類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人護(hù)理

第二節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕教學(xué)目標(biāo)：1、了解本病病因與發(fā)病機(jī)制2、熟悉臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)3、掌握本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施1整理課件類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔rheumatoidarthritis，RA〕是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎病變?yōu)橹鞯穆?、?duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎的全身免疫性疾病，是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致殘的主要原因。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱分布。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛和功能障礙，晚期可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形和功能障礙，還可侵犯心、肺、血管等器官和組織。本病多見(jiàn)于35～50歲的患者，女性多于男性。一、病因及機(jī)理〔一〕病因：目前本病病因尚未完全清楚，一般認(rèn)為是細(xì)菌、病毒感染后引起的自身免疫反響。此外與遺傳、內(nèi)分泌因素也有一定關(guān)系。2整理課件〔二〕機(jī)理：病原體侵入機(jī)體后，首先被關(guān)節(jié)滑膜上的巨噬細(xì)胞吞噬、處理→滑膜水腫、增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)激活滑膜組織上的B淋巴細(xì)胞分化為漿細(xì)胞→分泌大量免疫球蛋白〔包括RF因子〕→與自身的IgG相結(jié)合而形成免疫復(fù)合物，引起骨、關(guān)節(jié)軟骨侵蝕性和破壞性病變。〔三〕病理變化：①關(guān)節(jié)滑膜炎，急性期滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性期滑膜增生肥厚，形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨及軟骨下的骨質(zhì)，絨毛具有破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理根底。②血管炎，血管內(nèi)膜增生引起腔內(nèi)狹窄或堵塞，血管周?chē)辛馨图?xì)胞浸潤(rùn)。3整理課件二、臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，有緩解、復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)的特征?！惨弧橙砑瓣P(guān)節(jié)病癥1、前驅(qū)病癥：病前數(shù)周、數(shù)月可出現(xiàn)乏力、低熱、納差、手足發(fā)冷、麻木及刺痛等病癥。2、關(guān)節(jié)病癥〔1〕關(guān)節(jié)受累部位：四肢大小關(guān)節(jié)均受累及，主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)最常受累，其次是跖趾、踝、肘、肩關(guān)節(jié)受累。〔2〕關(guān)節(jié)病癥①晨僵：晨起病變的關(guān)節(jié)在靜止不活動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間〔＞60min〕的關(guān)節(jié)僵硬感覺(jué)。經(jīng)適當(dāng)活動(dòng)后逐漸減輕。它是判斷病情活動(dòng)性的指標(biāo)。4整理課件②關(guān)節(jié)痛與壓痛：是最早出現(xiàn)的病癥，多呈對(duì)稱性、持續(xù)性疼痛，但時(shí)輕時(shí)重，并有壓痛。③關(guān)節(jié)腫脹：由于滑膜炎引起關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周?chē)M織腫脹所致，尤其是近端指間關(guān)節(jié)腫脹呈梭形稱梭形指。④關(guān)節(jié)畸形：多是晚期病癥，由于滑膜炎的絨毛破壞軟骨和軟骨下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直。常見(jiàn)有：手指尺側(cè)偏斜；掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指天鵝頸樣畸形；關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮、攣縮畸形。⑤功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都會(huì)引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，按程度不同可分四級(jí)。Ⅰ級(jí)：功能狀態(tài)完好，能照常完成日常生活；Ⅱ級(jí)：能從事正?；顒?dòng)，但有1個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；Ⅲ級(jí)：只能勝任一般的日常生活，參與職業(yè)工作或其他工程活動(dòng)受限；Ⅳ級(jí)：日常生活自理能力和工作能力受限，需要長(zhǎng)期臥床或依賴輪椅。5整理課件6整理課件〔二〕關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類(lèi)風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)是本病較特異性的改變，約20％～30％的病人可出現(xiàn)這種結(jié)節(jié)，堅(jiān)硬如橡皮，略有壓痛，對(duì)稱性分布，大小不等，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。