梅毒性心臟病

1梅毒性心臟病

整理課件2梅毒性心臟病(senilesyphiliticheartdisease)：是指梅毒螺旋體進(jìn)入主動(dòng)脈外層，導(dǎo)致主動(dòng)脈炎，產(chǎn)生主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈口狹窄和主動(dòng)脈關(guān)閉不全等病變并引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。新中國(guó)成立前，梅毒在中國(guó)廣闊地區(qū)流行，嚴(yán)重影響人民健康新中國(guó)成立后初期由于有效地控制了性病的蔓延，至20世紀(jì)60年代初，梅毒在中國(guó)大陸除某些少數(shù)民族地區(qū)外已根本消滅梅毒性心臟病也已十分罕見。整理課件3目錄1

概述2

病因3

臨床表現(xiàn)4

并發(fā)癥5

診斷6

檢查7

治療8

預(yù)后預(yù)防整理課件41

概述

梅毒性心臟病是由于患梅毒后沒有徹底的治療而引起的。常在患梅毒后10-20年發(fā)病。該病目前已經(jīng)很少，這是因?yàn)楦腥久范菊邷p少且病人患梅毒后，早期給予大量青霉素治療而得痊愈的結(jié)果。梅毒性心臟病主要侵犯主動(dòng)脈，初期表現(xiàn)為主動(dòng)脈炎，然后主動(dòng)脈擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣受損而出現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不金。有時(shí)還使冠狀動(dòng)脈口變窄。臨床上早期沒有任何自覺病癥，晚期梅毒性心臟病可有心功能不全、心絞痛、咳嗽、聲音嘶啞等表現(xiàn)。預(yù)防要點(diǎn)主要是私生活需要檢點(diǎn)，慎防性病梅毒的發(fā)生，一旦患病應(yīng)盡早徹底治療。梅毒感染又有所增加，預(yù)計(jì)在未來的十幾年后老年人梅毒性心血管病的發(fā)生可能再度上升。10%～12%的未經(jīng)治療的梅毒病人會(huì)發(fā)生梅毒性心臟和血管病變。目錄整理課件52

病因

病原體梅毒螺旋體通過性接觸經(jīng)受損黏膜侵入人體，約30min即可經(jīng)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)、肝、腎肺心骨、關(guān)節(jié)等。局部經(jīng)過肺動(dòng)脈淋巴管，進(jìn)入主動(dòng)脈的營(yíng)養(yǎng)血管。由于升主動(dòng)脈淋巴組織較多，病變多位于該處人體感染梅毒后8～9周螺旋體在體內(nèi)不斷增值，可引起繼發(fā)性病變，約30%未治愈的患者最終引起心血管神經(jīng)和其他器官的晚期梅毒從感染梅毒到發(fā)生心血管病變的潛伏期多為5～25年。患本病者男多女少10%～25%心血管梅毒與神經(jīng)性梅毒共存。

整理課件6梅毒性心臟病-發(fā)病機(jī)制

升主動(dòng)脈最常受侵犯，其次為主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，其根本的病理變化為受累的動(dòng)脈或動(dòng)脈滋養(yǎng)血管發(fā)生閉塞性內(nèi)膜炎以致使動(dòng)脈內(nèi)膜水腫與瘢痕形成肉眼所見病變的動(dòng)脈內(nèi)膜如同“鷹爪〞樣或“樹枝〞狀，進(jìn)而引起主動(dòng)脈擴(kuò)張和主動(dòng)脈瘤，如同時(shí)有主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張那么可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。本病主要表現(xiàn)有以下幾種類型：①無并發(fā)癥的梅毒性主動(dòng)脈炎；②梅毒性主動(dòng)脈瓣炎伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；③梅毒性主動(dòng)脈瘤，可見于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈少數(shù)形成主動(dòng)脈竇瘤，有時(shí)也可見于腹主動(dòng)脈；④梅毒性冠脈口狹窄或閉塞病人可出現(xiàn)頑固性心絞痛，但較少發(fā)生心肌梗死；⑤心肌梅毒瘤(樹膠樣腫)一般很少見但可能損害傳導(dǎo)系統(tǒng)，彌漫性者可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭在所有的梅毒性心血管病患者中大約50%的人發(fā)生梅毒性主動(dòng)脈炎其中1/3～1/2同時(shí)發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全少數(shù)梅毒性心血管病可同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。目錄整理課件73

