直腸癌經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)臨床路徑

直腸癌（經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)）臨床途徑一、直腸癌（經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)）臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。1.第一診療為直腸癌（）。2.行經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3：48.63001（超低位））（二）診療根據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（）》等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣變化，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）普通狀況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)定、與否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：與否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽(tīng)到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范疇。腫瘤大致類(lèi)型（隆起、潰瘍、浸潤(rùn)），基底部活動(dòng)度及與周邊臟器的關(guān)系，理解腫瘤向腸壁外浸潤(rùn)狀況。觀察與否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇對(duì)的的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類(lèi)型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結(jié)腸鏡擬定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周邊臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診療腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度及周邊淋巴結(jié)與否轉(zhuǎn)移。5.鑒別診療：必要時(shí)需行經(jīng)肛門(mén)直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。（1）其它常見(jiàn)的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲(chóng)感染、息肉等；（2）腹腔其它臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（）》和NCCN《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（）》等。1.超低位直腸癌根治術(shù)。2.抗菌藥品使用按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。3.術(shù)前臨床分期為cT3，或cN+的患者可接受術(shù)前放化療（參考放療臨床途徑）。（四）臨床途徑原則住院日12-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合直腸癌疾病編碼。2.可R0切除的低位直腸癌（Ⅰ期、部分Ⅱ和III期）。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)絕對(duì)禁忌證。4.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）≤3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞潛血；（2）凝血功效、肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化；（5）盆腔MRI或盆腔增強(qiáng)CT，或直腸腔內(nèi)超聲。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：（1）中上腹部強(qiáng)化CT/MRI或超聲重要排除臟器轉(zhuǎn)移。（2）疑似膀胱或尿道受累者應(yīng)行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者應(yīng)行陰道鏡檢查，必要時(shí)取組織活檢。（3）疑似骨轉(zhuǎn)移應(yīng)行全身ECT骨掃描檢查。（4）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治?、肺功效及超聲心?dòng)圖檢查。（5）合并其它疾病應(yīng)行有關(guān)檢查，如心肌酶、血糖等。3.腸道準(zhǔn)備。（1）無(wú)腸梗阻病例：于術(shù)前12-24小時(shí)開(kāi)始口服瀉藥，2-3小時(shí)內(nèi)服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當(dāng)天起每日口服兩次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。4.訂立手術(shù)及其它有關(guān)同意書(shū)。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。防止性應(yīng)用抗菌藥品：術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超出3小時(shí)可再給第二劑。（八）手術(shù)日為入院第≤4天。1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合持續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：超低位直腸癌根治術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.輸血：根據(jù)術(shù)中狀況而定。6.病理：術(shù)前病理診療不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢；術(shù)后切除標(biāo)本全部送病理。病理報(bào)告必須符合衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（）》中病理評(píng)定的規(guī)定。7.高危病人，如術(shù)前行新輔助放療和化療等含有高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，可行防止性腸造口。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診療涉及（1）切片診療（分類(lèi)分型、分期、切緣、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）必要時(shí)分子生物學(xué)指標(biāo)；（4）分子靶向檢測(cè)：KRAS、NRA、BRAF、MSI等。2.選擇復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物、B超、胸片、CT等。3.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號(hào)）執(zhí)行。4.根據(jù)病情，按照《國(guó)家基本藥品》目錄規(guī)定選擇：制酸劑、止吐藥、止痛藥、止血藥、化痰藥、營(yíng)養(yǎng)藥品、促胃腸動(dòng)力藥、免疫藥品等。5.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。6.監(jiān)測(cè)胃腸道功效恢復(fù)狀況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。7.觀察傷口狀況，定時(shí)換藥，可酌情應(yīng)用外用藥促切口愈合。（十）出院原則。1.手術(shù)切口愈合良好（或者門(mén)診能夠解決的狀況可酌情出院）。2.可進(jìn)食半流食，肛門(mén)（或腸造口）排氣排便，無(wú)需依賴靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3.不需要住院解決的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）退出原則。1.術(shù)前存在對(duì)手術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的疾病，如嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾病、腸梗阻、腹腔感染等，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。2.高齡、體質(zhì)差、術(shù)前貧血、營(yíng)養(yǎng)不良需進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。3.行新輔助放化療可提高手術(shù)切除率者。4.術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺、殘端瘺、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃腸功效障礙、淋巴瘺、心腦血管意外、肺栓塞、腸梗阻、腸套疊、腸系膜血栓、深靜脈血栓、造瘺口旁瘺、尿瘺等所列嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者。（十二）費(fèi)用原則：70000元。