多見(jiàn)于鷹嘴、腕、踝部等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位。其出現(xiàn)提示病情處于活動(dòng)期。2、類(lèi)風(fēng)濕血管炎主要累及病變組織的動(dòng)脈，多影響中小血管，可出現(xiàn)在病人的任何部位，表現(xiàn)為甲床或指端小血管炎，少數(shù)發(fā)生局部組織缺血性壞死。3、臟器損害：可出現(xiàn)在任何臟器，如侵犯肺部可出現(xiàn)滲出性胸膜炎，肺間質(zhì)性病變、肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣改變；侵犯心臟可出現(xiàn)心包炎、冠狀動(dòng)脈炎；侵犯神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)脊髓受壓、周?chē)窠?jīng)炎；侵犯血液系統(tǒng)可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血；侵犯眼部可出現(xiàn)鞏膜炎、結(jié)膜炎等。7整理課件8整理課件三、實(shí)驗(yàn)室檢查1．血常規(guī)：有輕、中度貧血，白細(xì)胞多正常。2．血沉〔ESR〕：活動(dòng)期增快，緩解期正常。因此可作為判斷病情活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3．C反響蛋白：常增高。4．類(lèi)風(fēng)濕因子〔RF〕：是一種自身抗體，包括IgM、IgG、IgA三種RF，但在常規(guī)臨床工作中可測(cè)到IgM型RF，其滴度與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性成正比。5．關(guān)節(jié)滑液檢查：正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過(guò)3.5ml，如當(dāng)有關(guān)節(jié)炎時(shí)滑液增多，白細(xì)胞明顯增多，以中性粒細(xì)胞為主。9整理課件6．關(guān)節(jié)X線檢查：以手指和腕關(guān)節(jié)的X線攝片最有價(jià)值。片中可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)稀疏〔Ⅰ期〕；關(guān)節(jié)間隙變狹窄〔因軟骨的破壞〕〔Ⅱ期〕；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變〔Ⅲ期〕；晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)半脫位、骨性強(qiáng)直〔Ⅳ期〕。四、治療要點(diǎn)治療原那么：①控制炎癥，緩解病癥；②保持關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)畸形?！惨弧撤晴摅w抗炎藥〔NSAID〕：通過(guò)抑制前列腺素的合成到達(dá)消炎止痛的目的，改善關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、發(fā)熱病癥，但不能從根本上控制病情。首選阿司匹林，其次有消炎痛、布洛芬、英太青等?！捕掣纳撇∏榈乃幬铮撼Ｓ盟幬镉星嗝拱贰⒗坠?、金制劑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。10整理課件〔三〕激素：一般不用，僅在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)腫痛明顯，全身病癥重，而其他藥物無(wú)效時(shí)，可小劑量使用，當(dāng)病情控制后逐漸減量停藥?！菜摹呈中g(shù)：對(duì)晚期患者可性關(guān)節(jié)置換或滑膜切除術(shù)。五、護(hù)理〔一〕主要護(hù)理診斷1．疼痛與關(guān)節(jié)腫痛、肌肉痙攣有關(guān)。2．自理缺陷與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)。3．功能障礙性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。4．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)。11整理課件〔二〕護(hù)理措施1．緩解疼痛〔1〕休息：急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱的病人應(yīng)適當(dāng)臥床休息，以利于炎癥消退，減輕關(guān)節(jié)的損傷。但不宜絕對(duì)臥床，否那么會(huì)使關(guān)節(jié)強(qiáng)直、晨僵。〔2〕理療：通過(guò)熱敷或冷敷、按摩等方式減輕疼痛。冷敷主要用于急性期可減輕僵硬、疼痛、和肌肉痙攣，在進(jìn)行冷敷時(shí)防止直接與皮膚接觸，造成皮膚損傷。晚期病人出現(xiàn)晨僵、疼痛，可鼓勵(lì)病人晨起行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬關(guān)節(jié)?！?〕松弛療法：轉(zhuǎn)移病人注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、談話等，減輕疼痛?！?〕消炎止痛劑：如阿司匹林、消炎痛等。12整理課件2．促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活自理能力〔1〕注意姿勢(shì)、體位：臥床期間不要長(zhǎng)時(shí)間抬高頭部或膝部，以免屈曲姿勢(shì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)痙攣或致殘。保持關(guān)節(jié)功能位。〔2〕理療：如熱敷、按摩、熱水浴、紅外線等可改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。〔3〕關(guān)節(jié)功能鍛煉：病癥根本控制后，應(yīng)鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，防止長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、痙攣。