ACS合并腎功能不全的抗血小板治療

ACS伴發(fā)慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)及抗血小板治療策略1精選ppt主要內(nèi)容ACS合并CKD的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)ACS合并CKD的抗血小板治療策略

——如何有效平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)CKD:慢性腎病2精選ppt心血管疾病與慢性腎病：并行并存腎功能衰竭eGFR降低蛋白尿終末期進(jìn)展發(fā)生基線高風(fēng)險(xiǎn)（年齡、家族史、糖尿病、高血壓等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154KidneyIntSuppl2021;3:1–150.CVD:心血管疾病eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；LVH：左心室肥厚CKD患者均應(yīng)被認(rèn)為是CVD的高風(fēng)險(xiǎn)人群同時(shí)CVD也是CKD患者的主要死因3精選ppt全球約40%ACS患者合并CKD登記研究隨機(jī)對(duì)照研究35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)腎功能不全患者比例(%)*指中、重度腎功能不全患者〔肌酐去除率≤60ml/min〕#腎功能不全=肌酐去除率<70ml/minHeart2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.4精選ppt合并CKD顯著增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究(NCDRACTION)：CKD是心梗和死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素，但CKD嚴(yán)重程度與ACS患者短期臨床結(jié)果的關(guān)系尚不明確。通過(guò)對(duì)19029例STEMI和30462例NSTEMI患者(來(lái)自于2007.1.1-2007.12.31期間的280家醫(yī)院)分析說(shuō)明，隨著腎功能不全程度加重，各類心?；颊叩脑簝?nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高。FoxCS,etal.Circulation.2021;121:357-365AdjustedOR1.82.43.54.1P<0.00011.84.88.613.412.4P-value(interaction)<0.0001AdjustedOR2.53.74.88.0院內(nèi)死亡（%）P<0.00012.38.817.927.331.8院內(nèi)死亡（%）5精選ppt合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加MERLIN-TIMI36研究旨在評(píng)估ACS合并CKD患者的最正確治療方案，共6560例NSTEMI患者〔未排除腎功不全患者〕隨機(jī)分為雷諾嗪組和撫慰劑組。對(duì)其中進(jìn)行了血清肌酐檢測(cè)的6543例NSTEMI患者隨訪1年后分析說(shuō)明，隨著腎功不全程度加重，心血管死亡和心梗發(fā)生率均顯著增高。ClinCardiol.2021Jan30(inpress).P=0.0021年事件發(fā)生率（%）P<0.001GFR（ml/min/1.73m2)GFR（ml/min/1.73m2)1年事件發(fā)生率（%）6精選ppt數(shù)據(jù)來(lái)源于WDHR登記研究旨在評(píng)估中重度腎功不全對(duì)行PCI的STEMI患者的短期和長(zhǎng)期死亡率影響。2002.1.1-2021.12.31期間，共4116例接受PCI治療的STEMI患者【腎功能不全患者：898例(21.8%)；CrCl≥60mL/min患者：3,218例(78.2%)】；隨訪5年分析說(shuō)明，隨著腎功能不全程度加重，STEMI-PCI患者全因死亡率顯著增高。WDHR:WesternDenmarkHeartRegistryBMCCardiovascularDisorders

