宮頸HRHPV在婦女健康體檢中的重要性

宮頸HR-HPV在婦女健康體檢中的重要性【摘要】宮頸癌的發(fā)病率日趨上升，已成為婦女第二大常見(jiàn)惡性腫瘤，高危型人乳頭狀瘤病毒（highriskhumanpapillomavirus，hr-hpv）被認(rèn)為與生殖道上皮惡性腫瘤和癌前病變親密有關(guān)。婦女從宮頸感染hr-hpv病毒到發(fā)展為宮頸癌大概需要或數(shù)十年的時(shí)間，因此說(shuō)宮頸癌可防可治，早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)宮頸hr-hpv成為核心。本文在于綜述宮頸hr-hpv的分型、與宮頸病變的關(guān)系、檢測(cè)辦法及防止感染，加強(qiáng)婦女對(duì)hr-hpv在健康體檢中的重要性。

【核心詞】宮頸癌；hr-hpv；宮頸病變

近年研究，宮頸癌在婦女腫瘤的發(fā)病率中位居第二，世界范疇內(nèi)每年約有50萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例，亞洲占二分之一。中國(guó)每年約有2-3萬(wàn)的婦女死于宮頸癌，并呈上升趨勢(shì)及年輕化。同時(shí)研究得出，由人乳頭狀瘤病毒(highriskhumanpapillomavirus，hr-hpv)引發(fā)的生殖道感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),高危型hpv與生殖道上皮惡性腫瘤和癌前病變親密有關(guān)，hpv感染強(qiáng)烈地預(yù)示著鱗狀上皮內(nèi)病變的存在，hpv能夠在99.8％的宮頸癌患者中發(fā)現(xiàn)，且半數(shù)以上為hpv16感染，另首先為18、39、45、59和68等[1]。而由低危型hpv-6、hpv-11等引發(fā)的鋒利濕疣是現(xiàn)在最常見(jiàn)的性傳染疾病。

一hpv的分型與宮頸病變

hpv是一種小型無(wú)包膜dna病毒,現(xiàn)在已鑒定的hpv約有130余種,據(jù)dellg[2]統(tǒng)計(jì),其中30多個(gè)與宮頸感染和病變有關(guān)。根據(jù)其致病力的大小分為高危型和低危型兩種,國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)將hpv6,11,40,42,43,44等歸為低危型,重要引發(fā)生殖道、肛周和陰道下部的外生殖性濕疣類(lèi)病變、扁平濕疣類(lèi)病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤變。高危型重要為hpv16,18,31,33,35,39,45,51,52，58等,重要造成高度子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的發(fā)生，特別是hpv16和18。

多項(xiàng)研究表明，hpv16被認(rèn)為含有完全的細(xì)胞轉(zhuǎn)化功效和致瘤性,在宮頸癌組織中檢出率最高[3,4]；hpv18與ascus和cinⅰ的風(fēng)險(xiǎn)性相稱(chēng),發(fā)展為cinⅱ/ⅲ的風(fēng)險(xiǎn)性較小，但含有發(fā)展為宮頸腺癌和鱗癌的雙向潛能[5]；hpv52的致瘤性相對(duì)較弱,重要存在于老年宮頸癌患者中,且預(yù)后較宮頸癌hpv16和(或)hpv18陽(yáng)性者好?；颊呖蓡蝹€(gè)hpv感染，也可存在多個(gè)hpv復(fù)合感染，復(fù)合hpv感染與單個(gè)感染相比增加了發(fā)生癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)，而宮頸癌則以單一感染多見(jiàn)[6]。

二hr-hpv感染

（一）易動(dòng)人群:hr-hpv感染率高低取決于人群的年紀(jì)和性行為習(xí)慣。hpv感染是一種通過(guò)性生活傳輸?shù)募膊?，普通是沒(méi)有癥狀的。年輕的性活躍的婦女hpv感染率最高，感染的高峰年紀(jì)在18-28歲。多性伴侶顯然增加感染的機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，單一男性伴，hpv感染率不到20％，而有5個(gè)以上性伴侶的婦女，則有70％以上的感染危險(xiǎn)。30歲后來(lái)hpv感染率會(huì)下降，一則可能由于對(duì)hr-hpv的獲得性免疫，二則也可能由于hpv暴露相對(duì)減少。

