困難脫機與對策

困難脫機及對策1整理課件提要

脫機參數(shù)有用嗎？脫機指標的篩選(Dailyscreen

)SBT的實施困難脫機原因及對策2整理課件呼吸機的撤離在醫(yī)院里，撤機占了42%的上機時間！

EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning:anationalsurveyofSpanishhospitals;theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.Chest1994;106:1188-1193.3整理課件現(xiàn)代危重病醫(yī)學的定義:一旦確定病人有自主呼吸能力,應(yīng)盡早的、平安的、迅速的撤離機械通氣?？焖俪窓C：原無肺部疾患者，一般24內(nèi)脫機。困難撤機：Weaning4整理課件脫機參數(shù)的有用嗎?過去的30余年66項脫機指標應(yīng)用于臨床,多項RCT研究。由于醫(yī)生的問題不能有效撤離機械通氣,使通氣時間增加2/3。

Esteban(1994)Chest106:1188-1193Esteban(2002)JAMA287:345-355我們現(xiàn)有的指標確定脫機成功陽性率50%,陰性率67%。

Stroetz(1995)AmJRespirCritCareMed152:1034-10405整理課件PredictivevaluesforindividualweaningparametersPredictorLikelihoodratioSensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.25040RR1.69731Vt(325ml)1.57636f/Vt100breaths/min/L2.8

8442NIF-25to-30cmH2O1.56047Dailyscreen

2.7

8867AHCPRpooledresultsforweaningparameters6整理課件CROP指數(shù)：綜合反映了氣體交換，呼吸負荷和呼吸肌力

CROP=Cody×Pi.max×(PaO2／PAO2)／f，其中PAO2表示肺泡氧分壓，Cdyn表示動態(tài)順應(yīng)性，相當于VT／(吸氣峰壓-PEEP)。Yang和Tobin：CROP〔順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、PImax〕＞13時，其敏感性為0.81%，特異性為0.57%，陽性預測值為0.71，陰性預測值為0.70，ROC面積為0.78。CROP的測定可提供更好的預測結(jié)果，但因需要的參數(shù)多，計算的復雜性難以在臨床上使用。當輔助通氣時此值并不比f／Vt(呼吸頻率／潮氣容量)更好。7整理課件脫機指標(SBT資格指標)的篩查(Dailyscreen

)8整理課件ACCP-SCCM-AARCEvidence-BasedWeaningGuidelineRecommendation1:PatientsreceivingMVforrespiratoryfailureshouldundergoaformalassessmentofdiscontinuationpotentialifthefollowingcriteriaaresatisfied:EvidenceofsomereversaloftheunderlyingcauseofrespiratoryfailureAdequateoxygenation:PO2/FiO2>150-200mmHgPEEP<5-8cmH2O,FiO2<0.4-0.5,pH>7.25Hemodynamicstabilityasdefinedbytheabsenceofclinicallyimportanthypotensionandrequiringnovasopressorsoronlylow-dosevasopressors(dopamineordobutamine<5ug/kg/min)Patientisabletoinitiateaninspiratoryeffort9整理課件參照指標(局部研究者采用)1．撤機指標：呼吸頻率≤35次/min,自主呼吸潮氣量

>5ml/kg，吸氣負壓<－20~－25cmH2O，f/VT<105次/(L·min)；2．血色素≥8~10mg/dl；3．核心體溫≤38℃~38.5℃；4．血清電解質(zhì)無明顯異常；5．意識狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒?；顒有孕募∪毖B內(nèi)高壓10整理課件HowtoconductaSBT?11整理課件“正規(guī)〞SBT篩查階段：先讓患者SBT數(shù)分鐘，以確定患者能否做更長的SBT，SBT可任選以下一種：①低壓力水平PSV〔5~8cmH2O〕；②持續(xù)氣道正壓〔CPAP)：5cmH2O；〔0cmH2O的CPAP的功能與T管相似〕③T型管法；④ATC。有研究說明，30分鐘的SBT預測脫機的價值與120分鐘SBT相當。由于大多數(shù)患者SBT失敗都發(fā)生在早期，因此30～60分鐘的SBT通常是足夠的?！惨粋€中等水平的呼吸肌疲勞的恢復時間至少需要24小時〕12整理課件撤機困難的原因阻力增加：支氣管痙攣；分泌物多；氣管內(nèi)導管梗阻。順應(yīng)性減低：肺水腫；肺實變；胸腔積液；腹脹。動態(tài)肺過度充氣：呼吸驅(qū)動力減低：呼吸肌肌力減弱：肌??；神經(jīng)病變；膈神經(jīng)損傷；其他橫隔功能失調(diào)；營養(yǎng)因素。心血管疾病：左心衰、肺水腫。通氣需要增加：高代謝狀態(tài)〔膿毒癥〕水電酸堿紊亂：低磷血癥；低鎂血癥；低鈣血癥；低鉀；代堿。精神因素：失眠、焦慮：13整理課件撤機失敗的原因及其對策

