漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病申請(qǐng)鑒定表

姓名

性別

年齡

1寸照片職工類別

個(gè)人醫(yī)保賬戶號(hào)

定點(diǎn)醫(yī)院

聯(lián)系電話

單位名稱

編

號(hào)

申請(qǐng)鑒定病種

單位意見(jiàn)（蓋章）年

月

日病史摘要（現(xiàn)病史、既往史、體檢結(jié)果及檢驗(yàn)結(jié)果）：所附資料：1、住院病歷2、檢查報(bào)告3、化驗(yàn)報(bào)告4、其他專家鑒定意見(jiàn)：經(jīng)鑒定，該人員符合慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，同意認(rèn)定1、2、3、4、鑒定醫(yī)生簽字：認(rèn)定病種

漯河市醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定委員會(huì)（蓋章）年

月

日

姓名

性別

年齡1寸照片職工類別

個(gè)人醫(yī)保賬戶號(hào)

定點(diǎn)醫(yī)院

聯(lián)系電話單位名稱編

號(hào)年審病種

年

月

日專家意見(jiàn)

認(rèn)定病種

漯河市醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定委員會(huì)（蓋章）年

月

日漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病匯總表單位名稱：（蓋章）

申報(bào)時(shí)間：

年

月

日序號(hào)姓

名性別職工類別個(gè)

人賬戶號(hào)申請(qǐng)病種認(rèn)定病種定點(diǎn)醫(yī)院備注

注：本表一式兩份，一份交市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理處，一份留單位。（職工類別：在職或退休）單位經(jīng)辦人：

聯(lián)系電話：

漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)院編號(hào)醫(yī)

院

名

稱1001漯河市第一人民醫(yī)院1002漯河市第二人民醫(yī)院1003漯河市第三人民醫(yī)院1004漯河市中醫(yī)院1005漯河市按摩醫(yī)院1006漯河市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院1007漯河市離退休職工醫(yī)院1012漯河市柳江醫(yī)院1019召陵區(qū)精神病醫(yī)院1030漯河市精神病醫(yī)院1031河南省水利醫(yī)院分院1032河南省水利醫(yī)院1035弘濟(jì)醫(yī)院2001漯河市第一人民醫(yī)院一分院2002漯河市第二人民醫(yī)院二分院2005漯河市按摩醫(yī)院分院2039漯河市金山醫(yī)院2042匯康糖尿病醫(yī)院2043漯河市傳染病醫(yī)院04100013515職工醫(yī)院注：以上為我市市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病定點(diǎn)醫(yī)院，每人僅限選一家醫(yī)院做為慢性病的定點(diǎn)醫(yī)院，有效期內(nèi)不再變更。漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病病種指征一覽表序號(hào)病種名稱鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1惡性腫瘤1、經(jīng)病理學(xué)診斷確診；2、根據(jù)病史、體征、結(jié)合X線攝片、B超、CT、MRI及AFP、PET等輔助檢查明確診斷為惡性腫瘤的。具備以上兩條中的一條且目前必須放化療者。

2慢性腎功能不全(失代償期)1、貧血、高血壓、尿化驗(yàn)異常:蛋白、管型、紅細(xì)胞；2、BUN≥32mmol/L

Cr≥707.2μmol/L；3、以往腎透析資料。前兩條必備。

3異體器官移植腎臟、骨髓、異體器官移植術(shù)后需長(zhǎng)期抗排異反應(yīng)治療者。

4急性腦血管病后遺癥1、半年內(nèi)有急性腦血管病病史：腦栓塞、腦出血；2、經(jīng)CT、MRI等輔助檢查證實(shí)；3、有肢體功能障礙，肢體肌力<Ⅲ級(jí)。以上三條需同時(shí)具備。

5糖尿病已確診的糖尿病并具備以下并發(fā)癥之一：（1）心血管：符合門(mén)診重癥冠心病標(biāo)準(zhǔn)者；（2）腦血管：符合門(mén)診重癥急性腦血管病后遺癥者；（3）腎?。河忻黠@的蛋白尿；（4）眼：糖尿病視網(wǎng)膜病變（II級(jí)以上），白內(nèi)障。

