常見慢性病營養(yǎng)診療常規(guī)

PAGE目錄糖尿病營養(yǎng)診療常規(guī)1痛風(fēng)營養(yǎng)診療常規(guī)4高血壓營養(yǎng)診療常規(guī)8腎病綜合征營養(yǎng)診療常規(guī)10慢性腎衰竭血液透析營養(yǎng)診療常規(guī)12呼吸衰竭營養(yǎng)診療常規(guī)18慢性胃炎營養(yǎng)診療常規(guī)20肝硬化營養(yǎng)診療常規(guī)22急性胰腺炎營養(yǎng)診療常規(guī)2510.短腸綜合征營養(yǎng)診療常規(guī)2711.創(chuàng)傷、危重營養(yǎng)診療常規(guī)2912.顱腦損傷或手術(shù)后營養(yǎng)診療常規(guī)331-糖尿病營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。二、糖尿病分類1、1型糖尿病：此型糖尿病病人有胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足或缺乏，呈酮癥酸中毒傾向，血漿胰島素水平低于正常值低限。2、2型糖尿病：包括有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的病人。3、其他特殊類型糖尿病。4、妊娠期糖尿病。三、主要臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀是三多一少,即多尿、多飲、多食、消瘦乏力。糖尿病的全身癥狀可有腰痛、四肢酸痛，手足蟻感，麻木，皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢，性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)，男性勃起功能障礙等。兒童夜間遺尿。輕型者開始無癥狀，重者可并發(fā)心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變。所有病人在應(yīng)激狀態(tài)下都可產(chǎn)生酮癥酸中毒。四、營養(yǎng)治療原則1、合理控制能量攝入量：根據(jù)病人的體型和理想體重按照下表估計(jì)每日能量供給量。成年糖尿病人每日能量供給量[kJ(kcal)/kg]體型臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動售貨員、服務(wù)員、辦公室工作、講課、修理電器學(xué)生、電工安裝、外科醫(yī)生、汽車駕駛、日常活動非機(jī)械化農(nóng)業(yè)勞動、煉鋼、舞蹈、體育運(yùn)動、裝卸等消瘦20～25354045～50正常15～20303540超重/肥胖1520～2530352、保證碳水化合物的攝入：碳水化合物供給量占總能量的50%-60%為宜，甚至可以高達(dá)65%，但不宜超過70%。一般成年人每日碳水化合物攝入量為200-350g，相當(dāng)于主食250-400g。營養(yǎng)治療開始時，應(yīng)嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量，每日200g（相當(dāng)于主食250g）,經(jīng)一段時間治療后，如血糖下降，尿糖消失，可逐漸增加至250-300g(主食300-400g)，并根據(jù)血糖、尿糖和用藥情況隨時加以調(diào)整。3、限制脂肪和膽固醇：一般膳食脂肪約占總能量20%-30%，其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的比值為＜1：1：＜1。膽固醇攝入量應(yīng)少于300mg/d，合并高脂血癥者，應(yīng)低于200mg/d。4、適量的蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)為0.8-1.2g/(kg·d)，占總能量的10%-20%。因糖尿病病人糖異生作用增強(qiáng)，蛋白質(zhì)消耗增加，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，此時應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)供給量，成人1.2-1.5g/(kg·d)，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良的病人，可供給1.5-2.0g/(kg·d)，蛋白質(zhì)可達(dá)到或高于總能量的20%。