懸雍垂咽軟腭成形術(shù)后患者氣道正壓通氣壓力耐受性改變及bipap治療效果的研究

懸雍垂咽軟腭成形術(shù)后患者氣道正壓通氣壓力耐受性改變及bipap治療效果的研究

懸雍垂咽軟形位（pmp）是治療持續(xù)性睡眠呼吸暫停性呼吸綜合征（osahs）最重要的手術(shù)方法。在中國(guó)廣泛使用。由于其治療效果有限，許多患者在術(shù)后仍需使用無(wú)創(chuàng)通氣治療。我們的初步研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除部分軟腭及懸雍垂后,此類患者在睡眠時(shí)對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力的耐受性降低,少數(shù)人甚至因經(jīng)口漏氣增加,難以耐受CPAP而致治療失敗。但該研究尚不能回答以下問(wèn)題:(1)由于影響CPAP壓力耐受性的因素較多,不同患者之間的對(duì)比尚不能說(shuō)明CPAP治療失敗系個(gè)體差異還是與手術(shù)切除軟組織有關(guān);(2)大多數(shù)OSAHS患者快動(dòng)眼睡眠期(REM)所需的最適CPAP壓力較非快動(dòng)眼睡眠期(NREM)高,不同睡眠時(shí)相對(duì)CPAP壓力耐受性的影響可能不同;(3)在人工壓力滴定過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)CPAP治療時(shí)的經(jīng)口漏氣均發(fā)生于呼氣相,與呼氣過(guò)程中壓力較高有關(guān)。CPAP治療失敗者也許可以應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療。本研究將在原有工作的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討:①同一患者UPPP手術(shù)前后對(duì)CPAP壓力耐受性的變化;②REM及NREM睡眠對(duì)OSAHS患者CPAP壓力耐受性的不同影響;③BiPAP治療對(duì)CPAP治療失敗者的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)象和方法一、呼吸型心肌病osac手術(shù)組包括34例UPPP術(shù)后的OSAHS患者,男29例,女5例。25例行切除全部懸雍垂及部分軟腭的傳統(tǒng)UPPP手術(shù),9例行切除部分懸雍垂及部分軟腭的改良UPPP手術(shù)。所有測(cè)試均在術(shù)后3個(gè)月以上進(jìn)行。對(duì)照組為未經(jīng)治療的OSAHS患者34例,男28例,女6例。4例患者于術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行了壓力耐受性的測(cè)試,既包括在對(duì)照組中(手術(shù)前),也包括在手術(shù)組中(術(shù)后)。OSAHS的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的相關(guān)指南規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后AHI較術(shù)前降低50%以上時(shí),認(rèn)為手術(shù)有效。本研究已取得受試對(duì)象的知情同意并得到北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。二、力敏感性測(cè)定二組患者的最適CPAP治療壓力及壓力耐受性均在患者仰臥位睡眠時(shí)測(cè)定,于NREM及REM睡眠期分別進(jìn)行。所用呼吸機(jī)的最高壓力為20cmH2O。1.記錄和數(shù)據(jù)錄置根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方法應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀(Polysmith,北京東方萬(wàn)泰公司)同步記錄氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、腦電圖(EEG)、心電圖(EKG)、眼電圖(EOG)、肌電圖(EMG)及血氧飽和度(SaO2)。2.最適pap治療壓力測(cè)定所有患者均在行多導(dǎo)生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測(cè)后人工進(jìn)行最適CPAP治療壓力調(diào)定。