綠色通道病情分級管理制度

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一、分級適用范圍適用于我院急診醫(yī)學(xué)科及其醫(yī)務(wù)人員。

二、分級依據(jù)

（一）急診病人病情的嚴(yán)重程度：

（二）急診病人占用急診醫(yī)療資源多少

三、分級原則

根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：級別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量

1級a瀕危病人

——多人2級b危重病人

——多人3級c急癥病人≥2

4級d非急癥病人0~1

注：如臨床判斷病人為“非急癥病人”（d級），但病人病情復(fù)雜，需要占用2個或2個以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級定為3級。即3級病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源≥2個的“非急癥病人”；4級病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源≤1。

（一）1級：瀕危病人

病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科需合理分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人，這類病人應(yīng)立即送入急診搶救室。

（二）2級：危重病人

病情有可能在短時間內(nèi)進(jìn)展至1級，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴(yán)重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。

（三）3級：急癥病人

病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常（附錄a）者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。

（四）4級：非急癥病人

病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個）（附錄b）的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。

四、分級流程

結(jié)合國際分類標(biāo)準(zhǔn)以及我國大中城市綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科現(xiàn)狀，擬根據(jù)病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，急診醫(yī)學(xué)科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”，將病人的病情分為“四級”，簡稱“三區(qū)四級”分類。

（一）分區(qū)

在空間布局上急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域。紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)。

1、紅區(qū)。即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。

2、黃區(qū)。密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。

3、綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。

2.3.3.1急診檢診、分診工作制度

一、急診檢診、分診工作由熟悉業(yè)務(wù)知識、責(zé)任心強(qiáng)、臨床經(jīng)驗豐富、服務(wù)態(tài)度好的護(hù)士擔(dān)任。

二、檢診、分診護(hù)士必須堅守崗位，不得擅自離崗，如有事離開時必須由能力相當(dāng)?shù)淖o(hù)士替代。

三、檢診、分診護(hù)士應(yīng)主動熱情接待每一位前來就診的患者，認(rèn)真了解病情，進(jìn)行必要的詢診及檢查評估。根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1級/a級：瀕危病人；（2）2級/b級：危重病人；（3）3級/c級：急癥病人；（4）4級/d級：非急癥病人；并確定就診科室，辦理手續(xù)，并通知相關(guān)科室值班醫(yī)師。

四、危重患者應(yīng)先通知醫(yī)師搶救，后補(bǔ)辦手續(xù)。

五、注意傳染病的預(yù)檢，對患有或疑患呼吸道、腸道等傳染病的患者，指定到相應(yīng)門診就診，以防交叉感染。

六、多種（兩種以上）疾病共存的患者就診時，應(yīng)由病情最危重的科室首先負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。

七、遇突發(fā)事件、大批患者來院應(yīng)立即通知科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班，以便組織搶救。有涉及法律問題的應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。

八、嚴(yán)格執(zhí)行急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療。

九、遇符合急診綠色通道的患者應(yīng)按《急診綠色通道管理制度》執(zhí)行，保障患者優(yōu)先收住入院。

十、各有關(guān)科室接到檢診、分診護(hù)士通知后應(yīng)及時接診，不得以任何借口推諉患者。

十一、在檢診、分診過程中遇有困難時，及時向護(hù)士長匯報，或與有關(guān)醫(yī)師共同商議解決，以提高檢診、分診質(zhì)量

十二、做好患者各項信息登記工作，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者姓名、性別、年齡、工作單位、到達(dá)時間、主要癥狀、去向等。對無陪護(hù)的患者必要時應(yīng)及時與家人或單位取得聯(lián)系。

2.3.3.2急診留觀患者超72小時管理制度

為加強(qiáng)急診留觀患者管理，防止急診科出現(xiàn)留觀病人滯留，占用我院有限的急診搶救資源，實(shí)現(xiàn)“專科專治”診療管理目標(biāo)，特制定本制度。

