兒科課件：急性細菌性腦膜炎

急性細菌性腦膜炎

purulentmeningitis一、概述（basicfacts)臨床表現(xiàn)由化膿性細菌引起的腦膜炎癥，部分累積腦實質。定義急性發(fā)熱驚厥意識障礙顱內壓增高腦膜刺激征腦脊液膿性改變疫苗接種/診治水平提高，本病發(fā)病率和病死率明顯下降。2歲以內發(fā)病者約占75%，是嬰幼兒期間常見的中樞神經系統(tǒng)感染性疾病二、病原學(Etiology)我國：2/3化腦患兒是由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起。歐美：流感桿菌比例高

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國內（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__社會菌群差異,人群免疫狀態(tài)不同不同年齡不同病原菌新生兒及出生2-3個月以內的嬰幼兒：

大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌最常見3-5歲患兒：

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌常見5歲以上：

腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌多見腦膜炎球菌

腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏菌屬，革蘭氏染色陰性，腎形,能產生毒力較強的內毒素.該菌營養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長.專性需氧菌.該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體.腦膜炎球菌腦脊液肺炎球菌肺炎鏈球菌是引起肺炎等疾病的鏈球菌屬細菌。呈圓形，在痰和膿液中常形成短鏈狀，無鞭毛，革蘭氏染色陽性，在人和動物體內可產生莢膜。本菌營養(yǎng)要求較高，需在含血液或血清的培養(yǎng)基中生長。在固體培養(yǎng)基上形成小圓形、隆起、表面光滑、濕潤的菌落。肺炎鏈球菌可以在5－10%的健康成人及20－40%孩童的鼻咽內發(fā)現(xiàn)。取自血培養(yǎng)的涂片可見嗜血性流感桿菌

特殊人群中致病菌：3個月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；發(fā)病率高的原因：1、免疫力低下：

以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60%～70%

（母供）最低60%原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷的患兒更易感染化腦。2、屏障功能差：

如BBB（血腦屏障）

生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。流行病學（Epidemiology）由腦膜炎球菌引起的腦脊髓膜炎呈流行性。在非流腦流行年，一般以肺炎球菌所致的腦膜炎最多，其次為流感桿菌。不同時期各種細菌在病因學上所占地位不同，也存在明顯的地理差異。傳染源是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10天內具有傳染性。傳播途徑

病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂乳、接吻等對2歲以下嬰兒傳播本病有重要意義。人群易感性

任何年齡均可發(fā)病，6個月至2歲發(fā)病率最高.流行特征從年前11月份開始，次年3、4月份達高峰，5月份開始下降。其他季節(jié)有少數(shù)散發(fā)。由于人群免疫力下降，易感者的積累，以往通常每3-5年出現(xiàn)一次小流行，8-10年出現(xiàn)一次大流行。0.5-2歲發(fā)病率最高，1歲以占1/2～2/3；男女發(fā)病率大致相等。15歲以下發(fā)病者占總發(fā)病率的一半以上。感染類型帶菌者60-70%，敗血癥型25%，上呼吸道炎7%，典型流腦1%年齡越小，發(fā)病率越高；≤3個月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不典型。入侵途徑血源性（絕大多數(shù)）

鄰近感染擴散（副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷）異常通道直接入侵:經先天發(fā)育畸形的薄弱處（皮膚竇道、脊膜膨出等）或外科手術、腰穿發(fā)病原理

Pathogenosis病原菌鼻咽部消滅/帶菌上感/侵入血行休克型腦型混合性呼吸道毒力免疫力敗血癥微循環(huán)障礙全身各器官化腦內膜炎肺炎關節(jié)炎爆發(fā)型皮膚腦膜炎產生需要四個環(huán)節(jié)①上呼吸道或皮膚等處的化腦菌感染②致病菌由局部感染灶進入血循環(huán)產生菌血癥或敗血癥③致病菌隨血循環(huán)通過血腦屏障到達腦膜④在蛛網膜和軟腦膜處大量繁殖引起炎癥性病變腦膜結構圖側腦室室間孔第三腦室中腦導水管第四腦室正中孔側孔蛛網膜下腔脈絡叢脈絡叢脈絡叢蛛網膜粒靜脈竇靜脈動脈動脈動脈腦脊液循環(huán)圖軟腦膜及蛛網膜病變部位蛛網膜下腔增寬，充滿漿液膿性分泌物腦膜表面血管極度充血，有炎性改變腦膜為主的炎癥病理：