最適治療壓力的定義為能夠去除仰臥位睡眠時(shí)各睡眠時(shí)相的呼吸暫停、低通氣及打鼾的最低CPAP壓力水平。3.壓力是否可偏,睡眠時(shí)受壓力在進(jìn)行最適治療壓力調(diào)定的過(guò)程中,以1cmH2O/次(1cmH2O=0.098kPa)的速度逐漸升高CPAP壓力,至20cmH2O。在某一CPAP壓力水平,若出現(xiàn)經(jīng)口漏氣,可能有二種原因,一為壓力不足,二為壓力不耐受。隨CPAP壓力的升高,若漏氣消失,考慮為前者;若漏氣加重,考慮為后者,隨即降低壓力水平,若漏氣消失,此即患者在相應(yīng)睡眠時(shí)相的最大耐受壓力水平。在每一睡眠時(shí)相,至少重復(fù)測(cè)試2次確定。4.bipap治療對(duì)CPAP治療失敗者,行多導(dǎo)生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的同時(shí)應(yīng)用BiPAP治療(KnightStar330,泰科醫(yī)療)。吸氣壓力(IPAP)根據(jù)CPAP壓力滴定結(jié)果而定,呼氣壓力(EPAP)范圍在4~6cmH2O。三、對(duì)比試驗(yàn)方法同一患者術(shù)前、術(shù)后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn),手術(shù)組與對(duì)照組的對(duì)比采用成組t檢驗(yàn),組間對(duì)比的非參數(shù)檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí),認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、重、睡眠呼吸紊亂指數(shù)及最低血氧飽和度如表1所示,二組患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、睡眠呼吸紊亂指數(shù)(AHI)及最低血氧飽和度(LSaO2)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。二、改良uppp手術(shù)前后結(jié)果比較見(jiàn)表134例手術(shù)患者術(shù)后均行多導(dǎo)生理記錄儀(PSG)睡眠呼吸監(jiān)測(cè),6例術(shù)前未行PSG監(jiān)測(cè)。在28例術(shù)前及術(shù)后均有PSG監(jiān)測(cè)的患者中,20例手術(shù)無(wú)效,AHI變化率為(92±120)%(-38%~350%);8例有效,AHI變化率為(-74±12)%(-54%~-90%),有效率為28%。9例行改良UPPP手術(shù)者與傳統(tǒng)UPPP手術(shù)相比,療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。34例患者術(shù)后PSG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)AHI>15次/h者有28例(占82%),AHI為(63±25)次/h(16~110次/h),LSaO2為(69±12)%(47%~88%),仍需進(jìn)一步治療(表2)。三、壓力受損情況如表3所示,34例對(duì)照者在NREM及REM睡眠期的最大耐受壓力均值在19.8cmH2O(17~20cmH2O),絕大多數(shù)患者睡眠時(shí)經(jīng)鼻施以20cmH2O的CPAP壓力,無(wú)顯著經(jīng)口漏氣,能夠耐受CPAP治療。對(duì)照組REM睡眠期所需的最適CPAP治療壓力高于NREM期的數(shù)值,但各睡眠時(shí)相的最大耐受壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。34例術(shù)后患者在NREM及REM睡眠期的最大耐受壓力均值在17cmH2O(11~20cmH2O)左右,平均值顯著低于對(duì)照者(P<0.01)。5例患者于NREM及REM睡眠期、1例在REM睡眠期,當(dāng)CPAP壓力達(dá)到最適治療壓力之前,即出現(xiàn)顯著經(jīng)口漏氣,不能耐受CPAP治療,發(fā)生率為18%(6/34),經(jīng)口漏氣發(fā)生在呼氣相。9例部分保留懸雍垂的患者均能耐受CPAP治療。4例行傳統(tǒng)UPPP的患者術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行了測(cè)試,他們的壓力耐受情況見(jiàn)表4。