破裂肝包蟲(chóng)囊腫的診治

破裂肝包蟲(chóng)囊腫的診治

肝腫瘤破裂是本病的常見(jiàn)疾病，后果十分嚴(yán)重，無(wú)法治愈。本文報(bào)告我院149例的診治經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn),討論肝包蟲(chóng)囊腫破裂的診治方法。數(shù)據(jù)和方法1.不同性別包蟲(chóng)囊腫破裂時(shí)間我院1960年6月至2003年6月手術(shù)治療肝包蟲(chóng)病976例,其中149例(15.27%)合并包蟲(chóng)囊腫破裂,男97例(65.20%)、女52例(34.90%),男∶女=1∶0.54。包蟲(chóng)囊腫破裂1h至15個(gè)月,平均4.7個(gè)月。其中破入腹腔13例(8.72%),消化道8例(5.37%),泌尿道5例(3.36%),包蟲(chóng)囊腫-膽道-支氣管穿破8例(5.37%),破入胸腔9例(6.04%),破入膽道103例(69.13%),其他3例(2.01%)。2.臨床表現(xiàn)及體征診斷本組病例均依據(jù)農(nóng)牧區(qū)生活史及與狗、牛、羊密切接觸史,臨床表現(xiàn)及體征,借助于Casoni試驗(yàn)、ELISA、IHF及X線、B超、CT等做出診斷,其中36例(24.16%)術(shù)前未能作出準(zhǔn)確診斷,而是在術(shù)中探查后明確的。3.內(nèi)囊切除、膽總管引流及肝包蟲(chóng)內(nèi)囊切除149例肝包蟲(chóng)囊腫破裂病人均經(jīng)手術(shù)治療,其中內(nèi)囊摘除外引流及肝內(nèi)膽管瘺修補(bǔ)73例(48.99%),內(nèi)囊摘除、膽總管“T”管引流38例(25.5%),內(nèi)囊摘除外囊部分切除外引流及腹腔沖洗引流7例(4.70%),肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除并腹腔多發(fā)包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除外引流6例(4.03%),肝包蟲(chóng)囊腫整囊摘除膽管瘺修補(bǔ)11例(7.38%),肝包蟲(chóng)肝葉切除14例(9.40%)。東南角結(jié)蟲(chóng)復(fù)克氏手術(shù)治療27例(18.12%)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為他處包蟲(chóng),其中肝包蟲(chóng)囊腫復(fù)發(fā)17例(11.41%),腹腔包蟲(chóng)復(fù)發(fā)10例(6.71%),復(fù)發(fā)病例均經(jīng)再次或多次手術(shù)治愈。傷口感染14例(9.40%),橫結(jié)腸瘺1例(0.67%),死亡3例(2.01%),治愈144例(96.64%)。討論1.抗休克術(shù)后內(nèi)囊切除肝包蟲(chóng)囊腫破裂(ruptureofliverhydatidcyst)是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,若搶救不及時(shí)或不得當(dāng)往往會(huì)造成病人生命危險(xiǎn)或嚴(yán)重后果。肝包蟲(chóng)囊腫破裂當(dāng)即出現(xiàn)的是嚴(yán)重的過(guò)敏性休克(強(qiáng)烈的抗原抗體反應(yīng)),應(yīng)立即給快速擴(kuò)容、吸氧、給腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素(部分包蟲(chóng)囊腫合并感染),在有效地糾正過(guò)敏性休克的同時(shí)盡早剖腹探查,吸盡流入腹腔的囊液,并去除子囊,反復(fù)沖洗腹腔并放置引流管,復(fù)發(fā)包蟲(chóng)囊腫行常規(guī)內(nèi)囊摘除,用頭節(jié)殺滅劑(4%福爾馬林、雙氧水、高滲鹽水等)反復(fù)涂擦外囊腔以消除粘附在外囊壁上的小子囊和原頭蚴,然后用生理鹽水沖洗干凈,發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏處以鉻制腸線予以縫合,囊壁大而薄者可部分切除并內(nèi)翻縫合,囊壁內(nèi)可安放引流管或用大網(wǎng)膜填塞I期閉合。