一、留觀患者辦理留觀手續(xù)后，其檢查、診療、知情同意、會診等核心制度執(zhí)行與住院患者相同。

二、原則上不允許急診留觀病人留觀時間超過72小時。對搶救中毒、昏迷、多發(fā)復(fù)合傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、或使用呼吸機(jī)等情況下不允許搬運(yùn)的病人，通過主任（副主任）醫(yī)師查房或相關(guān)科室會診確認(rèn)必須留在急診進(jìn)一步治療并經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可適當(dāng)延長到72小時以上。

三、對于診斷明確、超過72小時仍要求留院觀察的留觀患者，主管醫(yī)師應(yīng)向患者及家屬做好病情解釋工作，積極聯(lián)系相關(guān)科室，辦理住院手續(xù)。

四、對于診斷不明確、超過72小時仍要求留院觀察的留觀患者，主管醫(yī)師應(yīng)積極請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診意見或目前病情主要診斷辦理?？谱≡菏掷m(xù)。

第二篇：“綠色通道”病情分級管理制度“綠色通道”病情分級管理制度

為推動急診科規(guī)范化建設(shè)、提高急診病人分診準(zhǔn)確率、保障急診病人醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《急診病人病情分級試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》（衛(wèi)醫(yī)管醫(yī)療便函〔2011〕148號）意見，特制訂本制度。

一、分級適用范圍

適用于我院急診醫(yī)學(xué)科及其醫(yī)務(wù)人員。

二、分級依據(jù)

（一）急診病人病情的嚴(yán)重程度：

（二）急診病人占用急診醫(yī)療資源多少：

三、分級原則

根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：級別標(biāo)準(zhǔn)

病情嚴(yán)重程度需要急診醫(yī)療資源數(shù)量1級a瀕危病人——2級b危重病人——3級c急癥病人≥24級d非急癥病人0~1注：如臨床判斷病人為“非急癥病人”（d級），但病人病情復(fù)雜，需要占用2個或2個以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級定為3級。即3級病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源≥2個的“非急癥病人”；4級病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源≤1。

（一）1級：瀕危病人

病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預(yù)措施，急診科需合理分配人力和醫(yī)療資源進(jìn)行搶救。臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：氣管插管病人，無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預(yù)措施病人，這類病人應(yīng)立即送入急診搶救室。

（二）2級：危重病人

病情有可能在短時間內(nèi)進(jìn)展至1級，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘者，應(yīng)盡快安排接診，并給與病人相應(yīng)處置及治療。病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級，如急性意識模糊/定向力障礙、復(fù)合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備。嚴(yán)重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴(yán)重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。

（三）3級：急癥病人

病人目前明確沒有在短時間內(nèi)危及生命或嚴(yán)重致殘的征象，應(yīng)在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。病人病情進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴(yán)重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常（附錄a）者，病情分級應(yīng)考慮上調(diào)一級。

（四）4級。非急癥病人病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個）（附錄b）的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。

四、分級流程

結(jié)合國際分類標(biāo)準(zhǔn)以及我國大中城市綜合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科現(xiàn)狀，擬根據(jù)病情危重程度判別及病人需要急診資源的情況，急診醫(yī)學(xué)科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”，將病人的病情分為“四級”，簡稱“三區(qū)四級”分類。

（一）分區(qū)在空間布局上急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域。紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)。

1、紅區(qū)。搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。

2、黃區(qū)。密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。

3、綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。

（二）分級和分區(qū)流程

急診病人病情分級和分級流程（見圖一）：

圖一

急診病人病情分級和分區(qū)圖

注。①abc參見分級標(biāo)準(zhǔn)；②生命體征異常參考指標(biāo)見附錄a；③急診醫(yī)療資源指在獲取急診病人的主訴后，根據(jù)主訴及急診科的資源配置，評估病人在進(jìn)入急診科到安置好病人過程中可能需要的急診醫(yī)療資源（附錄b）個數(shù)。