蛛網膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；

彌漫性腦水腫;

閉塞性小血管炎并發(fā)癥及后遺癥的病理學：

硬膜下積液（積膿）

腦積水：（交通性或非交通性）

腦室膜炎

各種神經功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）大腦表面蛛網膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮,影響腦脊液的吸收交通性腦積水梗阻性腦積水稠厚的膿塊或粘連閉塞馬、路氏孔及大腦導水管梗阻性腦積水交通性腦積水顱神經受損感染波及周圍的顱神經或顱壓,顱神經受壓壞死顱N功能改變腦室膜炎感染累及腦室內膜硬膜下積液、積膿少量：吸收大量：形成包膜壓迫腦組織而萎縮●

硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●

腦室膜炎●

各種神經功能障礙臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)臨床表現(xiàn)很大程度上取決患兒的年齡年長兒：表現(xiàn)較典型小嬰兒和新生兒：較隱匿，不典型感染顱壓高腦膜刺激癥頭痛噴射性嘔吐高熱頭痛精神萎靡疲乏無力出血點、瘀斑頸項強直Kernig征陽性Brudzinski征陽性20-30%伴有驚厥，常伴有意識障礙（嗜睡、模糊、譫妄、昏迷）年長兒：

起病急，高熱、頭痛、嘔吐、食欲不振、精神萎靡病初一般神志清病情進展可嗜睡、譫妄、昏迷、腦膜刺激癥嚴重者24小時內即出現(xiàn)驚厥、昏迷、頸項強直、角弓反張腦水腫進一步加重形成腦疝

嬰幼兒：

起病急緩不一，前囟未閉，顱高壓出現(xiàn)晚常有前驅癥狀（吐、瀉、輕咳）嗜睡、煩躁、易激惹、感覺過敏、哭聲尖，二眼凝視、有時用手打頭，多數(shù)患兒可檢得腦膜刺激癥診斷(Diagnosis)

確診在于腦脊液的改變化腦的預后與早期診斷密切相關考慮應做腰穿的幾種臨床情況：

1.發(fā)熱伴NS癥狀

2.嬰兒凝視、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等

3.有感染中毒癥狀或體溫持續(xù)較高伴嘔吐、前囟飽滿實驗室檢查(Laboratorydiagnosis)

（一）CSF的送檢外觀混濁甚至膿性細胞數(shù)：數(shù)百-數(shù)萬X106/L多核為主常規(guī)糖

氯化物蛋白常>400mg生化LDH

常>100u/dl涂片培養(yǎng)找病原菌特異性抗原檢測壓力增高（二）血液檢查：

周圍血象：WBC

，中性核比例增多血培養(yǎng)：常陽性，（三）腦電圖檢查

EEG可有改變，但非特異性（四）CT檢查可發(fā)現(xiàn)局灶性病變及并發(fā)癥（五）其他幾種CSF的檢查方法

1.腫瘤壞死因子（TNF）化腦（+）病毒腦（-）

2.磷酸已異構酶（PHI）正常

6

/L化腦

40

/L3.干擾素（IFN）病毒感染時，IFN特異性

與不徹底治療化腦鑒別

4.細胞酸性磷酸酶染色是細胞內的水解酶顆粒，染色可區(qū)別病腦和化腦八、鑒別診斷

與病毒性腦炎、結核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎等鑒別九、并發(fā)癥(Complication)（一）硬腦膜下積液