伴有腎功能不全時，應(yīng)限蛋白質(zhì)攝入量，根據(jù)腎功能損害程度而定，一般為0.5-0.8g/(kg·d)。膳食中應(yīng)有1/3為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚、乳、蛋、豆制品等。5、充足的維生素：補(bǔ)充B族維生素可改善病人的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；補(bǔ)充維生素C可防止微血管病變，供給足夠的維生素A可疑彌補(bǔ)病人難以將胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的缺陷。充足的維生素E、維生素C和β-胡蘿卜素能加強(qiáng)病人體內(nèi)已減弱的抗氧化能力。6、合適的礦物質(zhì)：應(yīng)保證礦物質(zhì)的供給量滿足機(jī)體需要，適當(dāng)增加鉀、鎂、鈣、鉻、鋅等元素的供給。但應(yīng)限制鈉鹽攝入，以防止和減輕高血壓、高血脂癥、動脈硬化和腎功能不全等并發(fā)癥。7、豐富的膳食纖維：建議膳食纖維供給量20-35g/d，或15-25g/1000kcal。8、合理的餐次于營養(yǎng)分型治療：根據(jù)血糖、尿糖升高時間、用藥時間和病情是否穩(wěn)定等情況，并結(jié)合病人的飲食習(xí)慣合理分配餐次，至少一日3餐，定時、定量，可按早、午、晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配?？诜堤撬幓蜃⑸湟葝u素后易出現(xiàn)低血糖的病人，可在三個正餐之間加餐2-3次。痛風(fēng)營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義痛風(fēng)是嘌呤合成代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少、血尿酸增高所致的一組疾病。二、主要表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎：常是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，是尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶、沉積和脫落引起的炎癥反應(yīng)。多數(shù)為單一關(guān)節(jié)受影響，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多。典型發(fā)作起病急驟，病人常在午夜痛醒。急性期關(guān)節(jié)紅腫熱痛和活動受限，可伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多等全身反應(yīng)。痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)石時痛風(fēng)的特征性病變，是由尿酸鹽結(jié)晶沉積于結(jié)締組織引起的一種慢性異物樣反應(yīng)而形成的異物結(jié)節(jié)。3、痛風(fēng)性腎病：表現(xiàn)為高蛋白尿、血尿、等滲尿，進(jìn)而發(fā)生高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功能不全綜合征。4、尿酸性尿路結(jié)石三、營養(yǎng)治療原則1、限制嘌呤在急性期應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤攝入少于150mg/d，可選擇嘌呤含量低的食物（＜25mg/100g﹚。在緩解期，視病情可限量選用嘌呤含量中等的食物（25-150mg/100g）。其中肉、魚、禽肉用量60-90g/d，用煮過去湯的熟肉代替生肉。另外可自由選用含嘌呤低的食物，禁用含嘌呤高的食物（＞150mg/100g）.2、低能量能量供給平均為25-30kcal/(kg·d)，約1500-2000kcal/d。（1）低蛋白質(zhì)供給量約為0.8-1.0g/(kg·d)或50-70g/d，并以含嘌呤少的谷類、蔬菜類為主要來源，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可選用不含或少含核蛋白的乳類、干酪、雞蛋等。