（二）易感時(shí)間:30歲下列（18-28）性生活活躍的年輕婦女中感染的機(jī)會(huì)在4％-15％，而多數(shù)的感染是“一過(guò)性”的，只是一種“一過(guò)性hpv攜帶狀態(tài)”，即多數(shù)能夠自行去除，平均時(shí)間是8個(gè)月[7]。只有持續(xù)的hpv感染才會(huì)發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplisia，cin）或?qū)m頸癌，普通平均8-24月可發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變i級(jí)（cini）、宮頸上皮內(nèi)瘤變ii級(jí)（cinii）和宮頸上皮內(nèi)瘤變iii級(jí)（ciniii），再平均8-可發(fā)生浸潤(rùn)癌[8,9]。免疫狀態(tài)有時(shí)會(huì)決定感染的持續(xù)或去除，人類(lèi)免疫缺點(diǎn)病毒（hiv）感染、霍金氏病以及腎移植后用免疫克制劑等都會(huì)不利于hpv的去除。影響hpv感染引致宮頸病變這一過(guò)程的因素，重要有：hpv型別、病毒含量、首感年紀(jì)、機(jī)體的免疫功效、年紀(jì)、產(chǎn)次、激素、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、性行為及重復(fù)性傳輸疾病等。丹麥癌癥協(xié)會(huì)的susannek.kjaer博士[10]研究顯示，持續(xù)為同一型hpv感染，對(duì)重度宮頸病變的發(fā)生有著戲劇化的影響，兩次檢查發(fā)現(xiàn)為同一型hpv感染的婦女，重度宮頸病變的發(fā)生率為hpv陰性婦女的813倍。

（三）病毒含量:也稱(chēng)為病毒負(fù)荷，也是感染評(píng)定的重要指標(biāo)。國(guó)外某一研究發(fā)現(xiàn)，如宮頸原位癌的危險(xiǎn)性隨hpv含量增加而上升，低含量者是陰性者發(fā)生原位癌的3倍，而高含量者是陰性者的43倍。然而，尚不能以病毒含量高低來(lái)評(píng)定病變程度及預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸。金力、朗景和[11]等對(duì)21078例婦女進(jìn)行宮頸癌前篩查并分析，成果顯示：hpv病毒負(fù)荷量與細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化由炎癥到hpv到高度上皮內(nèi)瘤變即由感染早期在形態(tài)學(xué)上僅示炎癥體現(xiàn)到出現(xiàn)凹空細(xì)胞提示hpv感染以及cini以及cinii、ciniii病毒負(fù)荷量三者之間無(wú)明顯差別，而hpv病毒負(fù)荷量越高，患高度上皮內(nèi)瘤變的可能性越大。如朱向宇[12]等對(duì)研究成果進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)顯示hpv的病毒含量與宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的程度沒(méi)有明顯的有關(guān)性，資料同時(shí)指出，單純濕疣或伴發(fā)濕疣的病例其hpv病毒含量明顯比單純發(fā)生cin病變或病毒攜帶者高，顯示濕疣患者h(yuǎn)pv病毒復(fù)制活躍。

三hr-hpv檢測(cè)辦法

hpv含有明顯的種屬特異性,它們不能在動(dòng)物體內(nèi)感染,也不能進(jìn)行體外細(xì)胞培養(yǎng),不易用血清學(xué)作流行病學(xué)調(diào)查,并且生殖道感染往往在血清學(xué)上無(wú)體現(xiàn)[13]。因此運(yùn)用宮頸刮片或脫落細(xì)胞檢測(cè)hpvdna顯得尤為重要?，F(xiàn)在，hpv的檢測(cè)辦法有諸多，如細(xì)胞學(xué)法、斑點(diǎn)印跡法、熒光原位雜交法、原位雜交法、southern雜交法、多聚合鏈反映（pcr）法以及第二代雜交捕獲（hybridcapture,hc-ⅱ）等。hc-ⅱ是一種采用免疫技術(shù)并通過(guò)化學(xué)發(fā)光使基因信號(hào)放大的檢測(cè)辦法,能同時(shí)檢測(cè)13個(gè)型hpv(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59和68),國(guó)外已常規(guī)用于子宮頸癌的篩查；pcr只能檢測(cè)出hpv(16,18)兩種高危型hpv；斑點(diǎn)雜交法操作繁瑣,不適于臨床應(yīng)用；細(xì)胞學(xué)檢測(cè)法陽(yáng)性率低,只有30%～50%。

hc-ⅱ是唯一獲得美國(guó)fda認(rèn)證的快速檢測(cè)hpv高新技術(shù),其檢測(cè)的敏感性為88%～100%,特別是陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%,hc-ⅱ陰性就能夠確認(rèn)沒(méi)有hpv感染,并且檢測(cè)還能夠報(bào)告病毒負(fù)荷(virusload)以追隨其消長(zhǎng)。因此,hc-ⅱ取材方便,依從性好,有高的敏感性和特異性,低的假陰性和假陽(yáng)性,重復(fù)性好,檢測(cè)設(shè)備易于操作,適合于大人群篩查。