臨床表現(xiàn)按病變的范圍和影響，臨床表現(xiàn)可分為：1.單純性梅毒性主動(dòng)脈炎(1)病癥：未經(jīng)治療的患者，80%以上發(fā)生梅毒性主動(dòng)脈炎，其中大局部無病癥局部患者有胸骨后不適或鈍痛。(2)體征：隨主動(dòng)脈擴(kuò)大叩診心臟上方濁音界增寬，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)，可聞及輕度收縮期雜音。2.梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是梅毒性主動(dòng)脈炎最常見并發(fā)癥，多發(fā)生在感染梅毒后20～30年多見于中、老年男性。(1)病癥：輕者可無病癥重者由于主動(dòng)脈瓣大量反流加之可合并冠狀動(dòng)脈口狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少，而發(fā)生心絞痛，并逐漸出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)整理課件8(2)體征：心濁音界向左下擴(kuò)大胸骨右緣第2肋間或胸骨左緣第34肋間可聞及來回性收縮期吹風(fēng)樣與舒張期吹風(fēng)樣雜音，以胸骨右緣第二肋間最清楚。由于主動(dòng)脈根部擴(kuò)張舒張期吹風(fēng)樣雜音在胸骨左緣第二肋間最響并向心尖部傳導(dǎo)。3.梅毒性主動(dòng)脈口狹窄或阻塞是梅毒性主動(dòng)脈炎第2常見并發(fā)癥(20%～26%)病變累及冠狀動(dòng)脈開口處患者可有心絞痛常在夜間發(fā)作，且發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)假設(shè)冠狀動(dòng)脈口完全阻塞患者可發(fā)生突然死亡。4.梅毒性主動(dòng)脈瘤為梅毒直接侵犯主動(dòng)脈的后果，在不同部位的動(dòng)脈瘤壓迫相應(yīng)的周圍器官和組織產(chǎn)生相應(yīng)的病癥和體征。5.心肌樹膠樣腫極其罕見臨床表現(xiàn)無特異性往往在死后做出診斷目錄整理課件94

并發(fā)癥可并發(fā)心絞痛、心力衰竭、梅毒性主動(dòng)脈瘤等。目錄整理課件105

診斷梅毒性心臟病患者有治療史有典型的梅毒或晚期梅毒的臨床表現(xiàn)陽性的梅毒血清學(xué)反響診斷并不困難鑒別診斷：梅毒的血清學(xué)試驗(yàn)有非特異性和特異性兩種根本類型前者包括與正常動(dòng)物組織如牛心脂質(zhì)(beefheartcardiolipin)成分起反響和建立在螺旋體非特異性類脂質(zhì)抗原反響等根底上的試驗(yàn)這些試驗(yàn)有華斯曼(Wassermann)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、康氏(Kahn)沉淀試驗(yàn)、Hinton絮狀試驗(yàn)、VDRL和Kolnier試驗(yàn)等。除梅毒以外的其他疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和傳染性單核細(xì)胞增多癥也可呈現(xiàn)陽性血清反響應(yīng)注意鑒別。對(duì)所有疑心梅毒性心血管病老年患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腦脊液檢查。大約有1/3的梅毒性心血管病患者有中樞神經(jīng)受累的體征臨床上，升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓局限性增寬或鈣化者多注意排除動(dòng)脈粥樣硬化所致的動(dòng)脈瘤梅毒性主動(dòng)脈病變同時(shí)可見于升主動(dòng)脈的起始部，而一般主動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，鈣化常見于主動(dòng)脈弓部。梅毒性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全需與風(fēng)濕性動(dòng)脈硬化性或其他原因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相鑒別一般風(fēng)濕性者發(fā)病年齡較輕其雜音在收縮晚期增強(qiáng)，且常伴有二尖瓣病變的雜音和心音的變化或有二尖瓣開瓣音較少有心絞痛，病程亦較梅毒性者長(zhǎng)由主動(dòng)脈粥樣硬化引起者，主動(dòng)脈常有較廣泛的擴(kuò)大。單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全亦可發(fā)生于Marfan綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性二葉主動(dòng)脈瓣等病，應(yīng)注意鑒別整理課件116

檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血清學(xué)檢查：梅毒血清學(xué)其范圍從較低特異性、敏感性到高度的特異性、敏感性主要包括以下幾種方法。1.非螺旋體血清試驗(yàn)(非特異性心脂抗體)有VDRL試驗(yàn)(venerealdiseaseresearchlaboratory，性病研究實(shí)驗(yàn)室)RPR(快速血漿反響素環(huán)狀卡片試驗(yàn))和AFT(自動(dòng)反響素)試驗(yàn)USR(unheatedserumreagin未加熱的血清反響素)試驗(yàn)經(jīng)常用于梅毒篩選。VDRL試驗(yàn)簡(jiǎn)單、廉價(jià)、容易標(biāo)準(zhǔn)化，用于普查篩選，早期梅毒陽性率為70%Ⅱ期梅毒為99%而在晚期梅毒(包括心血管和神經(jīng)梅毒)陽性率為70%。如果合并HIV感染，初期和Ⅱ期梅毒試驗(yàn)的反響可以被延遲或陽性率降低2.梅毒螺旋體試驗(yàn)包括密螺旋體活動(dòng)抑制試驗(yàn)(TreponemapallidiumimmobilizationtestTPItest)、熒光法密螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest，F(xiàn)TA-ABStest)和密螺旋體微量血細(xì)胞凝集試驗(yàn)(microhemagglutinationMHA-TP)均陽性。FTA-ABS試驗(yàn)在早期梅毒陽性率為85%，在Ⅱ期梅毒為100%，在晚期梅毒陽性率為98%，可以作為梅毒確診的試驗(yàn)，作為心血管和神經(jīng)梅毒的陽性試驗(yàn)。MHA-TP試驗(yàn)在初期梅毒其敏感性比VDRL試驗(yàn)和FTA-ABS試驗(yàn)要差些在初期梅毒的陽性率僅為50%～60%，但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特異性方面與FFA-ABS試驗(yàn)相似即使病人經(jīng)過治療FTA-ABS試驗(yàn)可終身保持陽性3.密螺旋體IgG抗體測(cè)定(Westernblottest)具有FTA-ABS試驗(yàn)特點(diǎn)有99%敏感性和88%特異性容易操作特別用于疑心重復(fù)感染的病例，先天性梅毒和梅毒與HIV混合感染者。4.華氏試驗(yàn)(Wassermann’stest)康氏試驗(yàn)(Kahn’stest)以往常被用于梅毒的血清學(xué)試驗(yàn)。現(xiàn)已被上述更敏感、更特異的方法所替代

整理課件12其它輔助檢查：1.胸部X線檢查單純性梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)可見升主動(dòng)脈近端擴(kuò)張，約有20%患者升主動(dòng)脈見線索狀鈣化而主動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)常在胸降主動(dòng)脈有塊狀硬化升主動(dòng)脈鈣化常在梅毒性主動(dòng)脈炎發(fā)生數(shù)年后出現(xiàn)。梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)主動(dòng)脈結(jié)和胸降主動(dòng)脈可以鈣化，但以近頭臂動(dòng)脈處的升主動(dòng)脈鈣化最廣泛，而動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)主動(dòng)脈結(jié)與胸降主動(dòng)脈鈣化最突出，有所區(qū)別。梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)病變從主動(dòng)脈根部開始可以向遠(yuǎn)端延伸，最多可達(dá)橫膈病變處主動(dòng)脈增寬。在有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全存在時(shí)心臟向左下前方增大呈鞋形，在熒光屏下心臟與主動(dòng)脈搏動(dòng)劇烈幅度大在主動(dòng)脈瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)在相應(yīng)部位主動(dòng)脈膨出呈膨脹性搏動(dòng)，升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓瘤可以侵蝕鄰近骨骼可見到骨質(zhì)的破壞瘤壁內(nèi)可有鈣化2.CT和MRI檢查CT(computedtomography計(jì)算機(jī)化X線斷層顯像)用于胸部X線有疑心病例的篩選，能精確測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小，其精確度不亞于超聲造影和動(dòng)脈造影。MRI(magneticresonanceimagine，磁共振顯像)能獲得高分辨率靜態(tài)影像，對(duì)胸主動(dòng)脈病變有高度診斷精確性能顯示囊性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤真實(shí)大小和特征，與周圍炎癥反響的關(guān)系。動(dòng)脈瘤受累的范圍與主動(dòng)脈弓的相互關(guān)系。對(duì)心臟瓣膜反流的探測(cè)有高度的敏感性和特異性3.超聲檢查超聲心動(dòng)圖可顯示不同節(jié)段增寬、鈣化動(dòng)脈瘤(包括主動(dòng)脈竇瘤)以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全用超聲多普勒測(cè)出主動(dòng)脈瓣反流量。檢測(cè)左心室大小室壁厚度，左室收縮末期和舒張末期壓力和容量射血分?jǐn)?shù)等。顯示二尖瓣活動(dòng)異常包括前葉舒張期撲動(dòng)顯示動(dòng)脈瘤大小部位和破裂部位等4.心血管造影