附錄a生命體征異常參考指標(biāo)（急診病情分級用）（規(guī)范性附錄）

注。*評估小兒呼吸時尤其要注意呼吸節(jié)律；**評估小兒循環(huán)時須查毛細(xì)血管充盈時間和紫紺，病情評估時血壓值僅為參考指標(biāo)，有無靶器官損害是關(guān)鍵，血壓升高合并靶器官損害，則分級上調(diào)一級；成人單純血壓升高（無明顯靶器官損害證據(jù)）時，若收縮壓＞180mmhhg，則病情分級上調(diào)一級；要重視低血壓問題，收縮壓低于低限者分級標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)上調(diào)一級。

附錄b列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源（規(guī)范性附錄）

第三篇：急診“綠色通道”管理制度急診“綠色通道”管理制度

為了確保急診危重患者得到有效的醫(yī)療救治，最大限度爭取搶救的時間，進(jìn)一步提高危重患者的搶救成功率，建立急診綠色通道制度。各相關(guān)科室必須對進(jìn)入急診綠色通道救治的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。

（一）急診綠色通道服務(wù)的范圍

1、心跳呼吸驟停患者；

2、昏迷患者；

3、休克患者；

4、嚴(yán)重心律失?；颊?；

5、急性重要臟器功能衰竭患者；

6、各種急性中毒患者；

7、急危重孕產(chǎn)婦；

8、其它急癥而有生命危險的患者及“五無”（無姓名、無單位、無住址、無家屬、無經(jīng)費(fèi)）病人。

（二）急診綠色通道救治的基本要求

1、對符合急診綠色通道服務(wù)范圍的患者，本著“以人為本，先搶救，后交費(fèi)”的原則。急診值班醫(yī)生先電話報告醫(yī)務(wù)科（或總值班），得到授權(quán)后開通綠色通道。盡可能留取患者有效證件抵押。

急診科醫(yī)生根據(jù)初步判斷，盡快下達(dá)建立靜脈通道、監(jiān)測生命體征、進(jìn)行各種救治措施及相關(guān)檢查的口頭或書面醫(yī)囑。急診科護(hù)士盡快準(zhǔn)確執(zhí)行。

2、急診科值班護(hù)士除按急診危重病人搶救、記錄外，還應(yīng)詳細(xì)記錄各種檢查項目、使用的藥品和材料等。醫(yī)生所開的檢查單、處方和所用材料收費(fèi)單原單均應(yīng)保管好，以作為催繳費(fèi)用的依據(jù)。確認(rèn)“五無”病人，所有費(fèi)用經(jīng)審核后報醫(yī)務(wù)科和主管領(lǐng)導(dǎo)審批，由醫(yī)院支出，不扣相關(guān)科室成本。

3、進(jìn)入“急診綠色通道”救治程序的患者，在急診搶救、治療、用藥、檢查等申請單、處方上由急診值班醫(yī)生加蓋“綠色通道”專用章。各相關(guān)科室憑“綠色通道”專用章優(yōu)先辦理（無需醫(yī)務(wù)科或總值班在申請單或處方上簽字）。

4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。首診醫(yī)生要執(zhí)行對患者的搶救、向上級醫(yī)生或科主任報告、組織會診、完成各種醫(yī)療文書、必要時陪同患者進(jìn)行檢查或轉(zhuǎn)送患者的任務(wù)。

5、急診科應(yīng)根據(jù)患者病情，及時報告醫(yī)務(wù)科，必要時由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院各種急診搶救小組參加搶救。

6、對需住院、緊急手術(shù)或血液凈化治療的患者，急診科應(yīng)及時與相關(guān)科室聯(lián)系，并由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送到達(dá)，當(dāng)面完成與下一個科室的患者病情的交接工作。

