何立群教授運用復方參芪地黃湯治療慢性腎衰竭經(jīng)驗

何立群教授運用復方參芪地黃湯治療慢性腎衰竭經(jīng)驗

何立群教授是中國中醫(yī)腎病分會副主任、上海市中醫(yī)腎臟專業(yè)委員會主任、上海市中醫(yī)藥研究所所長、中醫(yī)腎病研究所所長、，上海中醫(yī)藥大學附屬學院腎內(nèi)科主任、主任、博士。致力于慢性腎臟病的臨床研究30余載,精研中醫(yī)各家之學說,勤于臨床,醫(yī)術精湛,學驗俱豐,臨證思辨頗多傳承和創(chuàng)新,在長期臨床實踐過程中形成了許多特色。余有幸跟師學習,侍診左右,獲益良多,今不揣淺陋,淺述一二,供同道參考。1導師治療慢性腎衰竭的特點大方的學術思想源于《內(nèi)經(jīng)》,屬七方之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏涊d:“治有緩急,方有大小”,“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也?！笨梢园捶街兴幬飻?shù)量分小方、中方、大方。目前認為大方一般藥物組成在15味以上,以20味左右最具有代表性。由于疾病輕重緩急的不同,方藥的大小也應不同;小方不能治時,可以應用大方治療。也有認為藥量大的方劑為大方,本文所論大方指藥味多的方劑。大方治病,古已有之?！秲?nèi)經(jīng)》云“所治為主,適大小為治”。張從正說:“有君一臣二佐九之大方,病有兼證而邪不一,不可以一二味治者宜之?！钡偶d大方多為丸劑、散劑。唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》中論述:“病輕用藥須少,痾重用藥即多”。近代也有不少名家對大方也有不同程度的研究和應用。近代名醫(yī)施今墨治療疑難雜病多在20味以上,其自制的成藥多在30味以上,臨床療效顯著。當代國醫(yī)大師張琪教授治療慢性腎衰竭時就以參芪地黃湯為基礎組成31味大方,臨床應用多有良效。慢性腎衰竭在中醫(yī)古籍中無明確的記載和論述,根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸,可歸屬于“水腫”、“癃閉”“虛勞”、“溺毒”等范疇。導師認為慢性腎衰竭病因病機錯綜復雜,存在“虛、實、瘀、毒”的特點,其中本虛是基本的病機,并且又以脾腎虛為本,日久波及它臟,隨著病情發(fā)展又可以出現(xiàn)臟腑的陰陽兩虛。正虛的同時多夾雜邪實,由虛致實,可見有濕熱、濕(痰)濁、瘀血,濁毒等,虛實夾雜,邪毒互結(jié),正虛不能勝邪,邪實進一步加重正虛。在疾病發(fā)展過程中又易受外感、飲食、勞倦等因素影響,至多種病理因素同時共存,多個臟腑功能受損,形成纏綿難愈的疑難甚至危重病癥。如果僅從一證或一方面治療,方藥往往勢單力薄,病重藥輕,顧此失彼。在疑難危重病中,矛盾雖有主次,但矛盾是多方面多層次的,并相互影響,主要次要矛盾可以隨著病情的變化而互相轉(zhuǎn)化。故而導師主張應用大方治療慢性腎衰竭,針對各個病因及病理環(huán)節(jié),多證兼顧,數(shù)法并用,互相協(xié)調(diào),從而提高療效,有效控制病情的發(fā)展并促進好轉(zhuǎn)。大方的優(yōu)勢在于含有多種治法,多種藥物配伍,具有多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的治療作用,從而協(xié)調(diào)處理復雜疑難病癥情況下的多重矛盾。導師在治療慢性腎衰竭時,數(shù)法并用,如補脾益腎、活血化瘀、清熱化濕、化痰散結(jié)、利水泄?jié)?、疏理氣機等兼而有之,處方藥味常在30味左右。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的基本原則和特色。導師認為,大方雖然法多藥眾,但不是多種治療方法的簡單相加和多味藥物的簡單堆砌,它仍然遵循中醫(yī)理論的基本原則,它所包含的具體治法和方藥配伍仍然是根據(jù)疾病各個病理變化的有機組合。根據(jù)每個病人的具體情況,大方中的不同治法有主次,大方中的多味藥物間有主輔,并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,精選藥物?，F(xiàn)代醫(yī)學的研究檢查手段擴展延長了中醫(yī)的四診的內(nèi)涵,借鑒吸收現(xiàn)代醫(yī)學的研究結(jié)果有助于提高中醫(yī)的診治水平。導師治療慢性腎衰竭,常以專病專方為基礎,然后再結(jié)合辨證論治,辨病結(jié)合辨證,形成處方。