直線加速器上崗培訓(xùn)-頭頸部癌

2023/11/221直線加速器上崗培訓(xùn)

頭頸部癌

2023/11/222治療失敗教訓(xùn)2023/11/223放射治療中的常用術(shù)語及概念分割方式常規(guī)分割放療超分割放療加速分割放療加速超分割放療放療目的根治性放療：NPC、早期癌、低分化癌姑息性放療綜合性放療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2023/11/224常規(guī)放療（CRT）腔內(nèi)放療（ECBT）立體定向放療（SRT）適形放療（3D-CRT）調(diào)強放療（IMRT）放射治療技術(shù)2023/11/225靶區(qū)的設(shè)計SchematicillustrationoftheboundariesofthevolumesdefinedbyICRUReports50and62:Grosstumorvolume(GTV)Clinicaltargetvolume(CTV)Internaltargetvolume(ITV)TreatedvolumeIrradiatedvolume2023/11/226固定方式2023/11/227固定裝置2023/11/228放射治療技術(shù)局部野照射垂體瘤術(shù)后放療手術(shù)不徹底顱咽管瘤多數(shù)膠質(zhì)瘤術(shù)后全腦放療顱內(nèi)淋巴瘤腦轉(zhuǎn)移癌多灶性惡性膠質(zhì)瘤全中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射松果體生殖細(xì)胞瘤惡性室管膜瘤髓母細(xì)胞瘤腦瘤2023/11/229

腫瘤類型發(fā)生率（%）治療方法5年生存率（%）多型性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤30S，RT，C5間變性星形細(xì)胞瘤*10S，RT，C20低度惡性星形細(xì)胞瘤**15-20S±RT50-90腦膜瘤15-20S±RT75垂體腺瘤10S±RT85髓母細(xì)胞瘤4-8S，RT，C60室管膜瘤1-8S，RT50顱咽管瘤1S±RT90常見顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生率及治療效果2023/11/2210局部野照射2023/11/2211全腦照射技術(shù)腦轉(zhuǎn)移癌腦淋巴瘤多發(fā)膠質(zhì)瘤2023/11/2212全中樞照射技術(shù)2023/11/2213頭頸部癌唇，口腔咽：鼻咽、口咽、下咽喉上頜竇篩竇唾液腺甲狀腺2023/11/2214鼻咽癌

頂、頂后壁：蝶骨體底、枕骨體和C1-2構(gòu)成底壁：軟腭背面前壁：雙側(cè)后鼻孔、鼻中隔后緣組成側(cè)壁：耳咽管及其周圍軟組織形成2023/11/2215咽旁間隙咽側(cè)間隙莖突前間隙：上頜動脈、下齒槽N、舌N和耳顳N莖突后間隙：頸內(nèi)AV、Ⅸ-Ⅻ、頸交感N，頸深LN咽后間隙內(nèi)側(cè)組外側(cè)組2023/11/2216鼻咽癌相關(guān)綜合征眶上裂綜合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ眶尖綜合征：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

垂體蝶竇綜合征：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ→Ⅴ1、Ⅱ巖蝶綜合征=海綿竇綜合征=破裂孔癥候群

Ⅴ3、2、1、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ頸靜脈孔癥候群：后四對2023/11/2217照射技術(shù)2023/11/2218口腔癌頰黏膜：唇黏膜，頰黏膜，頰齦溝，磨牙后區(qū)域上齒齦下齒齦硬腭舌口底2023/11/2219口腔癌病因?qū)W淋巴引流病理類型治療原則2023/11/22202023/11/2221定位片2023/11/2222聲門上區(qū)：聲帶以上舌骨上會厭，包括會厭尖、會厭舌面和會厭喉面杓會厭皺襞、喉側(cè)緣杓狀軟骨部舌骨下會厭室?guī)В俾晭В┞曢T區(qū)：聲帶，前、后聯(lián)合聲門下區(qū)：聲門區(qū)以下至環(huán)狀軟骨下緣

喉2023/11/2223早期聲門癌

治療原則

放射能量

分次劑量2023/11/2224聲門上喉癌纖維堠鏡檢查見右側(cè)室?guī)?、批裂、鑠會厭批裂皺襞菜花樣腫物，環(huán)后區(qū)受侵，雙側(cè)聲帶、右側(cè)梨狀窩被遮蓋。活檢低分化鱗癌。2023/11/2225定位片2023/11/2226口咽前壁：舌根會厭區(qū)域，由舌根和舌會厭谷組成側(cè)壁：由扁桃體、窩和咽柱、舌扁桃體溝構(gòu)成后壁，由椎前軟組織組成上壁：頂壁，由軟腭舌面和懸雍垂構(gòu)成2023/11/2227口咽癌