3、低脂肪脂肪可減少尿酸排泄，應(yīng)適量限制，可采用低量或中等量，約為40-50g/d，占總能量的20%-25%，并用蒸、煮、燉、鹵、煲、灼等用油少的烹調(diào)方法。4、合理供給碳水化合物碳水化合物應(yīng)是能量的主要來源，約占總能量的55%-65%。但果糖可增加尿酸的生成，應(yīng)減少其攝入量。5、充足的維生素和礦物質(zhì)多供給富含礦物質(zhì)的蔬菜和水果等成堿物質(zhì)，有利于尿酸的溶解與排出。應(yīng)限制鈉鹽攝入，通常用量2-5g/d。6、多飲水入液量應(yīng)保持2000-3000ml/d。7、限制刺激性食物不宜飲酒，強(qiáng)烈的香料和調(diào)味品，如辛辣調(diào)味品也不宜食用。茶、可可和咖啡可適量食用。高血壓營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。二、臨床表現(xiàn)原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無癥狀，部分比人可出現(xiàn)頭痛、頭脹、耳鳴、失眠、注意力不集中、顏面潮紅、脾氣急躁等癥狀。隨著病程進(jìn)展，血壓持久升高，全身中小血管長期處于高壓狀態(tài)，引起血管痙攣，動脈管壁增厚、管道變窄，導(dǎo)致動脈硬化，器官組織缺血，最終引起心、腦、腎等重要器官損害。三、營養(yǎng)治療原則1、控制體重：控制體重是防治高血壓的重要措施，建議每公斤理想體重供給25-30kcal能量。2、合理膳食：（1）限制鈉鹽的攝入WHO建議每人每日食鹽用量以不超過6克為宜。輕度高血壓患者或有高血壓家族史者每日3-5克，食鹽中度高血壓患者每日1-2克食鹽，重度高血壓或急進(jìn)型高血壓患者應(yīng)采用無鹽膳食。（2）減少脂肪和膽固醇的攝入：多食用一些魚類、豆制品。（3）注意補(bǔ)充鉀和鈣：多食用蔬菜、水果、土豆、蘑菇。（4）保證足夠的維生素和微量元素。腎病綜合癥營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義腎病綜合癥（NS）是一組表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥的臨床綜合癥。原發(fā)性腎病綜合癥主要病理改變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管濾膜損害，孔徑增大，上皮細(xì)胞負(fù)電荷減少或消失，基膜增厚，有免疫復(fù)合物沉積，系膜細(xì)胞增生。小兒以微小病變型多見，成人則以系膜增殖、局灶硬化或膜增殖型多見。二、臨床表現(xiàn)1、尿蛋白定量超過3.5g，最高可超過20g，以白蛋白為主。2、低蛋白血癥：血清白蛋白水平在30g/L以下，球蛋白正?；蛏愿?，白、球比例倒置。3、水腫：輕者僅限于眼瞼部和足踝，重者波及全身，可有胸腹水。4、高脂血癥：血清膽固醇明顯增高，可達(dá)7.77mmol/L，甘油三酯和磷脂亦增加。營養(yǎng)治療原則（一）根據(jù)病情調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量1、病初期腎功能尚好者可供給高蛋白質(zhì)膳食，以彌補(bǔ)尿蛋白的丟失。根據(jù)丟失量確定供給量，約為1.5-2.0g/(kg·d),或每日供給蛋白質(zhì)1.0g/kg，再加上尿蛋白丟失量，并選用優(yōu)質(zhì)蛋白。2、一旦病情加重，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，應(yīng)立即限制膳食蛋白質(zhì)的攝入量，即在低蛋白膳食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)充每日尿蛋白丟失量，以維持氮平衡時的蛋白質(zhì)攝入量為標(biāo)準(zhǔn)。全日蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)低于50g。（二）供給足夠能量：成人供給能量以30-35kcal/(kg·d)為宜，氮能比為1：200。（三）限制鈉鹽（四）適量脂肪：每日膳食脂肪供給量為50-70g，應(yīng)以多不飽和脂肪酸的為主。嚴(yán)重高脂血癥者應(yīng)限制脂類的攝入量，采用少油低膽固醇飲食。（五）充足的礦物質(zhì)和維生素。