7、對需做各種輔助檢查確診的危重患者，必須由醫(yī)生或護(hù)理人員陪同，邊搶救、邊檢查。

8、對突發(fā)公共事件（交通事故、中毒等），有3名以上傷病員的重大搶救時，應(yīng)在緊急救治的同時，立即報告醫(yī)務(wù)科或總值班，啟動相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。

（三）急診綠色通道的管理

1、“綠色通道”開啟需通過醫(yī)務(wù)科（或總值班）。開啟綠色通道后，醫(yī)務(wù)科（或總值班）需在《急診“綠色通道”救治登記本》上簽字確認(rèn)，表明醫(yī)院對該患者相關(guān)費(fèi)用負(fù)責(zé)。

2、設(shè)“綠色通道”專用章，由急診科保管?！熬G色通道”專用章使用權(quán)為急診科當(dāng)班醫(yī)生。急診科各班次嚴(yán)格做好交接，嚴(yán)格按規(guī)定使用，對于印章丟失或不按規(guī)定使用造成不良后果追究當(dāng)事人責(zé)任，催繳費(fèi)用由當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。

3、各有關(guān)臨床、醫(yī)技科室及后勤部門根據(jù)急診科“綠色通道”專用章標(biāo)識優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)。

3、建立《急診“綠色通道”救治登記本》，值班醫(yī)生要盡可能詳細(xì)登記通過急診綠色通道救治的患者的接診時間、詳細(xì)住址、聯(lián)系人、聯(lián)系方式、患者最后的去向（包括轉(zhuǎn)診科室和死亡）等資料。

4、進(jìn)行急診綠色通道醫(yī)療質(zhì)量評價，不定期舉行急診綠色通道實(shí)地演練，促使急診綠色通道工作不斷完善。

5、對拒不執(zhí)行或干擾急診綠色通道運(yùn)行的個人和科室，追究相關(guān)責(zé)任。

（四）成立急診綠色通道特別救治組

為加強(qiáng)對急性腦卒中、急性心功能衰竭、急性致命性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞和急危重孕產(chǎn)婦的緊急救治能力，成立特別救治組。由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一管理和調(diào)配，急診科與相關(guān)科室密切聯(lián)系，共同參與完成。

第四篇：急診綠色通道管理制度急診綠色通道管理制度

lc—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、管理范疇

需要進(jìn)入急診綠色通道的患者是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（＜6小時）危及生命的急危重癥患者。這些疾病包括但不限于：

（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

就診時無姓名（不知姓名）、無家屬、無治療經(jīng)費(fèi)的“三無”人員也在綠色通道管理范疇內(nèi)。

二、原則

（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。

（二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。

三、急診綠色通道流程

（一）急診搶救1.患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）備用，建立患者急診病歷。

2.首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。

3.?？漆t(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情，?？漆t(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明?？铺幚硪庖?。確定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場所，如手術(shù)室、icu或病區(qū)。

4.經(jīng)急診科醫(yī)師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，參照我院《急癥手術(shù)管理制度》規(guī)定施行。

5.多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診科主任或在場的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入icu標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入icu。

6.所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。lc—009：急診綠色通道管理制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

（二）門診搶救綠色通道

1.門診發(fā)現(xiàn)需要搶救患者，由接診醫(yī)師和門診護(hù)士負(fù)責(zé)現(xiàn)場搶救，組織?？漆t(yī)師進(jìn)行會診，如診斷明確，可由專科醫(yī)師接診，決定進(jìn)一步治療，如不能快速明確診斷，由接診醫(yī)師繼續(xù)搶救，情況允許后護(hù)送至急診科。

2.接診醫(yī)師在交接患者時要完成門診搶救病歷，與接收醫(yī)師進(jìn)行交接。

四、急診綠色通道的要求

（一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合本制度所規(guī)定的情況。

（二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。

（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限

1.患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，x線平片、ct檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。