本組1例門診就診者,在檢查期間發(fā)生破裂,另有1例西藏籍在蘭州就學(xué)者,晚餐后玩籃球時(shí)致破裂,均發(fā)生過(guò)敏性休克,經(jīng)搶救及抗休克后分別剖腹探查,去除內(nèi)囊和子囊,沖洗腹腔,已破裂之肝包蟲(chóng)囊腫行內(nèi)囊摘除,殺滅原頭蚴,切除部分囊壁,殘余囊壁內(nèi)翻縫合并行囊腔、腹腔引流治愈。隨訪25年以上,無(wú)種植及復(fù)發(fā)。本組肝包蟲(chóng)囊腫破裂致過(guò)敏性休克及或急腹癥狀者7例(4.70%)。2.保肝包蟲(chóng)病例肝包蟲(chóng)囊腫破裂多因急腹癥而就診,但少數(shù)肝包蟲(chóng)囊腫破裂后并不產(chǎn)生過(guò)敏性休克和急性腹痛,因而常不就醫(yī)(尤以農(nóng)牧民為甚),數(shù)年后,腹內(nèi)種植的包蟲(chóng)逐漸長(zhǎng)大,產(chǎn)生癥狀時(shí)方就診,往往腹腔包蟲(chóng)數(shù)目很多、分布甚廣、處理十分困難。本組一裝卸工人在勞作中被吊車鉤碰撞腹部,當(dāng)即有輕度腹痛,別無(wú)明顯不適,亦不知其患有肝包蟲(chóng)病,3年后腹脹明顯方就診,診斷為肝包蟲(chóng)病并多發(fā)性腹腔包蟲(chóng),術(shù)中見(jiàn)肝包蟲(chóng)囊腫曾有破裂,腹腔肉眼可見(jiàn)包蟲(chóng)囊腫74個(gè),術(shù)后又因復(fù)發(fā)性腹腔包蟲(chóng)囊腫曾4次手術(shù),后因肺包蟲(chóng)囊腫破裂窒息死亡。本組13例(8.72%)為此種類型,其中6例(4.03%)經(jīng)多次手術(shù)并擴(kuò)散至脾、肺或發(fā)生消化道、泌尿系穿破。此類病例治療甚為困難,且死亡率明顯增高。本組1例肝包蟲(chóng)破裂后手術(shù)治療4次,又因脾包蟲(chóng)穿破膈肌第5次手術(shù),此后又因肺包蟲(chóng)而去外地某醫(yī)院手術(shù)不幸死亡。本組一青海籍肝包蟲(chóng)囊腫破裂病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔種植包蟲(chóng)囊腫達(dá)164個(gè)。曾有報(bào)告每毫升包蟲(chóng)原液中含有原頭蚴(頭節(jié))約40萬(wàn)個(gè),可見(jiàn)肝包蟲(chóng)囊腫破裂若得不到及時(shí)手術(shù)治療的話,將發(fā)生腹腔種植,處理十分困難。3.肝包蟲(chóng)囊腫破入腸道致aosc的診斷與隨訪肝包蟲(chóng)囊腫膽道穿破發(fā)生率約20%,本組103例(69.13%),肝內(nèi)膽道穿破率為96.12%(99例),膽汁可以流入包蟲(chóng)囊腫中,致囊內(nèi)容物黃染,多者可發(fā)生化學(xué)性炎癥致包蟲(chóng)死亡或繼發(fā)感染。部分病例包蟲(chóng)囊腫突然破入肝內(nèi)膽管,包蟲(chóng)囊液可沖刷著子囊或內(nèi)囊壁碎屑進(jìn)入膽道而造成梗阻性黃疸甚至AOSC。