慢性腎衰竭透析營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義慢性腎衰竭簡稱慢性腎衰，是指由各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征。是腎臟功能處于不能維持生物體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的階段，是一切進(jìn)展性腎疾病的最后結(jié)果。二、按腎功能損害程度，慢性腎衰可分為四期：1、腎貯備能力下降期：腎小球?yàn)V過率（GFR）減少至正常的約50%-80%（臨床上常用內(nèi)生肌酐清除率代表GFR），血肌酐正常，一般無癥狀。2、氮質(zhì)血癥期：腎衰的早期，GFR減少至正常的25%-50%，血肌酐高于正常，但＜450μmol/L,除輕度貧血、多尿、夜尿等癥狀外，無明顯不適癥狀。3、腎衰竭期：GFR減少至正常的10%-25%，血肌酐顯著升高，約為450-707μmol/L，多有較明顯的上消化道癥狀和貧血癥狀，可有輕度代謝性酸中毒和鈣磷代謝異常，常無特殊并發(fā)癥、無明顯水電解質(zhì)代謝紊亂。4、尿毒癥期：腎衰竭的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血肌酐＞707μmol/L,可有明顯貧血、嚴(yán)重惡心嘔吐等尿毒癥癥狀以及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)。三、主要臨床癥狀：1、消化系統(tǒng)：胃納下降、惡心嘔吐常為尿毒癥首發(fā)癥狀，且隨病情進(jìn)展而加重，使水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡和負(fù)氮平衡加劇。晚期可有口臭、帶氨味、口腔粘膜潰瘍、腮腺腫大等。食管粘膜可有灶性出血。2、精神神經(jīng)系統(tǒng)：早期多有乏力、頭暈、頭痛、記憶力減退和睡眠障礙等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)淡漠、言語減少、意識障礙、無意識四肢運(yùn)動等。重者可有幻覺、木僵和昏迷。3、血液系統(tǒng)：血清肌酐超過309.4μmol/L（3.5g/dl）時絕大多數(shù)病人會出現(xiàn)貧血，并隨腎功能的減退而進(jìn)一步加重。4、心血管系統(tǒng)：高血壓最常見。5、呼吸系統(tǒng)：代謝性酸中毒時常有氣促，呼吸深而快，甚至發(fā)生Kussmaul呼吸。6、運(yùn)動系統(tǒng)：尿毒癥晚期常有肌病，嚴(yán)重肌無力，表現(xiàn)為舉臂或起立困難，企鵝樣步態(tài)等。腎性骨營養(yǎng)不良也很常見，可有腎性佝僂病、腎性骨質(zhì)軟化癥、纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等表現(xiàn)。四、營養(yǎng)治療目的通過調(diào)整膳食營養(yǎng)素供給量，優(yōu)化必須氨基酸比例，以減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚和體組織的分解；盡量糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象，改善負(fù)氮平衡；針對癥狀糾正電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象；維持病人的營養(yǎng)需要，增加抗病能力，避免多器官損害，緩解病情，延長壽命。五、營養(yǎng)治療原則1、低蛋白、低磷、麥淀粉飲食（1）限制蛋白質(zhì)：慢性腎衰各期蛋白質(zhì)參考供給量：腎衰各期蛋白質(zhì)參考供給量腎貯備能力下降期60-70g/d[0.8-1.0g/(kg·d)]氮質(zhì)血癥期40-50g/d[0.6-0.7g/(kg·d)]腎衰竭期30-40g/d[0.5-0.6g/(kg·d)]尿毒癥期20-30g/d[0.3-0.5g/(kg·d)]兒童慢性腎衰病人的蛋白質(zhì)限量最好不低于1.0-2.0g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上，以確保其生長發(fā)育的需要。麥淀粉飲食即在蛋白質(zhì)限量范圍內(nèi)用含植物蛋白極低的麥淀粉或玉米淀粉、土豆淀粉代替部分大米、面食等主食，以滿足能量的需要，將節(jié)約下來的蛋白質(zhì)用高生物價的蛋白質(zhì)食品（雞肉、牛乳、瘦肉等）補(bǔ)充，以提高膳食中必須氨基酸的供給量，降低非必需氨基酸攝入量。