2021,

14:15合并CKD的STEMI患者,死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高累積生存率（%）時(shí)間(年)Crcl≥60ml/min30ml/min≤Crcl＜60ml/minCrcl＜30ml/min腎功能不全定義為：中度：30≤CrCl<60mL/min；重度：CrCl<30mL/min校正HR〔95%CI〕：2.71〔2.09-3.51〕校正HR〔95%CI〕：7.09〔4.82-10.44〕1年死亡風(fēng)險(xiǎn)7精選pptCKD是ACS患者院內(nèi)大出血的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子eGFR下降是增加ACS-PCI患者院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素EuropeanHeartJournal2005;26:2285-2293北京大學(xué)學(xué)報(bào)〔醫(yī)學(xué)版〕：2007，39〔6〕：624-629CKD與ACS患者院內(nèi)出血顯著相關(guān)0123451.322.5195%CI1.82-3.541.02-1.71預(yù)測(cè)因子肌酐清除率（ml/min）<3030-60OR95%CIP值年齡(>65歲)1.9071.107-3.280.02腎功能(eGFR每降低10mL/min)1.1331.011-1.270.032多中心回憶性注冊(cè)研究，共納入3589例ASC-PIC患者，根據(jù)血肌酐水平進(jìn)行eGFR估算，旨在分析腎功能與院內(nèi)死亡和出血的關(guān)系從GRACE登記中心中納入11881例ACS患者，根據(jù)其肌酐去除率水平分為正常腎功能組〔CrCl>60mL/min〕、中度腎功能不全組〔30<CrCl≤60mL/min〕和嚴(yán)重腎功能不全組〔CrCl≤30mL/min〕8精選pptGFR(ml/min/1.73m2)>60(n=28,029)30-59(n=10,168)15-29(n=930)<15(n=947)P值院內(nèi)主要出血(校正后）[OR(95%CI)]1.0(參照組)1.5(1.4–1.6)2.8(2.4–3.3)1.8(1.5–2.2)<0.0001數(shù)據(jù)來(lái)源于ACTION登記研究旨在評(píng)估合并CKD的NSTEMI-PCI患者的特征,治療和臨床結(jié)果。40074例NSTEMI-PCI患者根據(jù)基線腎功分為4組〔非CKD、CKD-3期、CKD-4期和CKD-5期組〕，對(duì)其分析說(shuō)明，腎功能不全患者院內(nèi)主要出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。JACCCardiovascInterv.2021Sep;4(9):1002-8.合并CKD的NSTEMI患者院內(nèi)主要出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加9精選pptHORIZONS-AMI研究旨在明確CKD對(duì)接受不同抗栓治療策略的STEMI-PCI患者的長(zhǎng)期影響。對(duì)3337例STEMI-PCI患者隨訪3年后分析說(shuō)明，伴有CKD患者與不伴有CKD的相比，非CABG大出血顯著增高。JACCCardiovascInterv.2021Sep;4(9):1011-9.CKD定義為：CrCl<60ml/min合并CKD的STEMI患者長(zhǎng)期非CABG大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加非CABG大出血（%）時(shí)間(月)6.7%HR(95%CI)=3.01[2.36,3.84]P＜0.00119.3%CrCl<60ml/minn=554CrCl≥60ml/minn=278310精選ppt小結(jié)：ACS合并CKD的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)ACS患者合并CKD的比例較高ACS合并CKD的患者缺血風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著上升11精選pptACS合并CKD是否對(duì)所有因ACS而住院的患者應(yīng)進(jìn)行GFR估算？ACS合并CKD患者能否進(jìn)行早期侵入性治療？合并CKD是否影響處理CVD的力度？如何標(biāo)準(zhǔn)治療，有效平衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)？高缺血風(fēng)險(xiǎn)

治療策略？高出血風(fēng)險(xiǎn)未得到早期充分治療治療不規(guī)范12精選ppt對(duì)所有因ACS而住院的患者應(yīng)進(jìn)行GFR估算2021KDIGO指南*推薦1：-可用血清肌酐GFR估算公式對(duì)GFR進(jìn)行初步評(píng)估〔1A〕；-當(dāng)該方法估算的GFR準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，建議補(bǔ)做其他指標(biāo)〔如胱抑素C或去除率測(cè)定〕驗(yàn)證〔2B〕；-但缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測(cè)胱抑素C，根據(jù)胱抑素C及肌酐-胱抑素C公式估算GFR。ACCP(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))建議2：當(dāng)抗凝藥物通過(guò)腎臟去除時(shí)，應(yīng)該考慮腎功能受損情況，特別是在老年患者和高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。GFR是目前廣泛接受的評(píng)價(jià)整體腎功能的指標(biāo)。中國(guó)ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)注冊(cè)研究指出3：腎功能不全在ACS患者中發(fā)生率高，但臨床中自我報(bào)告率明顯偏低，對(duì)所有因ACS住院的患者應(yīng)進(jìn)行GFR估算。*KDIGO(改善全球腎臟病預(yù)后組織)指南：CKD評(píng)估及管理臨床實(shí)踐指南;1.KidneyIntSuppl2021;3:1–150.2.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2021,29(2):100-102.3.北京大學(xué)學(xué)報(bào)〔醫(yī)學(xué)版〕：2007，39〔6〕：624-62913精選ppteGFR(ml/minute/1.73m2)校正院內(nèi)冠脈造影OR值(95%CI)P-value(Wald)>90160–900.81(0.70–0.94)0.00645–590.67(0.55–0.81)<0.00130–440.58(0.48–0.70)<0.001<300.36(0.29–0.43)<0.001NSTE-ACS合并CKD患者

未得到早期充分治療，繼而增加1年死亡率本項(xiàng)隊(duì)列研究旨在評(píng)估早期侵入性治療〔包括早期冠脈造影和血運(yùn)重建〕對(duì)ACS合并CKD患者1年生存率的影響。共包括35881例NSTE-ACS，其中eGFR<60ml/min/1.73m215680例(43.7%)。PLoSOne.2021