專病專方的治則是主要治則,所含藥物為主藥,再具體結(jié)合病人的證候,分陰陽虛實、血瘀、濕(痰)濁、濕熱、外感等加用藥味。脾腎兩虛是慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎,故補腎健脾在整個慢性腎衰竭治療過程中都是主要治法之一。現(xiàn)代醫(yī)學認為腎纖維化是各種原因慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎和最后共同途徑,中醫(yī)理論研究認為腎纖維化的病理學改變符合中醫(yī)有關徵積的認識,腎纖維化是發(fā)生在腎臟的微型癥積。故在慢性腎衰竭的早中期,導師非常重視活血化瘀,與補腎健脾共同形成主要治法,再結(jié)合患者具體情況,辨證加減。而在后期,濁毒漸盛,虛者更虛,此時又以扶正祛邪兼顧,補腎健脾與化濁解毒為主要治法。傳統(tǒng)中藥方劑配伍主次分明,組合嚴謹,相須相使,相互制約,君藥一般都為一,臣藥二或三,佐藥五或九。而大方的配伍打破了經(jīng)方在君臣佐使方面配伍特點,常用一組功效相近的藥物表現(xiàn)出一種功效形成君臣佐使,組成大方,形成整體功效。導師在辨證施治中,善用藥對形成大方。藥對是中藥配伍組合的最小形式,藥對的組成有相須、相使、相反,是臨床一種有效的治療方法。如補腎陽常用仙靈脾、肉蓯蓉,疏理氣機常用陳皮、佛手,活血化瘀常用桃仁、紅花,蛋白尿多者常用僵蠶、蠶繭殼。2dkd—注重益氣活血祛風治療糖尿病腎病蛋白尿糖尿病腎病(DKD)是糖尿病常見而嚴重的并發(fā)癥。2010年國內(nèi)的流行病學調(diào)查顯示,我國已成為世界上糖尿病人口最多的國家。在美國和歐美國家,DKD是終末期腎病的首位病因。在我國,DKD呈現(xiàn)不斷上升趨勢,在血液透析人群中居第二大病因。然而,現(xiàn)代醫(yī)學對于DKD的療效并不理想。對DKD的病機雖然各醫(yī)家認識不盡相同,但總以本虛標實為主。消渴日久,氣陰兩虛,漸致陰陽臟腑虧虛,瘀血、痰濁、濕熱郁結(jié)。中醫(yī)對DKD的治療強調(diào)以辨證論治為原則,兼顧標本。有研究對治療DKD的常用中藥進行使用頻次分析,發(fā)現(xiàn)用藥頻次居前的主要是益氣活血化瘀之品,另外清熱藥、淡滲利濕藥使用頻率也頗高。目前以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利濕化濁為DKD的基本治療大法。導師認為DKD的病機是一個動態(tài)變化的過程,在早期以陰虛為本,日久耗氣,致氣陰兩虛;到病變后期陰損及陽,陰陽俱虛。氣虛運血無力,陰虛血行澀滯,久病入絡皆可形成血瘀。瘀血既是DKD的病理產(chǎn)物,同時又是新的致病因素,貫穿于本病始終。因此,治療DKD當以益氣養(yǎng)陰、補腎活血為要。導師認為在DKD的各個階段均應佐以溫陽藥。陽虛是本病氣陰兩虛發(fā)展的必然結(jié)果,所以及早應用溫陽藥物治療糖尿病腎病亦符合張景岳“陽中求陰、陰中求陽”之理論,具有“未病先防”之義。DKD常表現(xiàn)為大量蛋白尿和高度浮腫,腎功能進展相對較快。蛋白尿不僅是DKD的主要臨床表現(xiàn),也是DKD進展的獨立危險因素。中醫(yī)理論認為,腎虛失固、精微下泄是DKD蛋白尿的基本病機。導師認為,風邪也是蛋白尿發(fā)生和發(fā)展加重的重要因素。風為百病之長,風善行而數(shù)變,與糖尿病并發(fā)癥多、DKD病情進展快的特點相類似。風邪襲表,既可致太陽氣化不利,又可循經(jīng)入里傷及腎。太陽膀胱及腎的氣化失常,致水濕泛溢、精微不能固藏,產(chǎn)生蛋白尿和浮腫。風對腎之功能的影響,正如《傷寒雜病論》中提到:“風為百病之長……中于項,則下太陽,甚則入腎”。已有研究證實中醫(yī)風邪致病、風邪證候以及風類藥與現(xiàn)代醫(yī)學的免疫反應及炎癥致病等密切相關,風類藥已經(jīng)廣泛用于與免疫及炎癥相關的各種慢性腎炎和風濕、類風濕等疾病,具有良好的療效。越來越多的研究顯示慢性炎癥和免疫損傷機制對糖尿病腎病有重要作用。已有的一些研究顯示,免疫抑制劑如來氟米特、驍悉對DKD有一定的療效。雷公藤多苷是目前熟知的并被廣泛應用的具有免疫抑制劑作用的中藥制劑。系統(tǒng)評價顯示,雷公藤多苷可能是一種相對安全和有效治療糖尿病腎病的藥物,雷公藤多苷能降低DKD患者24h尿蛋白,不影響肌酐水平?；谥嗅t(yī)對風邪在DKD發(fā)病中的認識以及現(xiàn)代研究和實踐,結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗,導師在治療DKD大量蛋白尿時,喜加入祛風清熱、通絡利濕的“四蠶湯”(蟬衣、蠶繭殼、僵蠶、蠶砂