2023年平沙鎮(zhèn)中小學(xué)生健康體檢及居民健康檔案基本信息登記表3.0

2023年平沙鎮(zhèn)中小學(xué)生健康體檢及居民健康檔案基本信息登記表3.0各位家長：

您們好！為了更好的落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為在校中小學(xué)生的健康保駕護(hù)航，平沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)需了解在校學(xué)生及家庭的基本健康信息，以建立居民健康檔案及簽約家庭醫(yī)生，更好地為平沙居民健康提供持續(xù)的健康跟蹤管理服務(wù)。我中心承諾會嚴(yán)格對學(xué)生及家長的個人信息進(jìn)行保密，保護(hù)居民隱私權(quán)，請各位家長認(rèn)真閱讀并填寫相關(guān)健康信息，感謝您的配合。是否同意建立居民健康檔案及家庭醫(yī)生簽約[單選題]*○是○否就讀學(xué)校：[單選題]*○北水小學(xué)○大海環(huán)小學(xué)○華豐小學(xué)○匯華四季小學(xué)○連灣小學(xué)○南新小學(xué)○實(shí)驗小學(xué)○中心小學(xué)○平沙一中○平沙二中○平沙三中○金灣平沙新城學(xué)校年級：[單選題]*○小學(xué)一年級○小學(xué)二年級○小學(xué)三年級○小學(xué)四年級○小學(xué)五年級○小學(xué)六年級○初中一年級○初中二年級○初中三年級班級[單選題]*○1班○2班○3班○4班○5班○6班○7班○8班○9班○10班○11班○12班學(xué)生姓名[填空題]*_________________________________性別[單選題]*○男○女民族[填空題]*_________________________________學(xué)生證件類型[單選題]*○居民身份證○港澳臺身份證○護(hù)照居民身份證號碼[填空題]*_________________________________依賴于（題目：學(xué)生證件類...）第1個選項港澳臺證件號碼[填空題]*_________________________________依賴于（題目：學(xué)生證件類...）第2個選項護(hù)照號碼[填空題]*_________________________________依賴于（題目：學(xué)生證件類...）第3個選項ABO血型[單選題]*○A型○B(yǎng)型○AB型○O型○不詳RH血型[單選題]*○陰性○陽性○不詳藥物過敏史[單選題]*○無○有_________________父親姓名（或其他監(jiān)護(hù)人姓名，備注與學(xué)生關(guān)系）[填空題]*_________________________________父親（或其他監(jiān)護(hù)人）電話[填空題]*_________________________________母親姓名（或其他監(jiān)護(hù)人姓名，備注與學(xué)生關(guān)系）[填空題]*_________________________________母親（或其他監(jiān)護(hù)人）電話[填空題]*_________________________________現(xiàn)住址所在地區(qū)[填空題]*_________________________________現(xiàn)住址所在詳細(xì)地址（鎮(zhèn)街具體到門牌號）[填空題]*_________________________________戶籍地址所在地區(qū)[填空題]*_________________________________戶籍詳細(xì)地址（鎮(zhèn)街具體到門牌號）[填空題]*_________________________________醫(yī)療支付方式[單選題]*○城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險○新型農(nóng)村合作醫(yī)療○商業(yè)醫(yī)療保險○全自費(fèi)○全公費(fèi)○貧困救助○其他_________________既往有無疾病[單選題]*○有○無疾病（填寫疾病名稱、確診時間年月日）：[填空題]*填寫疾病名稱、確診時間年月日，多種疾病按序號1、2、3分別填寫_________________________________依賴于（題目：既往有無疾...）第1個選項是否有家族疾病史[單選題]*○無○有_________________殘疾情況[單選題]*○無○有_________________是否有外傷史[單選題]*有外傷史填寫外傷名稱及發(fā)生時間○無○有_________________是否有手術(shù)史[單選題]