（2）充足的能量：采用低蛋白飲食時，能量必需供給充足，以提高蛋白質(zhì)的利用率。一般可按0.13-0.15MJ（30-35kcal）/(kg·d)供給，每日總能量在8.38-12.57MJ（2000-3000kcal）。能量的85%-90%應(yīng)來源于淀粉，少量來源于米面和脂肪。（3）控制脂肪攝入量：脂肪占總能量的30%左右，脂肪中多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比為＜1：1：＜1，烹調(diào)時需用植物油。（4）限制鉀和鈉攝入量：若病人合并有水腫和高血壓（舒張壓＞110mmHg）時，飲食中應(yīng)限制鈉鹽的攝入量，每日攝入鈉量為920mg（相當(dāng)于無鹽飲食）。無水腫和嚴(yán)重高血壓時則不必限制食鹽以防止低鈉血癥的發(fā)生。病人有高鉀血癥時，應(yīng)限制飲食中鉀的攝入量，每日攝入量為1560-2340mg，慎用含鉀量高的蔬菜和水果，忌食果汁。如出現(xiàn)低鉀血癥時則要注意補(bǔ)鉀。（5）膳食提供鈣減低磷含量：當(dāng)腎小球?yàn)V過率小于25ml/min時，飲食中磷應(yīng)該限制在700-800mg/d，出現(xiàn)高磷血癥時，飲食中磷應(yīng)低于600mg/d。必要時給病人口服氫氧化鋁或碳酸鋁乳膠，使與磷結(jié)合促進(jìn)磷排除。每日膳食鈣攝入量應(yīng)為1400-1600mg。含鈣豐富的食品有牛乳、綠葉蔬菜、芝麻醬等。必要時可補(bǔ)充鈣劑。（6）維生素：除在膳食調(diào)配時盡量補(bǔ)充外，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素制劑。（7）膳食纖維：增加膳食纖維的攝入量，改善糖耐量，降低膽固醇水平。2、EAA療法：即在低蛋白飲食基礎(chǔ)上加用必須氨基酸的療法。飲食中蛋白質(zhì)與氨基酸的量和比例一般為：選擇性蛋白質(zhì)0.3g/(kg·d)+EAA2-3Rose單位+足夠能量（Rose建議8種EAA的安全需要量是12.7g/d）。3、α-KA療法：即在低蛋白飲食基礎(chǔ)上加用α-酮酸的療法。凡腎小球?yàn)V過率低于5-15ml/min時均可采用此療法。此療法一般每日蛋白質(zhì)攝入量限制在15-30g。能量必須充足，以0.1cal）/(kg·d)為宜。呼吸衰竭營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。二、臨床表現(xiàn)呼吸衰竭主要臨床表現(xiàn)為缺氧以及CO2潴留所致的多臟器功能紊亂。主要表現(xiàn)為呼吸困難，如中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；發(fā)紺，多發(fā)生在口唇、指甲處；精神神經(jīng)癥狀，急性呼吸衰竭多出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障礙；血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀，如有心衰竭等；消化系統(tǒng)癥狀，如食欲不振、上消化道出血等。三、營養(yǎng)治療目的：在糾正營養(yǎng)不良的同時，盡量減輕呼吸負(fù)荷，從而有利于機(jī)體缺氧和CO2潴留情況的改善和體重的維持或增加。（一）營養(yǎng)治療原則1、足夠的能量：可按“Harris-Benedict計(jì)算值×C×1.1×活動系數(shù)”計(jì)算求得。其中，C為校正系數(shù)，男性為1.16，女性為1.19。式中的1.1為考慮低體重病人恢復(fù)體重所增加的能量?；顒酉禂?shù)分別為臥床1.2、輕度活動1.3、中度活動1.5、劇烈活動1.75。2、高蛋白：每日給予蛋白質(zhì)1.0-1.5g/(kg·d),且優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占一半以上。有肝腎功能低下時應(yīng)從0.4g/(kg·d)開始?；虬凑伎偰芰?5%-20%供給。3、高脂肪：脂肪占總能量的40%-45%。供給高脂肪是由于脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物三種物質(zhì)的呼吸商依次為0.706、0.802、1.00，其中脂肪的呼吸商最低。