心血管內(nèi)科起搏器植入術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

心血管內(nèi)科起搏器植入術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、臨時起搏器安置術(shù)【適應(yīng)癥】1、藥物中毒等引起的有癥狀的竇性心動過緩、、竇性停搏等。2、可逆性的或一過性的房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三分支阻滯伴有阿-斯綜合癥或類似暈厥發(fā)作。3、保護(hù)性起搏，用于潛在性竇性心動過緩或房室阻滯須做大手術(shù)或分娩者。4、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，協(xié)同藥物治療?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病檢查、床邊心電圖、床邊胸片、床邊心臟彩超等。2、術(shù)前查房，對患者全身及心臟情況做全面評價(jià)，調(diào)整水電解質(zhì)平衡、改善心功能。3、患者及其家屬知情同意并簽字。6、術(shù)前小結(jié)。8、建立靜脈通道。【操作方法】1、采用經(jīng)皮股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺的方法，在X線透視下，將起搏導(dǎo)管置入右心室心尖部。2、確認(rèn)電極導(dǎo)管接觸右心尖滿意后，測定起搏閾值小于1V，將導(dǎo)管的尾部與起搏器連接，以3倍閾值電壓行按需起搏。3、將靜脈鞘退出皮膚外，穿刺處縫一針或以消毒膠布固定導(dǎo)管，加壓包扎?！拘g(shù)后處理】1、患肢制動，平臥位或左側(cè)臥位。2、心電圖監(jiān)測起搏和按需功能。3、臨時起搏器放置一般不超過7天?！静l(fā)癥及處理】1、穿刺部位局部出血和血腫，予加壓包扎。2、近期閾值增高或感知不足，可提高輸出電壓，調(diào)整感知靈敏度。3、導(dǎo)管移位，應(yīng)在X線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。同時做好心包穿刺的準(zhǔn)備，必要時行手術(shù)修補(bǔ)。4、穿刺部位局部或經(jīng)導(dǎo)管引起全身感染，使用合適抗生素，盡早撤出電極導(dǎo)管。二、永久起搏器植入術(shù)【基本原理】將人工心臟起搏系統(tǒng)（脈沖發(fā)生器秘電極導(dǎo)線）植入羈人體內(nèi)，經(jīng)電極導(dǎo)線將脈沖發(fā)生器的電流引入心臟，刺激心臟興奮，繼而收縮產(chǎn)生跳動，恢復(fù)泵皿功能。起搏系統(tǒng)主要有單心腔（僅起搏心房或心室）和雙心腔（順序起搏心房和心室）兩種起搏方式，前者簡單經(jīng)濟(jì)，后者更具生理性?！具m應(yīng)證】1．病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有阿一斯綜合征或類似暈厥發(fā)作。2．病態(tài)竇房結(jié)綜合征無阿一斯綜合征或類似暈厥發(fā)作，但有明顯癥狀，或由于心率緩慢不能從事正常工作和生活者。3．病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢一決綜合征，心臟停搏>3s，或在快慢交替時產(chǎn)生癥狀者，或必須使用某些藥物，而這些藥物可引起或加重心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。4．房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)三分支阻滯伴有阿一斯綜合征或類似暈厥發(fā)作。5．莫氏Ⅱ型房室阻滯或文氏型房室阻滯經(jīng)電生理檢查屬希氏束內(nèi)或以下阻滯者。6．有癥狀的任何水平的永久性或間歇性高度和三度房室傳導(dǎo)阻滯。7．頸動脈竇過敏綜合征，有暈厥發(fā)作史，心臟停搏>3s?！窘勺C】1．心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血。2．合并全身急性感染性疾病。【術(shù)前準(zhǔn)備】1、術(shù)前檢查：如血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、胸片、心臟彩超、心電圖、動態(tài)心電圖、竇房結(jié)與房室結(jié)功能測定、傳染病檢查等。2、術(shù)者術(shù)前查房，了解病情。3、患者及其家屬知情同意并簽字。4、適應(yīng)證：已排除可逆因素如電解質(zhì)紊亂、藥物與毒物作用、心肌缺血缺氧、心肌炎等。5、已停用阿斯匹林等抗栓藥。6、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。7、術(shù)前0.5-1小時抗生素使用1次。8、建立靜脈通道?！酒鸩鬟x擇】[1]起搏器類型竇房結(jié)功能障礙房室阻滯神經(jīng)介導(dǎo)的或頸動脈竇高敏性暈厥單腔心房起搏器（AAI/AAIR）無可疑房室傳導(dǎo)異常和不存在發(fā)生房室阻滯的危險(xiǎn)起搏時需維持房室同步性不適合不適合單腔心室起搏器（VVI/VVIR）起搏時不必須維持房室同步性需要有頻率適應(yīng)性伴慢性心房顫動或其他房性快速心律失常，起搏時不必須保持房室同步性需要時有頻率適應(yīng)性伴慢性心房顫動或其他房性快速心律失常需要時有頻率適應(yīng)性雙腔起搏器（DDD/DDDR）起搏時需要房室同步可疑房室傳導(dǎo)異常或發(fā)生房室阻滯的危險(xiǎn)增加應(yīng)盡可能地減少不必要的右心室起搏需要時有頻率適應(yīng)性起搏時需要房室同步需要心房起搏需要時有頻率適應(yīng)性竇性機(jī)制存在需要時有頻率適應(yīng)性單一導(dǎo)線，心房感知心室起搏型起搏器不適合希望減少起搏器的電極導(dǎo)線不適合【操作過程】1、局部麻醉：1％利多卡因或1％普魯卡因。