6肝硬化（肝硬化失代償期）1、肝功能損害癥候群：肝病面容、黃疸、貧血、蜘蛛痣、肝掌及轉(zhuǎn)氨酶增高、白球倒置。2、門(mén)靜脈高壓癥狀：（1）脾大伴脾功能亢進(jìn)；（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放；（3）腹水。3、影像學(xué)檢查證實(shí)；以上三項(xiàng)需同時(shí)具備才能鑒定。

7冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（非隱匿型者）具備下列一項(xiàng)條件：1、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)一支以上動(dòng)脈直徑狹窄70%以上，或半年內(nèi)發(fā)生三級(jí)以上心絞痛并經(jīng)心電圖證實(shí)或有相關(guān)住院資料。2、一年內(nèi)有急性心肌梗塞的病史（附住院病歷）。

8高血壓病(Ⅱ期及以上)有原發(fā)性高血壓病史資料，并具備以下條件之一：（1）左心室肥厚（X線、心電圖、超聲）、心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭；（2）腦：短暫性的腦缺血發(fā)作、腦卒中、高血壓腦?。唬?）眼底：視網(wǎng)膜出血、滲出物伴或不伴視乳頭水腫；（4）腎：血肌酐>106μmol/L，腎功能衰竭。

9類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹，變形，至少6周；2、X線攝片提示關(guān)節(jié)變形、骨質(zhì)侵蝕；3、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。以上三條需同時(shí)具備。

10慢性支氣管炎合并肺氣腫1、有明確的慢性支氣管炎病史資料，并排除其他心、肺疾患；2、X線顯示兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影、兩肺透亮度增加，膈肌低位達(dá)第十后肋下緣以下，肋骨平直；3、呼吸功能檢查：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值＜70%，最大通氣量＜預(yù)計(jì)值的80%。以上三條需同時(shí)具備。

序號(hào)病種名稱病情指征或基本條件11慢性心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）1、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；2、頸靜脈怒張、肺部羅音、肝臟明顯腫大、水腫；3、x線攝片顯示肺泡水腫，肺間質(zhì)水腫，胸腔積液，心胸比≥0.5（后前位片）；4、頸靜脈壓＞6cmH2O；5、心排指數(shù)＜2.2L/min·㎡。需同時(shí)具備其中三項(xiàng)。12肺結(jié)核病1、肺部X線有異常陰影，痰菌及病理證實(shí)的肺結(jié)核；2、肺部X線有異常陰影，痰菌三次檢查為陰性或培養(yǎng)陰性，有肺結(jié)核相關(guān)癥狀或體征，高稀釋度PPD、免疫學(xué)等輔助檢查，二項(xiàng)以上陽(yáng)性者，或經(jīng)實(shí)驗(yàn)治療證實(shí)的菌陰肺結(jié)核；3、痰菌陽(yáng)性，肺X線陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核；4、硬結(jié)、鈣化及已治愈的肺結(jié)核除外。13精神分裂癥1、病史二年以上，且經(jīng)二年以上的系統(tǒng)藥物治療；2、符合CCMD—3精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。14慢性粒細(xì)胞白血病1、乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕、脾腫大；2、血象：白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過(guò)20×109/L，血片中性粒細(xì)胞顯著增多，可見(jiàn)各階段粒細(xì)胞，以中性中幼，晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始粒細(xì)胞<10%，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多；3、骨髓：骨髓增生活躍，以粒細(xì)胞為主，粒:紅比例明顯增高，其中中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。原始粒細(xì)胞＜10%。嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。Ph染色體陽(yáng)性。15系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎及神經(jīng)并發(fā)癥之一）1、頰部皮疹；2、盤(pán)狀紅斑；3、漿膜炎：胸膜炎或（及）心包炎；4、神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐、精神異常；5、尿檢異常：蛋白尿、尿中紅細(xì)胞和（或）管型；6、血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少；7、免疫學(xué)檢查異常：ACA陽(yáng)性或抗DNA抗體增高或抗Sm抗體陽(yáng)性；8、抗核抗體（ANA）效價(jià)增高。具備以上條件中4項(xiàng)以上者可鑒定為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中3、4、5、6必備2項(xiàng)。16震顫麻痹1、60歲以后發(fā)病；2、靜止性震顫；3、肌張力增高；4、運(yùn)動(dòng)遲緩、面具臉、帕金森手、“小字征”；5、姿勢(shì)步態(tài)障礙，呈慌張步態(tài)。后四項(xiàng)至少具備兩項(xiàng)，2、3項(xiàng)至少具備其中之一。17原發(fā)性痛風(fēng)1、血尿酸＞420μmol/L；2、痛風(fēng)石；3、慢性關(guān)節(jié)炎：受累關(guān)節(jié)Х線片可見(jiàn)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，穿鑿樣、鑿孔樣、蟲(chóng)蝕樣、或圓形、弧型骨質(zhì)透亮缺損。需同時(shí)具備以上三項(xiàng)。18腰椎間盤(pán)突出1、棘突間隙、椎旁壓痛并致下肢放射痛；2、直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+）；3、X線、CT片顯示腰椎間盤(pán)突（脫）出。19頸椎病1、頸項(xiàng)痛及肩背上肢疼痛、麻木或頭痛、頭暈、耳鳴視物不清、胸悶、心悸；2、頸椎旁壓痛、壓頭實(shí)驗(yàn)（+）；3、臂叢牽拉實(shí)驗(yàn)（+）；4、X線顯示頸椎病。門(mén)診重癥慢性患者享受的醫(yī)療待遇