因此高脂膳食能相對減少二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少呼吸負(fù)荷。4、低碳水化合物：急性期碳水化合物供給量可限制在總能量的40%以下，隨病情好轉(zhuǎn)在逐漸增加，一般不宜超過55%。5、補(bǔ)充維生素及微量元素。6、當(dāng)出現(xiàn)水潴留、心肺功能障礙時應(yīng)限制水的入量。慢性胃炎營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義慢性胃炎是由各種病因引起的胃黏膜慢性胃炎，可分為淺表性、萎縮性和特殊類型三大類。二、臨床特點(diǎn)1、病程遷延，反復(fù)發(fā)作，病程較長。2、臨床上通常稱為淺表性胃炎、萎縮性胃炎和肥厚性胃炎。3、主要臨床表現(xiàn)淺表性胃炎常出現(xiàn)上腹部不適、飽脹或疼痛、食欲減退、惡心和嘔吐等。萎縮性胃炎除可出現(xiàn)上述癥狀外，還可導(dǎo)致體重減輕、貧血、腹瀉、蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良等。三、營養(yǎng)治療1、供給能量平衡膳食：保證蛋白質(zhì)的供給，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的比例；適當(dāng)控制動物性油脂。2、減少膳食纖維的供給，減輕對胃黏膜的機(jī)械刺激。蔬菜水果選擇粗纖維少的。3、對出現(xiàn)貧血或蛋白質(zhì)-熱能供給不良者，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C和維生素B族及鐵劑。4、不用過冷、過熱、過酸、過甜、過咸的食物或刺激性調(diào)味品，以及煙、酒、濃茶、咖啡等，減少對胃黏膜的刺激。5、飲食要規(guī)律，忌過饑過飽，應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽。肝硬化營養(yǎng)診療常規(guī)定義肝硬化是一種常見的由不同病因長期反復(fù)作用引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。發(fā)病高峰為35-48歲，男性多見。營養(yǎng)相關(guān)因素1、病毒性肝炎、酒精、營養(yǎng)不良及藥物均可導(dǎo)致肝硬化。2、肝硬化引起肝功能減退，使病人的營養(yǎng)代謝發(fā)生紊亂。3、肝臟是合成蛋白質(zhì)的場所。肝硬化病人的蛋白質(zhì)合成發(fā)生障礙，容易發(fā)生負(fù)擔(dān)平衡而導(dǎo)致低蛋白血癥。肝硬化同時也影響膽囊和胰腺的功能，出現(xiàn)脂肪吸收不良。臨床表現(xiàn)臨床常將肝硬化分為肝功能代償期與失代償期1、肝功能代償期臨床癥狀較輕。早期可有食欲減退、乏力，伴惡心、腹脹、上腹痛、輕微腹瀉等消化道癥狀。上述癥狀多呈間歇性，可因活動、勞累或其它疾病發(fā)病時發(fā)生。2、肝功能失代償期臨床表現(xiàn)以肝功能減退和門靜脈高壓為主。3、肝功能受損的主要表現(xiàn)，營養(yǎng)狀況差，消瘦、乏力、呈肝病面容（皮膚干枯、面色黝暗、無光澤）4、門靜脈壓力增高主要表現(xiàn)為腹水、側(cè)枝循環(huán)建立并開放、脾大。5、肝硬化病人常見并發(fā)癥：消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合癥、肝肺綜合癥、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。四、營養(yǎng)治療（一）肝功能損害輕、無并發(fā)癥者供給是以能量的高蛋白質(zhì)、高維生素膳食。1、根據(jù)病情確定能量需要量，一般按35-40kcal/(kg·d)。2、供給充足的蛋白質(zhì)，以避免出現(xiàn)低白蛋白血癥、腹水，每日供給不應(yīng)低于60-70g。3、控制脂肪的供給量，因肝硬化病人的肝功能減退，膽汁合成減少，脂肪消化受到應(yīng)影響，每日40-50g為宜。4、每日可供給碳水化合物350-500g，以使肝臟合成足夠的肝糖原，防止致病因素隨肝細(xì)胞的損害，并可節(jié)約蛋白質(zhì)。