早期主要是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以后鼓勵(lì)病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如轉(zhuǎn)頸、攥拳、挺胸、伸腰等；也可采用日?；顒?dòng)訓(xùn)練，如穿脫衣服、洗臉、進(jìn)食、入廁等，量由少到多，逐漸增加，切勿操之過(guò)急，否那么會(huì)致關(guān)節(jié)變形。13整理課件3．病情觀察主要觀察關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限的程度，晨僵的持續(xù)時(shí)間及其發(fā)作前驅(qū)病癥和伴隨病癥。4．晨僵護(hù)理鼓勵(lì)病人早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，繼之活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠可戴保暖手套，以減輕晨僵程度。晨僵持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且疼痛明顯者，可服用消炎止痛藥物。5．消除悲哀，樹(shù)立生活信心6．用藥護(hù)理RA是一種慢性病，用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物不良反響多，應(yīng)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減劑量或者停藥。用藥期間應(yīng)密切觀察藥物的副作用，如胃腸道反響、脫發(fā)、肝損害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺毒性等，因此要求病人用藥期間要多飲水，飯后服用。14整理課件〔三〕健康指導(dǎo)1．向病人及家屬介紹本病的根本知識(shí)，如病程和治療方案，使其出院后自覺(jué)遵守治療和護(hù)理方案。2．養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，每天有方案地進(jìn)行鍛煉，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止關(guān)節(jié)廢用、萎縮。3．防止感染、寒冷、潮濕、過(guò)度勞累等各種誘因。4．定期復(fù)查，病情復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及早就醫(yī)，以免重要臟器受損。5．指導(dǎo)病人合理飲食，多食富含蛋白、維生素、鈣、鐵等食物，預(yù)防骨質(zhì)疏松。15整理課件1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的根本病理改變是★★A、關(guān)節(jié)畸形B、免疫反響C、補(bǔ)體激活D、骨質(zhì)破壞E、滑膜炎2、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最可能的起病原因是★★A、感染B、雌激素過(guò)多C、過(guò)敏反響D、遇寒、受潮E、遺傳因素3、不符合類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)的是★★A、95%以上病人有晨僵B、關(guān)節(jié)痛是最早病癥C、關(guān)節(jié)痛呈對(duì)稱性D、關(guān)節(jié)痛最常出現(xiàn)于大關(guān)節(jié)E、關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于晚期16整理課件患者，女性，70歲。雙手腕、掌指、肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、時(shí)輕時(shí)重，病程約25年，診斷為“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〞。護(hù)理體檢發(fā)現(xiàn)患者雙手呈天鵝頸樣畸形，飲食起居困難。4、該患者致病因素與以下哪項(xiàng)關(guān)系不大★A、遺傳因素B、自身免疫反響C、寒冷潮濕環(huán)境D、精神創(chuàng)傷E、細(xì)菌感染5、給該患者健康教育不妥的是★★A、防止寒冷、潮濕的環(huán)境B、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥C、防止各種誘因D、絕對(duì)臥床休息，由別人料理生活E、每日定時(shí)做全身和局部相結(jié)合的活動(dòng)17整理課件7、防治類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不妥的是★★A、使用阿司匹林等非甾體類(lèi)抗炎藥B、注意保暖C、遵醫(yī)囑選用免疫抑制劑D、長(zhǎng)期堅(jiān)持使用腎上腺糖皮質(zhì)激素E、注意活動(dòng)關(guān)節(jié)8、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的關(guān)節(jié)護(hù)理，錯(cuò)誤的選項(xiàng)是★★A、注意姿勢(shì)，減輕疼痛B、預(yù)防壓瘡C、保持關(guān)節(jié)功能位D、禁忌病變關(guān)節(jié)活動(dòng)E、使用支架，防止關(guān)節(jié)畸形9、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎緩解期，指導(dǎo)病人活動(dòng)的目的是★★A、防止疾病復(fù)發(fā)B、保持關(guān)節(jié)功能位C、防止關(guān)節(jié)畸形D、減少晨僵發(fā)生E、防止關(guān)節(jié)廢用18整理課件13、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)表現(xiàn)是★★A、關(guān)節(jié)疼痛B、關(guān)節(jié)腫脹C、關(guān)節(jié)畸形D、發(fā)熱E、咳嗽14、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最常侵