門(mén)診重癥慢性病，是指患重病需長(zhǎng)期門(mén)診治療或藥物支持，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金支付的病種。經(jīng)認(rèn)定的重癥慢性病患者，每年自愿選一家慢性病定點(diǎn)醫(yī)院，持本人醫(yī)保證、門(mén)診慢性病就醫(yī)證、醫(yī)保門(mén)診病歷及醫(yī)保處方到所選的定點(diǎn)醫(yī)院就診。屬于重癥慢性病認(rèn)定病種所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，一個(gè)自然年度內(nèi)，按規(guī)定承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用554元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用屬于甲類藥品的由統(tǒng)籌基金支付80%；屬于乙類藥品的先自付一定比例后，再由統(tǒng)籌基金支付80%。重癥慢性病病種用藥執(zhí)行《漯河市重癥慢性病用藥目錄》，超出用藥范圍的醫(yī)療費(fèi)從個(gè)人賬戶支付或由個(gè)人自付。重癥慢性病病人屬認(rèn)定病種需住院治療者，仍按《漯河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及《實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。重癥慢性病人在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的，按照《漯河市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。漯河市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理處關(guān)于開(kāi)展2011年度醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病鑒定工作的通知【大中小】編輯：市政務(wù)信息中心時(shí)間：2011-05-0317:27:06瀏覽673人次

市直各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為保障我市重癥慢性病參保人員的基本醫(yī)療和鑒定工作的順利進(jìn)行，現(xiàn)將2011年度門(mén)診重癥慢性病鑒定有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、初次申請(qǐng)鑒定門(mén)診重癥慢性病的參保人員，由本人填寫(xiě)《漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病申請(qǐng)鑒定表》，單位加蓋公章，附近期同版免冠1寸照片兩張，由單位醫(yī)保經(jīng)辦人匯總后，于2010年11月1日至11月5日將需鑒定人員匯總表（附件3）交市行政服務(wù)中心一樓勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口，由市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一組織專家鑒定。鑒定時(shí)本人須攜帶申請(qǐng)鑒定表、身份證、醫(yī)保證、近期病史資料。二、2010年已認(rèn)定且未過(guò)有效期的門(mén)診重癥慢性病人員，不再參加鑒定和年審。三、2010年已認(rèn)定的門(mén)診重癥慢性病人員，如果增加新的病種，需重新參加鑒定，辦法同第一條規(guī)定。四、2010年已認(rèn)定且已過(guò)有效期的，不再參加鑒定。由本人填寫(xiě)《漯河市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診重癥慢性病年審表》（附件2），連同《慢性病就醫(yī)證》，于2010年11月20日前交2010年所選定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，由市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一組織年審。10個(gè)工作日后到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取。五、鑒定結(jié)束30個(gè)工作日后到本人所選定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《慢性病就醫(yī)證》。六、鑒定時(shí)間：201