Jun17;9(6):e99925.隨著腎功能下降接受冠脈造影的可能性呈階梯式的降低1年死亡率（%）eGFR(ml/minute/1.73m2)P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001未接受接受血管造影顯著增加1年死亡率14精選pptACS合并CKD患者

院內(nèi)治療不標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步增高臨床風(fēng)險(xiǎn)GRACE研究：ACS合并腎功能不全患者接受已證實(shí)有效的治療方案〔例如:血運(yùn)重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等〕的比例顯著低于腎功能正常者。JJSantopinto,KAAFox,RJGoldberg,etal.Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴(yán)重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內(nèi)藥物治療ASA氯吡格雷ACEIARBs

β阻斷劑利尿劑他汀

溶栓藥GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內(nèi)介入治療

PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分級(jí)之間的用藥比例P<0.0515精選ppt2021KDIGO指南：

合理的CVD管理將延緩CKD進(jìn)展當(dāng)出現(xiàn)缺血性心臟病〔1A〕或心力衰竭〔2A〕時(shí)，不要因并存CKD而處理力度不夠;出現(xiàn)胸痛，應(yīng)采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施〔1B〕;存在動(dòng)脈粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于心血管獲益，否那么應(yīng)予以抗血小板藥物治療〔2B〕。KidneyIntSuppl2021;3:1–150.16精選pptACS合并CKD的抗血小板治療策略——有效平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，挽救患者生命，關(guān)注臨床結(jié)局

對(duì)于ACS患者，我們應(yīng)重視其腎功能狀況，除控制高血壓、糖尿病、脂代謝異常等危險(xiǎn)因素外，更應(yīng)充份對(duì)病人在不同治療中的風(fēng)險(xiǎn)及獲益進(jìn)行評(píng)估，以早期開(kāi)始積極的干預(yù)，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。17精選pptEurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318NSTE-ACS合并CKD患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)eGFR分層：低<64ml/min中64-81.2ml/min高>81.3ml/min〔腎功能正常會(huì)接近正?！矯URE研究超過(guò)1/4患者入選時(shí)eGFR受損〔<60ml/min〕，根據(jù)腎功能將患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：同時(shí)不顯著增加腎功能受損患者(中或低eGFR組)危及生命出血和大出血風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自CURE研究，納入12562例非ST段抬高型ACS病人，根據(jù)入院時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率將病人(n=12253)分層，旨在評(píng)估氯吡格雷在腎功能不全患者中的平安性與有效性高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)累積風(fēng)險(xiǎn)比時(shí)間(天)低eGFR安慰劑低eGFR氯吡格雷中eGFR安慰劑高eGFR安慰劑中eGFR氯吡格雷高eGFR氯吡格雷18精選ppt亞洲〔臺(tái)灣〕臨床數(shù)據(jù)ACS合并CKD患者,氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

PLoSOne.2021Aug28;8(8):e71917.一項(xiàng)前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對(duì)ACS合并CKD患者的療效尚存爭(zhēng)議，因此本研究旨在評(píng)估氯吡格雷對(duì)這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者〔949例，33.7%〕，定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者〔2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進(jìn)行隨訪；主要終點(diǎn)：12月時(shí)CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn);次要終點(diǎn)：出院時(shí)TIMI出血。Non-Clopidogrel**Clopidogrel*1741141069638765687623576288No.atrisk036912DurationTime(Month)10.90.80.70.60.50.40.30.20.10SurvivalProbabilityP<0.001Event:DeathorStrokeorMI19精選pptGroupsN(%)1endpoint(+)(N=274)1endpoint(-)(N=2545)OR(95%CI)pvalueClopidogreluse(+)/CKD(-)82(4.96%)1570(95.04%)1-Clopidogreluse(+)/CKD(+)106(13.71%)667(86.29%)3.04(2.25,4.12)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(-)24(11.01%)194(88.99%)2.37(1.47,3.82)<0.01Clopidogreluse(-)/CKD(+)62(35.23%)114(64.77%)10.41(7.12,15.24)<0.0112個(gè)月時(shí),不接受氯吡格雷治療的CKD患者，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加PLoSOne

2021Aug28;8(8):e71917.亞洲〔臺(tái)灣〕臨床數(shù)據(jù)(續(xù))一項(xiàng)前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對(duì)ACS合并CKD患者的療效尚存爭(zhēng)議，因此本研究旨在評(píng)估氯吡格雷對(duì)這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者〔949例，33.7%〕，定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者〔2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進(jìn)行隨訪；主要終點(diǎn)：12月時(shí)CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn);次要終點(diǎn)：出院時(shí)TIMI出血。20精選pptACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加院內(nèi)TIMI出血風(fēng)險(xiǎn)TIMI出血(主要+次要)OR(95%CI)（校正后)P值總體患者0.50(0.14–1.82)P>0.05CKD1.66(0.19–14.72)P>0.05Non-CKD0.10(0.02–0.57)*P<0.05PLoSOne