5、膳食中應(yīng)有充足的維生素，食用富含B族維生素和維生素C的食物，以保護(hù)肝內(nèi)酶系統(tǒng)，（二）肝功能嚴(yán)重受損者1、嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)供給量，因?yàn)楦喂δ車?yán)重受損時，肝臟不能將蛋白質(zhì)分解所產(chǎn)生的氨轉(zhuǎn)化為無毒性的排出體外，導(dǎo)致血氨升高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)氨中毒。2、限制脂肪的供給量。3、充足的碳水化合物。4、豐富的維生素。5、伴腹水者：應(yīng)給予少鹽或無鹽飲食，每日鈉攝入量應(yīng)控制在500-800mg。同時限制液體攝入量，以少于1000ml/d為宜，顯著低鈉血癥者應(yīng)控制在500ml以內(nèi)。6、食管-胃底靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張者：飲食應(yīng)采用細(xì)軟、易消化的軟食，避免攝入粗糙纖維和堅(jiān)硬的食物。急性胰腺炎營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活，引起胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥。其發(fā)病與一些消化系統(tǒng)疾病、應(yīng)激、藥物、酗酒和暴食暴飲有關(guān)。二、主要臨床表現(xiàn)1、腹痛：呈持續(xù)性，常伴嘔吐。2、腹脹：伴排氣排便中止。3、腹膜炎體征：上腹或全腹壓痛、反跳痛。4、休克。5、出血征:皮膚有出血斑點(diǎn)，腰部藍(lán)-棕色斑或臍周圍變藍(lán).6、可伴發(fā)熱或黃疸。7、實(shí)驗(yàn)室檢查可見血、尿淀粉酶升高。三、營養(yǎng)治療1、完全腸外營養(yǎng)階段：重癥胰腺炎應(yīng)激期與并發(fā)癥期應(yīng)禁食，以避免刺激胰腺液的分泌。而此時機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，要有足夠的熱量及蛋白質(zhì)補(bǔ)充，以免產(chǎn)生負(fù)氮平衡與低蛋白血癥。從靜脈供給所需的水、電解質(zhì)、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)。2、腸外營養(yǎng)到腸內(nèi)營養(yǎng)過渡階段：待病情穩(wěn)定后可供給不含脂肪的純碳水化合物流食，同時相應(yīng)地減少腸外營養(yǎng)量。先采用低濃度的低蛋白、低脂營養(yǎng)液少量試用，消化道適應(yīng)后，再逐步提高濃度，增加供給量。3、可以正常膳食后，應(yīng)供給蛋白質(zhì)40-50g/d，以滿足損傷組織修復(fù)。脂肪30g/d左右，不可過高。同時注意鉀、鈉、鎂、鈣等礦物質(zhì)及維生素的補(bǔ)充，尤其是維生素C的供給量應(yīng)保證300mg/d。4、在胰腺炎急性發(fā)作期限制蛋白質(zhì)攝入量。5、忌用引起胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、魚湯、雞湯、牛奶、蛋黃等。6、嚴(yán)禁飲酒及暴飲暴食。7、少量多餐，每日5-6餐。短腸綜合征營養(yǎng)診療常規(guī)一、定義正常成人小腸在400-600cm之間。手術(shù)切除后殘存小腸長度不足200cm時，不能對營養(yǎng)素充分的吸收，可導(dǎo)致腹瀉、脫水、電解質(zhì)失衡、吸收不良和進(jìn)行性營養(yǎng)不良，這種情況稱為短腸綜合征。二、主要臨床表現(xiàn)腹瀉、體重喪失和中至重度進(jìn)行性蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良。三、營養(yǎng)支持1、腸外營養(yǎng)支持：能量25-30kcal/kg，氮0.1-0.2g/kg,鈉150-200mmol,鉀60-100mmol,鈣9-11mmol，鎂7-15mmol,鋅70-100μmol。2、腸內(nèi)營養(yǎng)支持：（1）要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：因?yàn)橐匦蜖I養(yǎng)較為全面，無需消化可直接或接近直接吸收，本身不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少。