二、直腸癌行經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治手術(shù)臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為直腸癌（）行經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3：48.63001（超低位））患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：12-14天時(shí)間住院第1天（術(shù)前3天）住院第2天（術(shù)前2天）住院第3天（術(shù)前1天）主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查書(shū)寫(xiě)病歷上級(jí)醫(yī)師查房，完畢查房統(tǒng)計(jì)完善有關(guān)檢查并開(kāi)始術(shù)前腸道準(zhǔn)備三級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前討論，分析檢查成果，制訂治療方案完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷書(shū)寫(xiě)完畢必要有關(guān)科室會(huì)診向患者及家眷交待病情，明確告知圍手術(shù)期治療中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn)訂立手術(shù)及麻醉同意書(shū)、委托書(shū)、自費(fèi)藥品合同書(shū)、輸血同意書(shū)完畢術(shù)前準(zhǔn)備完畢手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完畢統(tǒng)計(jì)告知手術(shù)室擬定手術(shù)時(shí)間重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流質(zhì)、或無(wú)渣流質(zhì)、或禁食水口服抗菌藥品繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑：（如門(mén)診未查）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血凝血功效、肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查結(jié)腸鏡胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化盆腔MRI或盆腔增強(qiáng)CT，或直腸腔內(nèi)超聲長(zhǎng)久醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流質(zhì)、或無(wú)渣流質(zhì)、或禁食水口服抗菌藥品繼續(xù)合并癥治療用藥新制訂的治療方案長(zhǎng)久醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流質(zhì)、或無(wú)渣流質(zhì)、或禁食水口服抗菌藥品繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑：晚8點(diǎn)開(kāi)始口服復(fù)方聚乙二醇清潔腸道備皮檢查血型，備血制品睡前安定10mgim準(zhǔn)備術(shù)中特殊器械及材料抗菌藥品皮試重要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)定：普通狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化、生命體征等指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助檢查觀察患者病情及情緒變化等心理護(hù)理術(shù)前宣傳教育（提示患者術(shù)前禁食禁水）術(shù)前準(zhǔn)備沐浴、剪指甲、更衣病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）主要診療工作手術(shù)（涉及手術(shù)安全核對(duì)）完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)向病人及家眷交待術(shù)中狀況及術(shù)后注意事項(xiàng)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查上級(jí)醫(yī)師查房：觀察切口及出入量（特別注意尿量和引流）狀況；根據(jù)各項(xiàng)檢查成果評(píng)價(jià)重要臟器功效，提出診治意見(jiàn)直腸指診增進(jìn)排氣統(tǒng)計(jì)每日病程和上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)切口換藥，必要時(shí)引流檢查腹部臨床體現(xiàn)，注意排氣狀況統(tǒng)計(jì)每日病程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：全麻下行經(jīng)腹腔鏡超低位直腸癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī)1級(jí)護(hù)理禁食水心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置尿管長(zhǎng)久開(kāi)放記出入量，注意引流狀況防止性應(yīng)用抗菌藥品抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)充液量和能量，維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及有關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)久醫(yī)囑：霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：試飲水及少量流質(zhì)飲食排尿功效訓(xùn)練長(zhǎng)久醫(yī)囑：流質(zhì)及半流質(zhì)飲食根據(jù)病情停用心電監(jiān)護(hù)和吸氧尿管定時(shí)開(kāi)放根據(jù)病情停用防止性抗菌藥品治療臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)及有關(guān)指標(biāo)重要護(hù)理工作定時(shí)巡視病房觀察患者病情變化及切口敷料術(shù)后生活護(hù)理激勵(lì)患者床上活動(dòng)，特別下肢，防止DVT的發(fā)生觀察患者普通狀況及切口敷料術(shù)后生活護(hù)理激勵(lì)患者床上活動(dòng)防止DVT拍背排痰指導(dǎo)排尿功效訓(xùn)練觀察患者普通狀況及切口敷料術(shù)后生活護(hù)理指導(dǎo)排尿激勵(lì)患者下床活動(dòng)，增進(jìn)腸功效恢復(fù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天（術(shù)后第6天）住院第11-12天（術(shù)后第7-8天）住院第13-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)臨床體現(xiàn)、血常規(guī)及有關(guān)生化檢查成果調(diào)節(jié)治療方案已排氣排糞，可拔出引流管依根據(jù)患者胃腸道功效決定飲食切口換藥，檢查愈合狀況拔除尿管切口換藥，可間斷拆線根據(jù)血常規(guī)及有關(guān)指標(biāo)檢查成果，決定與否停用治療性抗菌藥品根據(jù)病理分期，制訂術(shù)后放化療方案書(shū)寫(xiě)病程統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房詢問(wèn)進(jìn)食狀況觀察排尿和排糞狀況切口換藥拆線上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)評(píng)定，決定出院日期向患者及家眷交代病情完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)、出院證明等書(shū)寫(xiě)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急狀況時(shí)解決辦法重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：2級(jí)護(hù)理半流食停用有關(guān)治療停導(dǎo)尿管和引流管臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及有關(guān)指標(biāo)切口換藥長(zhǎng)久醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥、間斷拆線長(zhǎng)久醫(yī)囑：3級(jí)護(hù)理普通飲