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文檔簡介

編號(hào)：滕州市醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)表用人單位名稱:被鑒定人姓名：鑒定病種：填表日期：滕州市人力資源和社會(huì)保障局制姓名性別年齡免冠近照身份證號(hào)醫(yī)保證號(hào)門診治療定點(diǎn)醫(yī)院異地安置醫(yī)院家庭詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：異地安置地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：申請(qǐng)鑒定主要原因（含病時(shí)間、病種、部位、程度、治療等情況）：醫(yī)師：醫(yī)院（章）年月日用人單位意見：（章）年月日居委會(huì)意見：（章）年月日查體記錄及診斷意見（可加附頁）：專家簽字：年月日人力資源和社會(huì)保障部門審批意見根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定及醫(yī)療衛(wèi)生專家組意見，經(jīng)審查同志，屬實(shí)，門診慢性病醫(yī)療待遇。（章）年月日一、門診慢性病申報(bào)表填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整字跡清晰。2、申請(qǐng)鑒定主要原因欄由被鑒定人所在診療（住院）醫(yī)院填寫。3、參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的由用人單位在意見欄簽署是否同意并加蓋單位章；參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)的由居委會(huì)在意見欄簽署是否同意并加蓋居委章。4、查體記錄及診斷意見欄，由人力資源和社會(huì)保障部門組織所聘醫(yī)學(xué)專家填寫。二、醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申報(bào)需要材料：1、門診慢性病申報(bào)表一式兩份（用A3或A4紙打?。?；2、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件一份；3、身份證復(fù)印件一份；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的治療門診慢性病的診斷證

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