2.超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。

3.檢驗科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。

4.執(zhí)行危急值報告制度

（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。

（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評估和選擇麻醉方案。

（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院《患者知情同意告知制度》的規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的《知情同意書》。

（七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費(fèi)用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報院領(lǐng)導(dǎo)。lc—010：院前急救與急診科交接制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、120醫(yī)師接受任務(wù)到達(dá)現(xiàn)場后對患者進(jìn)行評估，進(jìn)行初步救治，并及時與急診科電話聯(lián)系（85875245），告知患者病情，通知急診科做好搶救準(zhǔn)備。

二、急診護(hù)士接到急救車轉(zhuǎn)送患者信息時應(yīng)迅速做好接診準(zhǔn)備并通知急診科相關(guān)專業(yè)醫(yī)師。

三、救護(hù)車到達(dá)急診科后，120醫(yī)護(hù)人員與急診科醫(yī)護(hù)人員一道合理安置病人。

四、接診護(hù)士快速評估患者基本情況，根據(jù)病情分級安排患者的搶救或就診，協(xié)助將患者安全轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)運(yùn)床上。

五、“120”醫(yī)師與急診醫(yī)師交接病情及診治過程；急診護(hù)士觀察患者神志、測量生命體征、檢查患者皮膚情況，詢問“120”護(hù)士對病情的處置措施的執(zhí)行情況，并將以上情況及時向值班醫(yī)師匯報。

六、“120”急救人員將接診病人的情況詳細(xì)記錄于《120救護(hù)車送入急診科患者情況登記記錄本》內(nèi)，逐項填寫不可漏項，送診人員和急診接診的醫(yī)護(hù)人員在記錄本內(nèi)簽名。

七、全部交接完成并經(jīng)急診科同意后，120醫(yī)護(hù)人員方可離開。lc—011：入院制度

生效日期：2011年7月1日修訂日期：

一、各有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、住院部、門診部、急診科及各臨床科室等）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通力合作，保證符合收治標(biāo)準(zhǔn)的患者能夠盡快入院治療。

二、各臨床科室應(yīng)根據(jù)各專業(yè)疾病的特點(diǎn)收治患者入院。在患者入院、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院前，需有與病史和體格檢查所提示的輔助于診斷的各類化驗和影像學(xué)檢查。

三、對符合本科室收治標(biāo)準(zhǔn)的患者，具有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師才能簽發(fā)入院證明。入院證明應(yīng)注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結(jié)果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。

四、普通患者入院可采取直接住院、協(xié)調(diào)護(hù)理單元住院、加床住院、預(yù)約住院方式，醫(yī)師并提前告知患者住院的方式。

五、對急診或有緊急需求的患者，優(yōu)先診治，優(yōu)先入院。各護(hù)理單元應(yīng)預(yù)留急診床位，若護(hù)理單元無床，由床位協(xié)調(diào)辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)全院床位，優(yōu)先收治急診病人，任何護(hù)理單元不得拒收此類病人。

六、患者入院前需要交納預(yù)交款，對病情不穩(wěn)定需要搶救的患者，必須先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)款。

七、醫(yī)院員工應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)過程中存在困難的患者，如年老體弱者、殘疾人、語言交流障礙和聽力受損的患者，提供輪椅、翻譯等幫助。

八、患者辦理入院手續(xù)后，應(yīng)盡快到相應(yīng)病區(qū)入?。蝗缥慈胱?，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔(dān)責(zé)任。患者住院期間不得請假離院。lc—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日修訂日期：

一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。

二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。

四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進(jìn)行病情評估。

（三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。

（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。

（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。

六、醫(yī)師對患者病情評估

（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。

（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。

（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估。

（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。

（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。

（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

（七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

七、護(hù)理對患者的病情評估

（一）初次評估：

1.責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理lc—012：患者病情評估制度

生效日期：2011年8月1日修訂日期：

狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。

2.鼓勵患者/家屬參與治療護(hù)理計劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助、

（二）再次評估

1.護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。

2.在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。

①判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

八、教育監(jiān)督考核機(jī)制

（一）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。

（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。

（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。lc—013：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫病歷。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。