但要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應(yīng)用過程中需特別注意病人的耐受性。（2）短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：小腸除具有游離氨基酸運(yùn)輸體系外，其粘膜細(xì)胞的刷狀緣上還存在二肽和在三肽的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，低聚肽經(jīng)刷狀緣上的肽酶水解為氨基酸后入血。創(chuàng)傷、危重的營養(yǎng)診療常規(guī)一、創(chuàng)傷和感染后代謝反應(yīng)的激發(fā)因素創(chuàng)傷、燒傷、膿毒血癥和外科大手術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生一系列臨床及代謝改變，可造成包括腸功能衰竭在內(nèi)的多器官功能衰竭，導(dǎo)致極為嚴(yán)重的后果。創(chuàng)傷和感染后代謝反應(yīng)的激發(fā)因素包括低血壓及低容量休克，缺血，缺血后再灌注后氧自由基損傷，神經(jīng)感受器的刺激，組織損傷。二、創(chuàng)傷和感染后的基本代謝反應(yīng)1、機(jī)體能量代謝增高；2、蛋白質(zhì)分解代謝加速；氨基酸由骨骼向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；3、糖代謝紊亂；4、顯著的內(nèi)分泌改變；5、脂肪代謝紊亂；6、維生素及微量元素變化；7、體重降低；8、創(chuàng)傷/感染后血漿氨基酸水平顯著降低，血漿苯丙氨酸和酪蛋白的比值（Phe/Tyr）可作為分解代謝的指標(biāo)；9、胰高血糖素增加；10、兒茶酚胺增加；11、皮質(zhì)醇增加；三、能量及營養(yǎng)素需要量1、能量：短期內(nèi)予以“允許的低能量攝入”能量需要=BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)（1）外科應(yīng)激病人能量需要量計(jì)算：男性BEE=66.4730+13.751體重（kg）＋5.0033身高（cm）－6.755年齡（歲）；女性BEE=655.0955+9.463體重（kg）＋1.8496身高（cm）－4.6756年齡（歲）；（2）活動系數(shù)：臥床1.2；輕度活動1.3；中度活動1.5；恢復(fù)期1.75以上；（3）體溫系數(shù)：38℃取1.1；39℃取1.2℃；40℃取1.3；41℃取1.4；（4）應(yīng)激系數(shù)：無并發(fā)癥1.0；術(shù)后1.1；腫瘤1.1；骨折1.2；膿毒血癥1.3；腹膜炎1.4；多發(fā)性創(chuàng)傷1.5-1.6；燒傷1.7-2.0；2、脂肪和糖的供熱比例應(yīng)接近1：1，糖的供給量不宜過多，特別是在已有肺部疾患或肺功能損害時，應(yīng)減少糖的供熱比例。3、電解質(zhì)應(yīng)結(jié)合血生化測定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，特別是鉀、鈉、鈣、鎂、磷等。4、微量元素（1）鐵：出現(xiàn)下述情況之一者需補(bǔ)充鐵：術(shù)前已有引起鐵缺乏的因素，如慢性失血等；某些外科手術(shù)造成鐵缺乏的可能，如胃切除術(shù)后，因胃酸減少導(dǎo)致鐵吸收障礙等；長期TPN支持。補(bǔ)充鐵以低限補(bǔ)充為好，并根據(jù)患者個體情況加以調(diào)整。（2）鋅：若患者無腹瀉，約每日需要鋅2.5-3.5mg，反之，若出現(xiàn)腹瀉、腸造瘺、引流、丟失腸液等，則人體對鋅的需要量大增。（3）鉻：每日供給鉻0.02mg，可防止鉻缺乏。（4）錳：在成人行PN支持時，每日供給錳0.2-0.8mg即可滿足需要。由于錳在膽汁中排泄，固出現(xiàn)膽道梗阻黃疸時，錳的每日供給量應(yīng)適當(dāng)減少。（5）碘：成人口服碘每日需要量約0.1-0.15mg，手術(shù)后行TPN支持中，每日可補(bǔ)碘0.12-0.13mg。（6）維生素：創(chuàng)傷和手術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持時應(yīng)注意各種維生素的補(bǔ)充（表一）表一：創(chuàng)傷、手術(shù)后維生素每日需要量維生素A一般不會出現(xiàn)缺乏癥維生素B120-40mg維生素B220-40mg維生素B6