右扁桃體區(qū)腫物，活檢為分化較好鱗癌。查體病變已侵及同側(cè)軟腭、磨牙后區(qū)域、舌根2023/11/22282023/11/22292023/11/2230下咽癌環(huán)后區(qū)菜花樣腫物侵及披裂，活檢為高分化鱗癌2023/11/2231定位片2023/11/2232頸段食管癌2023/11/2233頸段食管照射技術(shù)2023/11/22342023/11/22352023/11/2236上頜竇癌5或6面體的空腔1.前壁：為面部2.上壁：眼眶底壁3.內(nèi)壁：鼻側(cè)壁4.下壁：硬腭5.側(cè)后壁：顳下窩前壁6.后壁：翼腭窩前壁2023/11/2237上頜竇癌2023/11/2238體位2023/11/2239照射技術(shù)2023/11/2240甲狀腺癌未分化癌（指不能手術(shù)情況下）首選放療手術(shù)切緣不凈或殘留，尤其不吸131I者廣泛LNM，尤其是包膜受侵者且不131I者

2023/11/2241涎腺腫瘤

淋巴引流：腮腺周圍LN、頜下和上頸深LN放療指征病理類型高度惡性包膜不完整或包膜受侵術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)后或如不能二次手術(shù)腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系密切手術(shù)切緣陽性或安全界不夠超過2個LN轉(zhuǎn)移，或LN大于3cm，或LN包膜受侵2023/11/2242照射技術(shù)2023/11/2243頭頸部鱗癌治療原則

原發(fā)腫瘤T1單獨手術(shù)或放療－生存率相同T2單獨手術(shù)或放療－放療療效稍差T3-T4綜合治療：手術(shù)+放療頸部N0-N1分區(qū)性頸清掃或放療N2-N3改良或經(jīng)典頸清掃術(shù)+術(shù)后放療2023/11/2244鼻咽癌首選治療不是手術(shù)只有放療未控，再程放療困難的情況下，考慮手術(shù)解救如果外科要手術(shù)干預(yù)。放療科、耳鼻咽喉科、化療科醫(yī)師應(yīng)該共同討論，設(shè)計科研方案，使5年生存率超過目前的50％鼻咽癌的手術(shù)治療？？？2023/11/2245頭頸部低分化癌為了患者利益，請耳鼻咽喉科醫(yī)師不忙動刀

鼻咽癌各部位低分化鱗癌或腺癌淋巴瘤

放療后殘存或復(fù)發(fā)，考慮手術(shù)解救2023/11/2246頭頸部癌放射治療中需要

明確的問題單純放療？術(shù)前放療、術(shù)后放療？術(shù)后放療的指癥？手術(shù)與放療的時間間隔是否影響預(yù)后？放療總時間的長短對預(yù)后有否影響？超分割、加速分割好于常規(guī)分割？化療在頭頸部腫瘤治療中的作用如何？

誘導(dǎo)化療有效？同步化療有效？

2023/11/2247頭頸部癌單純放療的指征鼻咽癌早期頭頸部癌低分化癌2023/11/2248晚期頭頸部癌的綜合治療模式

術(shù)前RT

術(shù)后RT

2023/11/2249術(shù)前放療

血供好，放射敏感性高降低分期增加手術(shù)切除率減少術(shù)中醫(yī)源性播散的機(jī)會

40Gy-50Gy不增加手術(shù)并發(fā)癥功能和器官的保留2023/11/2250術(shù)后放療

不耽擱手術(shù)時間放療靶區(qū)制定精確較高劑量的放療不影響手術(shù)切口的愈合2023/11/2251RTOG73-03并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)前放療+手術(shù)與手術(shù)治療并發(fā)癥的比較

術(shù)前RT+手術(shù)

手術(shù)治療

合計手術(shù)并發(fā)癥

40%（41/102）

37%（47/127）

38%（88/229）嚴(yán)重并發(fā)癥

14%（14/102）

11%（14/127）

12%（28/229）

2023/11/2252RTOG73-03并發(fā)癥類型及發(fā)生率

術(shù)前放療+手術(shù)

手術(shù)治療

并發(fā)癥類型

%并發(fā)癥

%嚴(yán)重并發(fā)癥

%并發(fā)癥

%嚴(yán)重并發(fā)癥切口延遲愈合

245256瘺形成

237267頸動脈破裂

5422移植失敗

3163

2023/11/2253RTOG73-03術(shù)前50Gy與術(shù)后60Gy

術(shù)前RT50Gy+手術(shù)手術(shù)+術(shù)后RT60Gy

（136例）（141例）手術(shù)并發(fā)癥

43%

42%嚴(yán)重并發(fā)癥

18%

14%

2023/11/2254中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料

口腔癌不同T分期采用不同治療手段的5年生存率比較

5年生存率（%）治療方法

T1T2T3T4T3+T4RT+手術(shù)

71（12/17）63（42/67）57（13/23）62（29/47）60（42/70）單純手術(shù)