本組13例(8.72%),其中1例39歲男性農(nóng)民發(fā)現(xiàn)右上腹包塊4個(gè)月余,入院當(dāng)日突然右上腹部劇痛,發(fā)熱、黃疸,經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)治無(wú)效而急診來(lái)院,診斷為肝包蟲(chóng)囊腫破入膽道致AOSC,急診手術(shù)中見(jiàn)肝右葉包蟲(chóng)囊腫,破入右肝管,行包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除,外引流、膽總管探查,從膽道中清理出子囊及內(nèi)囊碎屑、膿性膽汁,右肝管和包蟲(chóng)囊腫相通,膽總管下端7號(hào)探子可以順利通過(guò),行“T”管引流,術(shù)后包蟲(chóng)囊腔引出膽汁每天300ml,“T”管引流量150~200ml,3個(gè)月后分別拔除包蟲(chóng)囊腫引流管及“T”管,隨訪26年一般情況良好。另有一青海省某廳的病人,因發(fā)熱、黃疸住本單位醫(yī)院2個(gè)月未果,轉(zhuǎn)來(lái)我院,診斷為肝包蟲(chóng)囊腫膽道穿破,梗阻性黃疸,術(shù)中證實(shí)診斷。術(shù)后隨訪9年,一切正常。肝包蟲(chóng)囊腫肝外膽道穿破者占3.88%(本組4例),亦可造成膽道梗阻,因內(nèi)囊碎屑可成為肝外膽道結(jié)石的核心,這種結(jié)石逐漸增大可發(fā)生膽道梗阻,甚至發(fā)生AOSC等。4.包蟲(chóng)囊炎性血藥濃度內(nèi)壓,引導(dǎo)呼吸道不穩(wěn)定本組共17例,占11.41%,肝頂部巨大包蟲(chóng)長(zhǎng)期壓迫膈肌使之薄弱,包蟲(chóng)囊腫可破入胸腔,一般有兩種情況,一是肝包蟲(chóng)囊腫破入游離胸腔,本組9例(6.04%),需立即行胸腔閉式引流,糾正胸腔異常動(dòng)力學(xué)改變,使其由正壓轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)壓,引出包蟲(chóng)液。其二是肝包蟲(chóng)囊腫-膽道-支氣管瘺,本組8例(5.37%),包蟲(chóng)囊腫破入支氣管內(nèi),子囊、內(nèi)囊以及大量的囊液進(jìn)入支氣管,可發(fā)生窒息,病人可咳出黃色“粉皮”樣物,膽汁、包蟲(chóng)液刺激氣管使之發(fā)炎和劇烈咳嗽,此類病人關(guān)鍵在于保持呼吸道通暢,以免發(fā)生窒息,必要時(shí)氣管內(nèi)插管或行氣管切開(kāi)吸痰,清理包蟲(chóng)子囊。以上兩種情況一旦病人的病情許可,盡早處理肝頂部包蟲(chóng),以根除病源,并處理瘺,本組9例,經(jīng)上述處理后均治愈。5.包蟲(chóng)囊腫不同部位部位的瘺管部位不十分多見(jiàn),若有發(fā)生,則以肝包蟲(chóng)囊腫、胃、十二指腸、橫結(jié)腸、直腸多見(jiàn),本組8例(5.37%),其中肝包蟲(chóng)囊腫十二指腸瘺2例,橫結(jié)腸肝瘺5例,直腸瘺1例。考慮這些部位的腸管相對(duì)固定,巨大包蟲(chóng)囊腫與之粘連壓迫,致互相穿通形成瘺,當(dāng)包蟲(chóng)囊腫破入腸道后可發(fā)生腹痛、腹瀉,糞便中可有子囊或內(nèi)囊排出。腹壓增加后,腸內(nèi)容物可以進(jìn)入包蟲(chóng)外囊腔中,造成感染,其表現(xiàn)酷似肝膿腫,偶爾因囊內(nèi)壓力增加,膿液突然進(jìn)入腸道而發(fā)生膿便。6.肝包蟲(chóng)囊腫泌尿道穿破量的比較以腎盂及膀胱多見(jiàn),本組病例中,肝包蟲(chóng)囊腫破入右腎盂者1例(0.67%),破入膀胱4例(2.68%),肝包蟲(chóng)囊腫泌尿道穿破的機(jī)制同于消化道,發(fā)生后突然尿量增加,且可從尿中排出包蟲(chóng)子囊或內(nèi)囊碎屑來(lái),但造成尿路感染及梗阻者少見(jiàn)。處理辦法為肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除,瘺修補(bǔ),膀胱瘺者多需留置導(dǎo)尿,以利瘺口愈合。7.包蟲(chóng)囊腫的治療肝包蟲(chóng)囊腫尚可破入女性生殖道(多為子宮、陰道)、心包