積液

2ml，蛋白定量

40mg/dl以上。以流感桿菌腦膜炎合并者最多，其次為肺炎球菌腦膜炎常在起病后7-10天發(fā)生，一歲以下，發(fā)病率15-45%其原因與以下因素有關：1、腦血管壁通透性明顯增加2、腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓

有下列情況之一者，應疑有硬腦膜下積液：

腦膜炎呈慢性經過好轉后，又高熱驚厥、嘔吐等前囟持續(xù)或反復隆起頭圍進行性增大或有顱壓增高癥有局灶性神經系統(tǒng)體征（二）腦室膜炎

G－桿菌所致者尤其多見感染途徑：血行播散、脈絡膜裂隙直接蔓延、腦脊液逆行擴散診斷標準：1）腦室液培養(yǎng)（＋）（確診）

2）腦室液WBC

50×106/L，多核為主

3）腦室液糖

1.6mmol/L或蛋白

0.4g/L4）腦室液炎性改變較腰穿腦脊液改變明顯確診：1）單獨；

2）+3）或4）（二）腦積水

多見于肺炎球菌及流感桿菌腦膜炎往往發(fā)生于治療不當或過晚的病人，多見于新生兒和小嬰兒（三）腦膿腫以金葡菌、肺炎球菌腦膜炎多見因治療不徹底或未及時控制感染在治療過程中如遇病程遷延、體溫不退、顱壓增高或出現(xiàn)局部定位體征應考慮以上合并癥頭顱CT（四）低鈉綜合癥（抗利尿激素異常分泌綜合征）

因下視丘受累抗利尿激素分泌過多水儲留

低鈉血癥血鈉<120meq/L：食欲減退,惡心,嘔吐,煩躁血鈉<110meq/L：昏迷,驚厥（五）其它顱神經受累、肢體癱瘓、動脈炎、繼發(fā)性EP十、治療(Treatment)強調：早期診斷、及時、合理治療（一）控制感染：關鍵在抗菌素的選用原則1.針對病原菌選擇

2.選擇易透入CSF之殺菌劑

3.早期、足量、靜脈給藥，維持一定時期Ⅰ.病原菌未明確者：目前臨床選用三代頭孢：頭孢氨噻肟（Cefotaxime）

100～200mg/kg.dQ12h～Q8h重癥：200mg/kg.d靜滴or靜推

對嬰幼兒和圍產期感染也安全有效抗菌譜：

1、對G－桿菌（大腸、流感、變型）活性較其它頭孢菌素都強

2、對綠膿桿菌療效亦優(yōu)于羧芐青

3、對多數(shù)細菌產生的

-內酰胺酶有較大的穩(wěn)定性

4、對肺炎、溶鏈也有較強的抗菌活性副作用：

較少，紅斑、靜脈炎、腹瀉大劑量：偶有皮膚搔癢、SGPT升高頭孢三嗪噻肟（CeftriaxoneCTRX）（頭孢曲松）嬰兒：80～100mg/kg.d，Qd或Q12h，新生兒：20～80mg/kg.d靜滴or靜推早產兒：

50mg/kg.d，總量

4g/d快速殺菌劑，

抗菌譜廣，CSF中濃度高，但對糞鏈球菌、假單孢菌屬（如綠膿桿菌等）則殺菌活性低在實際應用中對肝、腎功能、神經系統(tǒng)、造血系統(tǒng)均未見明顯毒性反應Ⅱ.已知病原菌，藥敏結果作參考

肺炎球菌：半數(shù)以上對“青”耐藥，應選三代頭孢

青霉素20-80萬U/Kg.d一般不>600-1000萬U/d

（藥敏提示“青”敏感時才用）

流感桿菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨芐青）

耐藥者應選三代頭孢腦膜炎球菌：青霉素（目前該菌對“青”依然敏感）大腸桿菌：三代頭孢＋氯霉素（氨芐青）（二）對癥支持治療

1.對顱高壓的處理適當用脫水劑

2.加強護理，保證充足的能量和液體

3.對癥退熱、止痙、吸氧、吸痰

4.硬腦下積液的處理穿刺放液或手術