并冠心病或冠心病等危癥者。（四）糖尿病的血脂異常2型糖尿病患者常合并有致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常。即使在糖尿病時(shí)，常見(jiàn)的血脂異常為TG升高、低HDL－C或兩者并存，但臨床實(shí)驗(yàn)成果支持，減少LDL－C仍應(yīng)視為首要治療目的。這是由于在ATPIII中糖尿病為冠心病等危癥。三、中國(guó)的血脂異常防治建議我國(guó)的心血管病專家在參考了美國(guó)的ATPII方案及其它亞洲國(guó)家和地區(qū)的方案,結(jié)合中國(guó)的實(shí)際狀況,1997年制訂了適合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生人員對(duì)血脂異常防治需要的統(tǒng)一指南(表6)。另外,在我國(guó)的血脂異常防治建議中,制訂了將血漿甘油三酯降至1.70mmol/L(150mg/dL)的防治目的水平。表6.中國(guó)藥品降脂治療的血脂原則此主題有關(guān)圖片以下：附:血脂異常的非藥理學(xué)物治療方法血脂異常的治療涉及兩大類辦法:藥品性降脂治療和非藥品性降脂治療。血脂異常的藥品治療在臨床上較為慣用,其降脂效果必定,病人常易于接受,但也有其局限性。非藥品性降脂治療涉及飲食控制、血漿凈化、外科手術(shù)和基因治療等。其中飲食治療由于是高脂血癥治療的基礎(chǔ),因此已被普遍采用。血漿凈化和外科手術(shù)治療則是藥品性降脂治療的補(bǔ)充,現(xiàn)在已極少采用?；蛑委熓浅錆M但愿的治療方法，但也僅適應(yīng)于極少數(shù)嚴(yán)重的高脂血癥。一、飲食療法飲食療法是多個(gè)高血脂癥治療的基礎(chǔ),特別是對(duì)原發(fā)性高脂血癥患者，更應(yīng)首選飲食治療。既使是在進(jìn)行藥品性降脂治療時(shí)，飲食療法仍然應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。飲食治療除能使血清膽固醇減少2％－8％，以及使降脂藥品更易發(fā)揮良好作用外，尚含有改善糖耐量、恢復(fù)胰島功效和減輕肥胖者體重等多方面功效。合理的膳食應(yīng)從維持身體健康和保持體重恒定為原則。（一）飲食治療的原則與目的根據(jù)ATPIII建議，飲食治療的仍是將血清LDL-C視為重要目的。根據(jù)這個(gè)原則，需要進(jìn)行飲食療法的血清LDL-C水平以及要達(dá)成的減少LDL-C的目的，還按與否患有冠心病及其有關(guān)的危險(xiǎn)因素加以分類(表1)。表1.飲食療法選擇LDL-C的原則與治療目的此主題有關(guān)圖片以下：（二）飲食療法的方案美國(guó)膽固醇教育規(guī)劃成人治療組第三次指南(ATPIII)提出的高膽固醇血癥的飲食治療方案（表2），可供我國(guó)臨床治療高膽固醇血癥時(shí)借鑒。ATPIII中的治療性生活方式變化（TLC）治療含有下列特點(diǎn)：(1)少飽和脂肪酸攝入(＜總熱量的７％）和膽固醇攝入(＜200mg/d）;(2)倡導(dǎo)從飲食中補(bǔ)充stanols／固醇（2g／d）和增加粘性（可溶性）纖維（10-25g／d）；(3)減輕體重；(4)增加體力活動(dòng)。表13.TLC飲食的營(yíng)養(yǎng)成分此主題有關(guān)圖片以下：二、血漿凈化療法高脂血癥血漿凈化療法亦稱血漿分離法,意指移去含有高濃度脂蛋白的血漿,也稱之血漿去除法或血漿置換。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)了LDL去除法,其優(yōu)點(diǎn)是特異性高,副作用極少,不需補(bǔ)充血漿,因此耗資也少;但需每間隔7～14日進(jìn)行一次,且需終身治療。LDL去除法已成為對(duì)于難治性高膽固醇血癥者的最有效的治療手段之一,可使血漿膽固醇水平減少到用藥品無(wú)法達(dá)成的水平。LDL去除法治療的適應(yīng)證:(1)冠心病患者經(jīng)最大程度飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl);(2)無(wú)冠心病的30歲以上的男性和40歲以上的女性,經(jīng)飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者,并在一級(jí)親屬中有早發(fā)性冠心病者,以及有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上其它冠心病危險(xiǎn)因素,涉及血漿脂蛋白(a)>40mg/dl者。(3)純合子家族性高膽固醇血癥患者,即使無(wú)冠心病,若同時(shí)有血漿纖維蛋白水平升高者。(4)另外,對(duì)于純合子型家族性高膽固醇血癥患者,凡對(duì)降脂藥品治療反映差而血漿膽固醇水平又非常高者,均可考慮為采用該法的適應(yīng)證。