73（11/15）63（27/43）25（3/12）40（2/5）29（5/17）2023/11/2255

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料

鼻腔篩竇癌不同分期采用不同治療手段的5年生存率比較

5年生存率（%）治療方法

I+II期III+IV期放療+手術(shù)

75.076.9單純放療

65.124.3

p值

p>0.05p<0.012023/11/2256

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料

舌活動部癌<4cm大放療+小手術(shù)與單純根治性手術(shù)5年生存率比較（1980-1991）

治療方法存活數(shù)/總例數(shù)5年生存率（%）足量RT+V形切除術(shù)

13/1493單純手術(shù)

28/4365

2023/11/2257術(shù)前放療劑量40Gy是否有效

（一）

聲門上喉癌N0術(shù)前放療的隨機(jī)性研究(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)

術(shù)前放療40Gy+手術(shù)單純手術(shù)p值頸部復(fù)發(fā)率15％

26％﹥0.05３年生存率 80％78％﹥0.05Ｔ1-3頸部復(fù)發(fā)率

3.6%

22.5%

=0.0682023/11/2258術(shù)前放療劑量40Gy是否有效

（二）

頸部亞臨床病灶控制率與放療劑量相關(guān)性(Fletcher)例數(shù)放療劑量有效率（%）5030-40Gy60-7033650Gy

＞90

2023/11/2259

術(shù)后放療的指癥

淋巴結(jié)包膜外受侵超過1個分區(qū)的淋巴結(jié)受累淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕對數(shù)≥2個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直徑超過3cm切緣鏡下殘存、安全界不夠頸部軟組織和頸部皮膚受侵周圍神經(jīng)受侵聲門下區(qū)受侵超過5mm2023/11/2260術(shù)后放療時間間隔時間的長短

是否影響預(yù)后

間隔時間延長手術(shù)區(qū)域內(nèi)纖維疤痕形成局部血運變差放射敏感性降低殘存腫瘤細(xì)胞快速再增殖腫瘤負(fù)荷增加2023/11/2261KKAng隨機(jī)性研究

5年實際局部控制率5年生存率

11周內(nèi)完成76%48%11-13周完成62%27%﹥13周完成38%25%AndyTrotti隨機(jī)性研究術(shù)后放療開始時間≤4周局部區(qū)域復(fù)發(fā)率0%

術(shù)后放療開始時間﹥4周45%2023/11/2262

放療總時間延長影響預(yù)后

Fowler

放療總時間延長一周→局部控制率↓14%

延長兩周→↓26%

延長三周→↓35%2023/11/2263超分割、加速超分割好于

常規(guī)分割

RTOG9003隨機(jī)性研究

常規(guī)分割超分割分段加速分割加速超分割2年末

SFXHFXAFX-SAFX-C268例263例274例268例LRC46.0%54.4%47.5%54.5%DFS31.7%37.6%33.2%39.3%OS46.1%54.5%46.2%50.9%2023/11/2264“誘導(dǎo)化療+根治性放療”是否能替代

“根治性手術(shù)+術(shù)后放療”

VA協(xié)作組隨機(jī)性研究

DDP+5-FU誘導(dǎo)化療2-3個周期

T：T3-4→CR或T1→放射治療

N：N2-3→CR3年生存率68%

全喉切除術(shù)+術(shù)后放療

64%（2/3）喉功能保留2023/11/22651999年Wolf總結(jié)80年代始，﹥1萬多病例進(jìn)行研究，最終結(jié)論表明“誘導(dǎo)化療+根治性放療”與“全喉切除術(shù)+術(shù)后放療”的療效相比對生存率沒有提高，因此誘導(dǎo)化療的作用尚難以確定。2001年屠規(guī)益教授病例選擇III期（T1-3N1）及IV期（T4N0-1，T1-4N2）治療誤區(qū)：全喉切除術(shù)→保留喉功能術(shù)因此誘導(dǎo)化療的作用臨床上被否定2001年RTOG資料“誘導(dǎo)化療+根治性放療”不失為一種可以替代“根治性手術(shù)+術(shù)后放療”的另外一種治療手段。2023/11/2266同步放化療有效對晚期不能手術(shù)者

BrowmanMeta分析18個頭頸部鱗癌同步放化療VS單純放療鉑類同步化療改善局部控制率及遠(yuǎn)期生存，優(yōu)于單純放療。對晚期可手術(shù)者

Bachaud的隨機(jī)性研究（83例）同步放、化療組的2年局控率、無瘤生存率：79%，65%

單純術(shù)后放療組59%，41%SSEORTC22931隨機(jī)性研究（334例）同步放、化療組3年無瘤生存率、總生存率：59%、65%

單純術(shù)后放療組41%、49%

SSRTOG88-24（54例）將單純術(shù)后放療局控制提高16%，但總生存無明顯差異2023/11/2267挽救性手術(shù)在頭頸部癌

治療中的作用

資料源于32篇文獻(xiàn)會翠+109例挽救性手術(shù)的前瞻性研究I、II