慢性腎功能不全

RenalInsufficiency慢性腎功能不全1整理課件腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細(xì)胞生成素

1,25-二羥D3前列腺素腎素

生理功能2整理課件慢性腎功能不全 任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，那么在數(shù)月、數(shù)年、或更長(zhǎng)的時(shí)間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此種情況稱(chēng)之為慢性腎功能不全。3整理課件慢性腎臟病〔CKD〕分期分期臨床情況GFR〔ml/min/1.73m2〕采取措施———————————————————————————————————1腎損害，GFR正常或升高≥90診斷和治療合并癥， 延緩腎病的進(jìn)展，控 制心血管疾病發(fā)生的 危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度下降60~89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度下降30~59評(píng)估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15~29為腎臟替代治療做準(zhǔn) 備5腎功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒癥，進(jìn) 行腎臟替代治療 GFR正常值平均在90ml/min±10ml/min左右，女性較男性略低4整理課件病因〔一〕腎疾患:最常見(jiàn)的是慢性腎小球腎炎。 ——腎性〔二〕腎血管疾患：如高血壓性腎小動(dòng)脈硬化等。 ——腎前性〔三〕尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石 ——腎后性5整理課件

健存腎單位學(xué)說(shuō)

intactnephronhypothesis

腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)

glomerularhyperfiltrationhypothesis

矯枉失衡學(xué)說(shuō)

trade-offhypothesis

發(fā)病機(jī)制

6整理課件

健存腎單位學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制

健存腎單位(intactnephron)：—?dú)埓娴墓δ埽ɑ荆┱５哪I單位健存腎單位足夠功能性代償內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

很少代償不足內(nèi)環(huán)境紊亂

7整理課件

腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制

—健存腎單位腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)度增加健存腎單位腎小球

結(jié)構(gòu)功能受損

腎損害

加重長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)度纖維化硬化單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)

破壞8整理課件機(jī)體損害(失衡)

矯枉失衡(trade-off)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制GFR↓血中某些物質(zhì)量↑(高磷血癥)濃度正常(矯枉)體內(nèi)某些激素分泌↑(PTH↑)(促進(jìn)排泄)9整理課件慢性腎衰255075100腎儲(chǔ)藏功能降低腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥內(nèi)生肌酐去除率占正常值的%臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系多尿夜尿乏力酸中毒輕度貧血病癥加重電解質(zhì)紊亂中毒病癥病癥加重嚴(yán)重中毒病癥無(wú)癥狀期{10整理課件對(duì)機(jī)體的影響〔一〕、泌尿功能障礙〔二〕、體液內(nèi)環(huán)境的改變〔三〕、其他病理生理變化腎性高血壓腎性貧血腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良11整理課件〔一〕泌尿功能障礙1、尿量的變化〔1〕、夜尿：夜間排尿增多?！?〕、多尿：每24小時(shí)尿量超過(guò)2000ml稱(chēng)為 多尿。病人尿量雖多，但因腎小球?yàn)V過(guò)率降低，濾過(guò)的原尿總量少于正常；尿液未經(jīng)濃縮或濃縮缺乏，不能充分排泄代謝產(chǎn)物，仍會(huì)發(fā)生氮質(zhì)血癥?！?〕、晚期出現(xiàn)少尿。12整理課件尿滲透壓的變化尿相對(duì)密度正常低滲尿等滲尿13整理課件尿液成分的變化腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加〔1〕、蛋白尿腎小管重吸收蛋白減少兩者兼而有之〔2〕、血尿：尿中有紅細(xì)胞膿尿：尿中有白細(xì)胞14整理課件〔二〕、體液內(nèi)環(huán)境的變化