八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時由醫(yī)療管理部門或總值班）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會診。

十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。lc—014：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級請示。三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。

三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的相關(guān)工作。

四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新進(jìn)患者，按時完成住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實(shí)施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實(shí)做好病程記錄，主動征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。

五、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。

六、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行診療意見探討。lc—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確記錄；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。

三、住院醫(yī)師

查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。

四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。

五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房。節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各lc—015：查房制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。lc—016：醫(yī)囑制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。

三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房時，應(yīng)對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。

四、長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序。護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師簽名。

五、長期備用醫(yī)囑。常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有持續(xù)疼痛的患者，必要時用，有效時間在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時間方為失效。

六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。

七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小時一次）、im（肌肉注射）、iv（靜脈注射）等。

八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如al（oh）3，feso4，要注明劑量、濃度、用法，對未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明××片、××丸、××毫升。

九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核實(shí)無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應(yīng)將此項醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。

十一、醫(yī)囑不能涂改，如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。

十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

十三、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。

十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。

十五、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

十六、每周由病區(qū)護(hù)士長組織對醫(yī)囑總查對一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改進(jìn)意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。lc—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。

三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。

四、注冊地點(diǎn)為“山東大學(xué)第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。

在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。

未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。

醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

七、處方格式由三部分組成：

（一）前記。包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文。以rp或r（拉丁文recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記。醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。

（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。

九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：

（一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須lc—017：處方制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。

（八）用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。

十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。

十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。

十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。

十三、醫(yī)師利用計算機(jī)開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品。認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。

十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。lc—015：處方制度

生效日期：2006年6月1日修訂日期：2011年7月8日

十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離我院后，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。

十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法；

（四）劑型與給藥途徑；

（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時注明時間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。

二

十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。

二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)購藥。

二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。lc—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日修訂日期：2011年5月11日

一、會診包括院內(nèi)會診、院際會診。

二、院內(nèi)會診

（一）院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。

（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會診：

1.臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

2.擬邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；

3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；

4.已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

（三）院內(nèi)會診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會診被點(diǎn)名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。

（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實(shí)施。

（五）組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達(dá)各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備；受邀會診專家須按時到達(dá)會診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會診工作。

（六）邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達(dá)被邀請科室，被邀請科室應(yīng)安排專人接收，并及時通知會診醫(yī)師。

（七）常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)大會診應(yīng)在指定時間內(nèi)到達(dá)。點(diǎn)名會診按照邀請科室時間盡早到達(dá)。

（八）應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細(xì)記錄。

（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標(biāo)明完成會診的具體時間。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。lc—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日修訂日期：2011年5月11日

（十）會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點(diǎn)名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。

（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1.各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實(shí)情況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。

2.醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\落實(shí)情況，對科室安排不具備會診資質(zhì)、不在規(guī)定時間內(nèi)完成會診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會診以及參加院內(nèi)大會診遲到者，每次扣罰責(zé)任人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報批評；對無故不參加院內(nèi)大會診者，每次扣罰責(zé)任人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)6分，院內(nèi)通報批評。

3.對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會診邀請函》，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)部主任參加。

（二）受邀外出參加會診

1.外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請函（或傳真）后應(yīng)及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部備案。

2.外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。

3.用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后2個工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

4.節(jié)假日及夜間外出會診的，應(yīng)報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。

5.專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報分管院長批準(zhǔn)后方可外出。lc—018：會診制度

生效日期：2009年12月9日修訂日期：2011年5月11日

6.醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

7.會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》送交醫(yī)務(wù)部。

8.醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時，我院給予協(xié)助。

9.醫(yī)技科室會診。持外院檢驗標(biāo)本、放射