四hr-hpv感染的防止

（一）行為干預(yù):大量流行病學(xué)研究表明:hpv的感染50%是由于性行為傳輸,而另外二分之一則是由于交叉感染。婦女性生活過(guò)早及多位性伴侶均可造成其hpv的感染率及宮頸癌的發(fā)生率升高。而婦女宮頸癌的發(fā)生也與其男性性伴侶有關(guān),丈夫有陰莖癌其妻子有較高的宮頸癌發(fā)生率。因此,倡導(dǎo)健康性行為,培養(yǎng)廣大育齡婦女良好的文化素質(zhì)和生殖健康意識(shí),同時(shí)養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣,倡導(dǎo)戒煙,加強(qiáng)鍛煉,合理膳食,提高機(jī)體抵抗力,對(duì)防止hpv感染和宮頸癌的發(fā)生含有重要意義。

（二）定時(shí)篩查:對(duì)育齡婦女實(shí)施宮頸癌的普查和對(duì)高危人群的重點(diǎn)篩查,有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變方便采用主動(dòng)治療方法,對(duì)減少宮頸癌的發(fā)病率和病死率極其重要。始終以來(lái)，使用最多的宮頸癌篩查辦法是細(xì)胞學(xué)檢查，然而，在細(xì)胞學(xué)檢測(cè)中，無(wú)論是原始的巴氏涂片法還是改善了制片技術(shù)的薄層液基細(xì)胞學(xué)，檢查中仍有一種未擬定意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ascus),?？裳谏w一部分故意義的組織病理學(xué)異常而出現(xiàn)假陰性成果,在這種狀況下，就需要結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)hpv感染以早期發(fā)現(xiàn)宮頸高度病變甚至宮頸浸潤(rùn)癌。多項(xiàng)研究表明：hpv檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)檢查是最抱負(fù)的宮頸癌初篩方案。

hpv檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)檢查后，hpv陰性，細(xì)胞學(xué)≤ascus者，隨診（3-5年/次），細(xì)胞學(xué)≥ascus者，行陰道鏡檢查/活檢；hpv陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)≤ascus者，隨診（1年/次），細(xì)胞學(xué)≥ascus者，陰道鏡檢查/活檢。陰道鏡/活檢成果陰性者12個(gè)月后復(fù)查，陽(yáng)性者作對(duì)應(yīng)解決。這樣的方案的成果不僅可靠，并且也節(jié)省了人力、物力和時(shí)間。

（三）疫苗防止:現(xiàn)在hpv疫苗分為防止性疫苗和治療性疫苗。前者是針對(duì)健康人群，后者則是hpv感染者及宮頸癌患者。免疫學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，hpv的表面蛋白能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生對(duì)hpv的中和抗體而防止hpv感染，這是防止性疫苗接種的核心。

五hr-hpv感染與男性的關(guān)系

與女性hr-hpv感染相似,hr-hpv在男性生殖器部位引發(fā)的損害往往也是不典型或無(wú)癥狀的。但是研究表明，丈夫陰莖若有hpv感染，可使妻子宮頸感染hpv的危險(xiǎn)增加9倍。甚至男性性伴侶的數(shù)量也與婦女hpv的感染有關(guān)。在只有單一男性性伴侶的婦女中，宮頸和外陰hpv檢出率僅為17%—21%；而在有5個(gè)以上男性伴侶的婦女中，hpv感染率竟高達(dá)70%以上。因此，男性行hr-hpv檢測(cè)對(duì)于女性防止感染hr-hpv含有主動(dòng)意義。男性hpv的檢測(cè)辦法有斑點(diǎn)雜交法、southern雜交法、原位雜交法、dna雜交捕獲法和熒光定量pcr法等技術(shù)，最慣用的是dna雜交捕獲法和熒光定量pcr法，采集標(biāo)本以尿道分泌物的檢測(cè)陽(yáng)性率最高、最敏感[14]。

六總結(jié)---突出在婦女健康檢查的重要性

宮頸疾病是女性疾病的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中宮頸癌在婦女腫瘤的發(fā)病率中呈上升及年輕化趨勢(shì)。在某些發(fā)展中國(guó)家甚至成為女性的頭號(hào)死因，但在發(fā)達(dá)國(guó)家，宮頸癌的發(fā)病率已經(jīng)明顯下降，這在很大程度上歸因于發(fā)達(dá)國(guó)家重視對(duì)宮頸癌前篩查的早期診療和治療。婦女從宮頸感染hr-hpv病毒到發(fā)展為宮頸癌大概需要或數(shù)十年的時(shí)間，因此說(shuō)宮頸癌是一種可防止、可治愈的疾病，核心的防止手段在于定時(shí)宮頸癌前篩查，hpv檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)檢查是最抱負(fù)的宮頸癌初篩方案。建議加強(qiáng)婦女及性伴侶的健康教育，提高防備意識(shí)；在健康體檢中，有性生活的婦女應(yīng)定時(shí)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及hr-hpv檢查，減少宮頸疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，減少宮頸癌的發(fā)病率。

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