1、氮質(zhì)血癥

2、酸中毒

3、電解質(zhì)紊亂15整理課件氮質(zhì)血癥腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮〔nonproteinnitrogen，NPN〕的含量增加〔>28.6mmol/L，相當(dāng)于>40mg/dl〕，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。16整理課件〔1〕血漿尿素氮〔BUN〕：不敏感而且受尿素負(fù)荷影響?！?〕血漿肌酐：是反映氮質(zhì)血癥的最正確指標(biāo)。內(nèi)生肌酐去除率可反映腎小球?yàn)V過(guò)率和仍具功能的腎單位的數(shù)目?！?〕血漿尿酸氮：較尿素和肌酐為輕。其他：中分子量多肽類(lèi)、胍類(lèi)和氨基酸等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物。17整理課件酸中毒早、中期：腎小管上皮細(xì)胞泌氨、泌H+減少， NaHCO3重吸收減少，高血氯性代 謝性酸中毒。腎小球?yàn)V過(guò)率低于20%時(shí)，非揮發(fā)性酸性代謝 產(chǎn)物排泄障礙，發(fā)生AG增大型代謝 性酸中毒，血氯降低。AG〔血清陰離子間隙〕：是指血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之 間的差值A(chǔ)G增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時(shí)的代謝性酸中毒18整理課件電解質(zhì)代謝紊亂〔1〕、鈉代謝障礙：腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡能 力降低，尿鈉含量高?！?〕、鉀代謝障礙：遠(yuǎn)曲小管代償性泌 鉀增多，只要尿量不減少，血鉀可長(zhǎng) 期維持正常，但排鉀量固定?！?〕、鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血 鈣降低。19整理課件血鈣降低①血磷增高：血漿[Ca]×[P]為一常數(shù)，血磷升高，血鈣降低；磷從腸道排出增多，阻礙鈣的吸收。②維生素D代謝障礙，1，25-〔OH〕2D3減少，影響腸道鈣吸收。③血磷升高刺激降鈣素分泌，抑制腸道吸收鈣。④毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。20整理課件〔三〕、其他病理生理變化1、腎性高血壓

2、腎性貧血

3、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良21整理課件腎性貧血〔Renalanemia〕97%的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。腎性貧血的發(fā)生機(jī)制：1、促紅細(xì)胞生成素減少2、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血或引起溶血3、紅細(xì)胞破壞速度加快4、鐵的再利用障礙5、出血22整理課件藥物選擇23整理課件抗菌藥物 對(duì)CKD患者的抗菌藥物應(yīng)用原那么是：1)盡量選擇敏感的低腎毒性或無(wú)腎毒性藥物，防止使用腎毒性藥物；2)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法，其中在常用抗菌藥物中有以下4種情況——24整理課件抗菌藥物 (1)維持原劑量或劑量略減(腎功能中度以上損害時(shí)仍需減量使用)：由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物，包括紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素以及利福平、多西環(huán)素、克林霉素等；腎和肝均為重要排泄途徑的局部青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素，如氨芐西林、美洛西林、頭孢匹胺和頭孢曲松等。25整理課件抗菌藥物

(2)需適當(dāng)調(diào)整劑量：無(wú)明顯腎毒性、但主要經(jīng)腎排泄的藥物，包括大多數(shù)的青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑啉和頭孢孟多等以及氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物中的氧氟沙星、依諾沙星和諾美沙星。26整理課件抗菌藥物 (3)防止使用或確有應(yīng)用指征時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下減量應(yīng)用：有明顯腎毒性且主要經(jīng)腎排泄的藥物，包括氨基糖苷類(lèi)抗生素以及萬(wàn)古霉素、多黏菌素。27整理課件抗菌藥物 (4)不宜應(yīng)用：包括四環(huán)素類(lèi)抗生素(除多西環(huán)素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可以加重氮質(zhì)血癥；呋喃類(lèi)和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響。28整理課件抗凝藥 低分子量肝素主要通過(guò)腎臟排泄，CKD患者用藥后的出血發(fā)生率較高，但同時(shí)不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生率明顯下降，故目前有關(guān)低分子量肝素是否需要?jiǎng)┝空{(diào)整尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。另與肝素相比，使用低分子量肝素發(fā)生血小板減少的時(shí)機(jī)較小，血小板減少會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察。29整理課件抗凝藥

華法林的代謝在腎功能不全時(shí)無(wú)顯著變化，但由于血小板功能障礙及與其它藥物的相互作用，使用華法林的CKD患者的出血發(fā)生率確實(shí)較高，故應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)。30整理課件降壓藥 ACEI是CKD患者的主要治療藥物之一，除福辛普利外，均主要經(jīng)腎臟去除，晚期CKD患者使用(尤其是在合并使用具有腎損害性的藥物如非甾體類(lèi)抗炎藥時(shí))可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭和高鉀血癥，故建議在使用ACEI4～7d后即隨訪電解質(zhì)和腎功能，及時(shí)對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。如腎功能下降>20％，應(yīng)停止使用ACEI。31整理課件降壓藥