2、靜脈選擇：可采用左或右鎖骨下靜脈穿刺法或用頭靜脈切開法，送入導(dǎo)引鋼絲，并在透視下確認(rèn)鋼絲進(jìn)入右心系統(tǒng)。3、囊袋制作：切開皮膚，分離皮下組織至胸大肌筋膜，并在切口下方制作與起搏器大小相適應(yīng)的囊袋，注意徹底止血，避免術(shù)后血腫形成而增加起搏器囊袋感染機(jī)會。4、起搏導(dǎo)線置入及固定：沿導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和套管，拔除套管后，沿?cái)U(kuò)張管送入起搏導(dǎo)線進(jìn)入右心房。分別將心房、心室起搏導(dǎo)線放置在合適位置。5、起搏參數(shù)測試：在脈寬0.5ms下心房起搏閾值≤1.5V，P波振幅≥2mV；心室起搏閾值≤1.0V，R波振幅≥5mV；阻抗一般在300~1000Ω，高阻抗導(dǎo)線可在1000~2000Ω。6、導(dǎo)管定位后，令患者咳嗽或做深呼吸動作，以保證導(dǎo)管電極在心腔內(nèi)位置穩(wěn)定，張力合適。7、脈沖發(fā)生器的埋植：測試參數(shù)合適，并固定心房、心室起搏導(dǎo)線后，將導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，并埋于預(yù)先制作的囊袋中，逐層縫合。并注意觀察心電圖中有無起搏信號，并觀察起搏、感知功能是否正常?！拘g(shù)后處理】1、心電監(jiān)護(hù)72h。2、傷口沙袋壓迫6小時。3、一般平臥72h。4、床邊心電圖。5、術(shù)后第2天換藥，注意起搏器囊袋是否有血腫，傷口是否有分泌物。如有應(yīng)盡量排出囊袋積血。之后隔3~5天再次換藥。感染傷口，分泌物較多，應(yīng)每日換藥1次（參考外科傷口換藥要求），并在分泌物培養(yǎng)后使用抗生素。6、術(shù)后第2天、出院前各程控檢查1次。7、出院前再次床邊心電圖、胸片?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】1、局部出血或血腫局部壓迫：可切開取出血塊清理出血點(diǎn)。預(yù)防的方法包括：術(shù)前評價(jià)凝血功能，若病情允許，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服華法林1~3d。2、導(dǎo)線移位：應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。預(yù)防導(dǎo)線脫位的方法是術(shù)中定位可靠、張力合適、固定牢靠，必要時選用主動固定電極導(dǎo)線。

3、血胸、氣胸或血?dú)庑兀狠p者可不作特殊處理。必要時行穿刺引流或外科手術(shù)處理。4、心肌穿孔：臨床表現(xiàn)為胸痛，體檢時發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，起搏心電圖由左束支傳導(dǎo)阻滯圖形變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯圖形，少數(shù)病人可發(fā)生心臟壓塞。發(fā)生此并發(fā)癥時，應(yīng)將起搏導(dǎo)線撤入心腔，重新放置，以免引起心臟壓塞。5、心臟壓塞：可由心肌穿孔或冠狀靜脈竇損傷、穿孔所致。需進(jìn)行心包穿刺引流，必要時需外科開胸引流。對于上述并發(fā)癥的預(yù)防，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該熟悉患者的心臟結(jié)構(gòu)、導(dǎo)線應(yīng)無阻力或障礙操作，術(shù)中隨時觀察患者反應(yīng)及生命體征監(jiān)測，備好除顫器。6、導(dǎo)線損傷：包括導(dǎo)線斷裂和絕緣層破裂。一旦發(fā)現(xiàn)，一般應(yīng)及時更換導(dǎo)線，改為頭靜脈路徑或在原鎖骨下靜脈外側(cè)穿刺，也可以換至對側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。如為雙腔起搏器的心房導(dǎo)線問題，如患者不愿意立即更換，也可以將起搏方式由DDD方式程控為VVI方式，待更換起搏器時，再同時行導(dǎo)線更換術(shù)。預(yù)防的方法主要是經(jīng)鎖骨下靜脈外側(cè)點(diǎn)穿刺，合適的縫扎，最好采用頭靜脈切開作為靜脈路徑。7、感染：為起搏器植入后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可表現(xiàn)為囊袋局部紅、腫、熱、痛及局部破潰；可靜脈應(yīng)用抗生素，必要時做清創(chuàng)處理。清創(chuàng)無效時，可考慮拔除電極導(dǎo)線。感染嚴(yán)重時可有敗血癥，需取出起搏系統(tǒng)，全身使用抗生素，局部清創(chuàng)。8、靜脈血栓形成：其發(fā)生率和嚴(yán)重程度與所選的血管途徑無關(guān)，多根導(dǎo)線植入及充血性心力衰竭患者可能更易發(fā)生。一旦診斷為靜脈血栓形成，若無禁忌證，應(yīng)及早進(jìn)行溶栓治療，可用尿激酶或rt-PA，也可以給予肝素抗凝治療。長期治療可給予華法林抗凝治療。對于部分患者也可以外科手術(shù)治療?！境鲈焊嬷恳?、注意事項(xiàng)1、飲食控制：低鹽低脂飲食。2、運(yùn)動鍛煉：可從事日?；顒?；但術(shù)后3個月內(nèi)起搏器植入側(cè)上肢不要做大幅度活動。3、特殊醫(yī)囑：①起搏器勿與硬物碰撞；②需出示起搏器植入證明或起搏器植入卡，植入卡在國外也有效；禁止進(jìn)入強(qiáng)磁場，如電視發(fā)射所，以免干擾起搏器工作。一些醫(yī)用設(shè)備如、手術(shù)電刀、心臟除顫器、沖擊碎石儀、經(jīng)皮電刺激儀等也可能會影響起搏器工作。但一般