血漿凈化治療即使能有效地減少膽固醇，但由于所需費(fèi)用太高，且需長(zhǎng)久進(jìn)行，經(jīng)濟(jì)上難以承受。因此，對(duì)于輕、中度高脂血癥患者，不推薦采用此辦法。高脂血癥血漿凈化療法亦稱血漿分離法,意指移去含有高濃度脂蛋白的血漿,也稱之血漿去除法或血漿置換。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)了LDL去除法,其優(yōu)點(diǎn)是特異性高,副作用極少,不需補(bǔ)充血漿,因此耗資也少;但需每間隔7～14日進(jìn)行一次,且需終身治療。LDL去除法已成為對(duì)于難治性高膽固醇血癥者的最有效的治療手段之一,可使血漿膽固醇水平減少到用藥品無(wú)法達(dá)成的水平。LDL去除法治療的適應(yīng)證:(1)冠心病患者經(jīng)最大程度飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>4.92mmol/L(190mg/dl);(2)無(wú)冠心病的30歲以上的男性和40歲以上的女性,經(jīng)飲食和藥品治療后,血漿LDL-C>6.48mmol/L(250mg/dl)者,并在一級(jí)親屬中有早發(fā)性冠心病者,以及有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上其它冠心病危險(xiǎn)因素,涉及血漿脂蛋白(a)>40mg/dl者。(3)純合子家族性高膽固醇血癥患者,即使無(wú)冠心病,若同時(shí)有血漿纖維蛋白水平升高者。(4)另外,對(duì)于純合子型家族性高膽固醇血癥患者,凡對(duì)降脂藥品治療反映差而血漿膽固醇水平又非常高者,均可考慮為采用該法的適應(yīng)證。血漿凈化治療即使能有效地減少膽固醇，但由于所需費(fèi)用太高，且需長(zhǎng)久進(jìn)行，經(jīng)濟(jì)上難以承受。因此，對(duì)于輕、中度高脂血癥患者，不推薦采用此辦法。三、高脂血癥外科治療曾報(bào)道能有效地治療高脂血癥的外科手術(shù)涉及部分回腸末端切除術(shù)、門腔靜脈分流吻合術(shù)和肝臟移植術(shù)。（一）部分回腸末端切除術(shù)1963年由美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先報(bào)道采用該手術(shù)辦法治療高膽固醇血癥。該手術(shù)操作簡(jiǎn)樸,將大概2米長(zhǎng)的回腸末端切除。其降血漿膽固醇的原理也十分清晰,能起到口服消膽胺的類似效果，明顯減少膽固醇從腸道吸取。已證明部分回腸末端切除術(shù)治療高脂血癥含有良好的效果,但是,對(duì)于純合子家族性高膽固醇血癥(FH)其療效欠隹。對(duì)于IIa型高脂蛋白血癥者(均為雜合子FH),術(shù)后可使血漿膽固醇濃度下降50%,伴有皮下和肌腱黃色瘤消退,冠狀動(dòng)脈造影也證明冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊消退。為了更進(jìn)一步證明該手術(shù)的效果和益處,美國(guó)在較大范疇內(nèi)進(jìn)行了研究。該研究項(xiàng)目名稱為外科手術(shù)控制高脂血癥計(jì)劃(POSCH)。這是一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性二級(jí)干預(yù)實(shí)驗(yàn),由美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所組織實(shí)施。共收集病人838例,其中手術(shù)組421例,對(duì)照組417例,術(shù)后病人追蹤最少7年。術(shù)后5年的追蹤成果:血漿總膽固醇(TC)濃度下降24±1.2%,LDL-膽固醇(LDL-C)濃度下降38±1.5%。HDL-C濃度無(wú)變化,由此可見(jiàn),部分回腸末端切除術(shù)的降脂效果明顯，且伴有冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯減少。由于現(xiàn)在在臨床上應(yīng)用的降脂藥品有良好的療效，且不良反映發(fā)生極低。因此，已不再選擇該手術(shù)用來(lái)治療高膽固醇血癥。（二）肝臟移植術(shù)已有報(bào)道采用肝臟移植治療嚴(yán)重家族性高膽固醇血癥（FH），其的科學(xué)根據(jù)是:(1)FH患者體內(nèi)缺少LDL受體,LDL分謝代謝受阻,而合成代謝增加;(2)某些藥品雖能通過(guò)增加肝臟LDL受體活性使血漿膽固醇濃度減少,但純合子FH患者體內(nèi)LDL受體完全缺如,藥品治療普通是無(wú)效的;也就是說(shuō),體內(nèi)存在一定數(shù)量的LDL受體是藥品治療的先決條件;(3)肝臟中LDL受體的數(shù)量為機(jī)體全部LDL受體的5