逆行主動(dòng)脈造影顯示主動(dòng)脈瘤部位和大小，主動(dòng)脈瓣反流程度，左室大小，心功能狀況等。選擇性冠狀動(dòng)脈造影用于梅毒性心血管病患者有心絞痛而疑心有冠狀動(dòng)脈口狹窄時(shí)該病冠狀動(dòng)脈狹窄僅限于開口處而遠(yuǎn)處冠狀動(dòng)脈無狹窄病變這點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)不同據(jù)統(tǒng)計(jì)有20%～80%梅毒性主動(dòng)脈炎病人有冠狀動(dòng)脈口狹窄。相關(guān)檢查：FTA-ABS法測(cè)IgM免疫球蛋白G

總蛋白

糖定量〔尿〕紅細(xì)胞丙糖磷酸異構(gòu)酶網(wǎng)織血小板腦脊液康氏沉淀試驗(yàn)血漿HCO3濃度血漿正鐵白蛋白血清游離脂肪酸整理課件137

治療在出現(xiàn)梅毒性心血管病以前使用抗生素是治療梅毒螺旋體感染和預(yù)防長(zhǎng)期損害最有效的方法當(dāng)發(fā)現(xiàn)單純性梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)，更應(yīng)給予充分治療，以防止病變的進(jìn)展預(yù)后大多良好，普魯卡因芐星青霉素肌內(nèi)注射，劑量為每天30萬U共10天。治療盡可能住院進(jìn)行因?yàn)榍嗝顾丶?nèi)注射后2～4h內(nèi)，可能出現(xiàn)捷-赫反響(Jarisch-Herxheimerreaction)或發(fā)生治療性休克，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱關(guān)節(jié)痛及一過性的皮疹加重。這種過敏反響是由于大量的螺旋體死亡異性蛋白所致。少數(shù)病人可因主動(dòng)脈內(nèi)膜水腫導(dǎo)致冠脈口阻塞引起心絞痛發(fā)作加重或心衰惡化可采取小劑量開始治療每天1萬U，于2～3天后加量至每天80萬U或者在用藥的同時(shí)加用氫化可的松10～20mg，每6小時(shí)1次，可防止捷-赫反響的出現(xiàn)。對(duì)于青霉素有過敏反響者，可每天用紅霉素2～3g或羅紅霉素250～500mg，口服10～20天惟療效較青霉素差。也可先用頭孢噻啶(cephaloridin)每天0.5～1.0g肌內(nèi)注射連用10天晚期梅毒驅(qū)梅治療的療效不理想，如治療后螺旋體持續(xù)陽性，病變不見好轉(zhuǎn)，那么可能表示螺旋體感染仍繼續(xù)存在必須反復(fù)治療。梅毒性血管病除單純主動(dòng)脈炎外，多應(yīng)考慮手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)考慮人工瓣膜置換的血流動(dòng)力學(xué)指征、手術(shù)的危險(xiǎn)性與其他原因所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相同主動(dòng)脈瓣反流嚴(yán)重和左心室明顯擴(kuò)大者，手術(shù)治療的效果不佳。如同時(shí)伴有動(dòng)脈瘤形成或冠狀動(dòng)脈口阻塞時(shí)，手術(shù)的危險(xiǎn)性增加任何引起病癥的主動(dòng)脈瘤均應(yīng)予手術(shù)切除一般主動(dòng)脈瘤能在胸部平片上看出即應(yīng)考慮手術(shù)切除因?yàn)樾〉牧鲶w可能繼續(xù)增大，并有破裂的危險(xiǎn)。延遲手術(shù)將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性除非同時(shí)合并嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和年齡過大有或無病癥的主動(dòng)脈瘤經(jīng)主動(dòng)脈造影證實(shí)直徑大于7～8cm者，應(yīng)考慮作血管移植術(shù)。梅毒性冠狀動(dòng)脈口阻塞的病例可經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)而緩解但個(gè)別可能需要進(jìn)行1支或多支血管旁路手術(shù)，如果不合并廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化手術(shù)效果良好。整理課件148

預(yù)后預(yù)防預(yù)