通氣需要增加MV正常值應(yīng)小于10L／min。當CO2產(chǎn)量〔VCO2〕或死腔量〔VD〕增加時,為維持血CO2分壓〔PaCO2〕不變，VE就會增加。如膿毒癥、休克等。對策:發(fā)熱者退熱；治療膿毒癥；防止過量喂食以便減少CO2產(chǎn)量；嚴重代謝性酸中毒時給予碳治療低血容量來減少死腔；酸氫鈉。適度鎮(zhèn)靜，甚至肌松劑；14整理課件撤機失敗的原因及其對策

阻力負荷增加測定氣道阻力>15~20cmH2O/(L·S)]提示阻力負荷增加呼吸費力呼吸機高壓報警通氣波形異常15整理課件

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat反映氣道阻力IncreasedAirwayResistance16整理課件反映氣道阻力

IncreasedAirwayResistanceBeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE17整理課件反映氣道阻力IncreasedRawPressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope18整理課件原因與對策

氣管內(nèi)導管

高流速管徑狹小扭曲痰栓或異物牙齒咬合管道塌陷氣囊疝出管道遠端開口嵌頓于隆突，氣管側(cè)壁或支氣管

氣道

支氣管痙攣水腫狹窄息肉腫瘤分泌物

19整理課件撤機失敗的原因及其對策

彈性負荷增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70ml/cmH2O提示彈性負荷增加臨床檢查：濕羅音腹脹胸部影像學：實變胸液呼吸機高壓報警〔平臺壓增加〕呼吸波形

20整理課件反映肺順應(yīng)性LungComplianceChangesand

theP-VLoopVolume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation21整理課件評價AirTrapping

〔auto-PEEP〕-人機對抗InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}22整理課件順應(yīng)性降低的原因分析及對策肺僵硬水腫實變纖維化肺不張胸壁僵硬脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形、惡性胸膜間皮瘤肥胖腹水或腹脹

肺受壓氣胸胸腔積液動態(tài)肺充氣〔內(nèi)源性PEEP〕對策？23整理課件撤機失敗的原因及其對策

呼吸肌肌力與耐力下降最大吸氣負壓〔MIP〕小于20～30cmH2O跨膈壓〔Pdi〕與最大跨膈壓〔Pdim〕膈肌張力-時間指數(shù)(TTdi)

臨床表現(xiàn)：呼吸頻率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。24整理課件呼吸肌肌力與耐力缺乏原因及對策足夠的營養(yǎng)支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要條件。但過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物可增加CO2產(chǎn)生，加重通氣負擔。電解質(zhì)平衡磷的缺乏與患者肌力下降、脫機疲勞有關(guān)。鎂的缺乏與肌力下降有關(guān)。低鉀肌無力。激素方面的因素例如嚴重甲狀腺功能減退可導致膈肌肌力下降，呼吸驅(qū)動缺乏〔對高碳酸和低氧血癥反響下降〕。胰島素、胰高血糖素和腎上腺皮質(zhì)激素也是維持肌肉功能的必要條件。肌纖維的耐力:血液供給；肌纖維組成；作功增加。在低血壓或低氧血癥時，呼吸肌營養(yǎng)缺乏，功能減低，產(chǎn)生疲勞。呼吸機相關(guān)性膈肌功能不全：保存自主呼吸；體位。代謝性堿中毒：醋氮酰胺25整理課件危重病多發(fā)性神經(jīng)病〔CIP〕與危重病肌病〔CIM〕

CIP常在脫機困難的患者身上表現(xiàn)得明顯多見于以下患者：膿毒癥病史、多臟器功能衰竭、全身炎癥反響綜合癥〔SIRS〕。常累及周圍神經(jīng)和肌肉神經(jīng)肌肉阻滯劑、糖皮質(zhì)激素和長期制動可促進CIP發(fā)生。藥物？診斷：病史；電生理；病理。對策：丙球？胰島素？

26整理課件撤機失敗的原因及其對策

通氣泵功能降低病史體征高碳酸血癥27整理課件通氣泵功能降低的原因分析及對策鎮(zhèn)靜劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病例如腦