血管緊張素受體拮抗劑(ARB)經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全時(shí)無(wú)需減量，但因可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭和高鉀血癥，所以也需要監(jiān)測(cè)。32整理課件降壓藥 大多數(shù)鈣通道阻滯劑類(lèi)降壓藥都不主要經(jīng)腎臟去除，在CKD患者中的半衰期也沒(méi)有明顯改變，故不需要調(diào)整劑量。選用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)盡量選擇經(jīng)肝臟代謝的藥物如美托洛爾或普萘洛爾等，而阿替洛爾或索他洛爾用于腎功能不全患者時(shí)需減量。33整理課件降壓藥

呋塞米是在腎小管中發(fā)揮作用的，故在GFR下降時(shí)，其劑量應(yīng)增加。當(dāng)有大量蛋白尿時(shí)，因呋塞米會(huì)與腎小管中的白蛋白結(jié)合，致使游離活性成分減少，所以其劑量也應(yīng)增加。但隨著劑量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也將增大。34整理課件降壓藥 此外，在GFR<30m/min時(shí)，噻嗪類(lèi)利尿藥的效果甚微，且去除減慢、副作用增大，故不使用；而使用螺內(nèi)酯、尤其是在合并使用ACEI時(shí)，容易出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)極其注意。35整理課件降糖藥

胰島素是CKD患者控制血糖的主要藥物。理論上，CKD患者應(yīng)用胰島素應(yīng)減量，但胰島素的應(yīng)用都從小劑量開(kāi)始并根據(jù)血糖水平緩慢調(diào)整，在實(shí)際使用過(guò)程中的影響不大?；请孱?lèi)降糖藥的活性代謝產(chǎn)物可能在CKD患者體內(nèi)積聚，引起低血糖，故不建議使用。二甲雙胍可能導(dǎo)致乳酸酸中毒，CKD患者禁用。36整理課件非甾體類(lèi)抗炎藥〔NSAID〕 這類(lèi)藥物應(yīng)用廣泛，在美國(guó)每5個(gè)人中便有1個(gè)人使用。正常人使用NSAID比較平安，但CKD患者使用的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、尤其是在合并使用ACEI／ARB或利尿藥時(shí)，可能出現(xiàn)高容量、高鉀血癥、低鈉血癥和急性腎功能衰竭。37整理課件腎臟替代療法對(duì)藥物排泄影響 血液透析對(duì)藥物排泄的影響由藥物因素和透析因素兩方面決定。藥物因素主要包括藥物分子的大小、分布容積和蛋白結(jié)合率。分子量<1000的藥物大多能通過(guò)彌散經(jīng)透析去除，分子量>1000的藥物那么無(wú)法通過(guò)常規(guī)透析膜。與蛋白結(jié)合的藥物無(wú)法通過(guò)透析膜，故蛋白結(jié)合率高的藥物不易被去除。38整理課件腎臟替代療法對(duì)藥物排泄影響 分布容積小的藥物主要存在于血管內(nèi)，易被透析去除：通常，分布容積<1L／kg的藥物大多可被透析去除；在1～2L／kg間的，能否被透析去除不定；>2L／kg的，那么根本不會(huì)被透析去除。39整理課件腎臟替代療法對(duì)藥物排泄影響 透析因素包括透析膜(通透性、孔徑和外表積)和透析參數(shù)(透析液流量、濃度、pH值、溫度和血流量)。一般來(lái)說(shuō)，透析膜孔徑、通透性和外表積越大，藥物的去除率越高；血流量和透析液流量越大，藥物的去除率也越高。40整理課件典型病例分析 一患者，女性，65歲，體重67kg，因“咳嗽、咳痰2d〞至門(mén)診就診?；颊呒韧新阅I小球腎炎病史10余年，發(fā)現(xiàn)血糖升高2年。近2年血肌酐水平維持在200～300umol/L。查體：體溫36.8℃，BP160/100mmHg，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕啰音，心腹無(wú)殊，雙下肢不腫。查血常規(guī)：WBC10×109/L，N75％，Hb93g/L。肝功能正常；腎功能，Scr272umol/L。胸片：左下肺肺炎。41整理課件典