2021Aug28;8(8):e71917.亞洲〔臺(tái)灣〕臨床數(shù)據(jù)(續(xù))一項(xiàng)前瞻性非干預(yù)性觀察性研究：目前氯吡格雷對(duì)ACS合并CKD患者的療效尚存爭(zhēng)議，因此本研究旨在評(píng)估氯吡格雷對(duì)這類患者死亡率，心血管事件和出血等臨床結(jié)果的影響。共2819例ACS患者【CKD患者〔949例，33.7%〕，定義為：eGFR<60ml/min/1.73m2；接受氯吡格雷治療患者〔2660例，94.36%)】在出院后3,6,9和12月進(jìn)行隨訪；主要終點(diǎn)：12月時(shí)CV死亡、非致死性MI和卒中的復(fù)合終點(diǎn);次要終點(diǎn)：出院時(shí)TIMI出血。21精選pptPLATO研究：替格瑞洛的總體療效與平安性WallentinL,BeckerRC,BudajA,etal.NEnglJMed.2021;361:1045-57.療效：替格瑞洛顯著降低12個(gè)月血管源性死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)(主要缺血終點(diǎn))達(dá)16%；預(yù)防卒中無(wú)明顯獲益。RRR=16%MI:血管源性死亡:全因死亡:卒中:隨機(jī)化時(shí)間(天)P=0.03非CABG相關(guān)

PLATO大出血非CABG相關(guān)

TIMI大出血P=0.03出血率(％)出血：PLATO大出血(主要平安終點(diǎn))兩組無(wú)顯著差異；但替格瑞洛顯著增加非CABG相關(guān)大出血風(fēng)險(xiǎn)，并增加致死性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。研究納入了18624例I擬行直接PCI的STEM或NSTE-ACS患者。以雙盲雙撫慰劑形式給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg后，患者將在阿司匹林根底上接受替格瑞洛90mgb.i.d或氯吡格雷75mgq.d治療6~12個(gè)月。致死性顱內(nèi)出血P=0.0222精選ppt2021FDAReview*：對(duì)eGFR<30mL/min

患者，氯吡格雷發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)低于替格瑞洛NNH=35NNH=12NNH=15DinicolantonioJJ,SerebruanyVL.ClinCardiol.2021;35(11):647-8.NNH〔numberneededtoharm〕：增加1例不良事件所需干預(yù)的患者數(shù)*2021FDAReview來(lái)自于PLATO研究23精選pptPLATO研究及CKD亞組說(shuō)明：替格瑞洛

發(fā)生腎臟不良反響的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷P=0.0225P<0.001P<0.001PLATO總體研究PLATO-CKD亞組：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2021;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-5724精選pptPLATO研究及CKD亞組說(shuō)明：替格瑞洛

增加非CABG大出血P=0.77P=0.03PLATO總體研究PLATO-CKD亞組：CrCL<60mL/min患者JamesS,etal.Circulation.2021;122:1056-1067WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-5725精選ppt替格瑞洛產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)警示倍林達(dá)?本卷須知已存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡倍林達(dá)?的獲益與風(fēng)險(xiǎn)倍林達(dá)?應(yīng)在擇期手術(shù)前7天停用存在哮喘和/或慢性阻塞性肺病史患者慎用倍林達(dá)?存在心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)患者慎用倍林達(dá)?倍林達(dá)?慎用于以下人群：倍林達(dá)?給藥后24小時(shí)內(nèi)，同時(shí)服用其他可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)藥品〔如非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕，口服抗凝血?jiǎng)┖?或纖維蛋白溶解劑〕的患者平安起見(jiàn),尿酸性腎病患者不鼓勵(lì)使用倍林達(dá)?倍林達(dá)?治療期間肌酐水平可能升高應(yīng)在1個(gè)月后檢查腎功能，此后根據(jù)臨床常規(guī)定期復(fù)查腎功能,需要特別關(guān)注≥75歲的患者、中度/重度腎損害患者和接受ARB合并治療的患者不推薦高維持劑量阿司匹林〔>300mg〕不推薦倍林達(dá)?聯(lián)用超過(guò)40mg的辛伐他汀BRILINTA?:SummaryofProductCharacteristics.December2021.26精選ppt2021ESCSTEMI指南：替格瑞洛和普拉格雷

無(wú)