因病例數(shù)太少,尚難進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,但可以看出2例患者術(shù)后在NREM及REM睡眠期的壓力耐受性均降低,其中1例在REM睡眠期,1例在REM及NREM睡眠期均難以達(dá)到最適CPAP治療壓力,序貫CPAP治療失敗。四、最適ipappap的穩(wěn)定性6例CPAP治療失敗的術(shù)后患者均進(jìn)行BiPAP治療,5例患者能夠很好地耐受BiPAP治療,其最適IPAP在11~15cmH2O,EPAP設(shè)定在4~6cmH2O。1例患者(表4中的例4)術(shù)前的最適CPAP壓力較高(16cmH2O),術(shù)后1個(gè)月在BiPAP治療時(shí)出現(xiàn)經(jīng)口漏氣,但術(shù)后3個(gè)月時(shí)手術(shù)局部攣縮明顯,再次應(yīng)用BiPAP治療時(shí)耐受性較好。對(duì)osacp治療的效果本研究探討了UPPP手術(shù)對(duì)序貫CPAP治療的影響。結(jié)果表明:(1)UPPP術(shù)后AHI改善50%以上者只有28%,82%的患者AHI超過(guò)15次/h,仍需進(jìn)一步治療。(2)在REM及NREM睡眠期,未經(jīng)治療的OSAHS患者均能耐受CPAP治療,但UPPP術(shù)后患者的CPAP壓力耐受性降低,這一點(diǎn)已經(jīng)同一患者手術(shù)前后的對(duì)比所證實(shí)。18%的患者在CPAP壓力達(dá)到最適治療壓力之前出現(xiàn)嚴(yán)重經(jīng)口漏氣而治療失敗。(3)對(duì)CPAP治療失敗者,BiPAP是可能的替代治療手段。一、手術(shù)療效與預(yù)后的關(guān)系以AHI降低50%以上作為療效判定標(biāo)準(zhǔn),本組只有28%的患者有效,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。由于UPPP無(wú)效患者手術(shù)前后的BMI無(wú)顯著變化(表2),手術(shù)失敗尚難歸因于體重的增加。除下咽部解剖狹窄未能經(jīng)UPPP解除外,以下因素也可能與本組患者手術(shù)療效較低有關(guān):(1)患者術(shù)前的平均AHI達(dá)50次/h,為中、重度病例;(2)術(shù)后隨訪時(shí)間的中位數(shù)達(dá)4.5年,長(zhǎng)期呼吸紊亂可引起呼吸中樞的繼發(fā)性鈍化而加重呼吸暫停,療效較短期隨訪有所降低;(3)病例選擇存在一定偏倚,手術(shù)療效較好者愿意參加進(jìn)一步測(cè)試者減少,失訪可能性增大?？傊?我們的結(jié)果表明,不少UPPP術(shù)后患者仍需進(jìn)一步治療,如選擇更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)如AHI降至15次/h以下,需進(jìn)一步治療者達(dá)80%以上。由于UPPP手術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較廣泛,推測(cè)全國(guó)需進(jìn)一步治療的術(shù)后患者不在少數(shù)。二、睡眠和睡眠時(shí)間對(duì)pap壓力的影響在NREM及REM睡眠期,UPPP術(shù)后OSAHS患者對(duì)CPAP壓力的耐受性均明顯減低,與我們?cè)谒邥r(shí)的研究及Mortimore等在清醒狀態(tài)下的測(cè)試結(jié)論一致。本研究中同一患者術(shù)前術(shù)后對(duì)比的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)。Mortimore等在清醒時(shí)測(cè)試發(fā)現(xiàn)所有術(shù)后患者在平均CPAP壓力達(dá)到15cmH2O時(shí)出現(xiàn)顯著經(jīng)口漏氣,最低者只能耐受9cmH2O的CPAP壓力,他們預(yù)測(cè)睡眠時(shí)患者的CPAP耐受壓力可能更低,但未經(jīng)進(jìn)一步的研究證實(shí)。我們的結(jié)果表明在NREM及REM睡眠期,術(shù)后患者耐受的平均最大CPAP壓力均達(dá)17cmH2O,并不比清醒狀態(tài)的最大耐受壓力低,結(jié)果差異除與病例選擇不同有關(guān)外,睡眠及清醒狀態(tài)的不同是最重要的影響因素。清醒時(shí)患者易感覺(jué)CPAP的存在,加之幽閉恐懼等精神因素的影響,患者的壓力耐受性可能降低。由于CPAP只在睡眠時(shí)應(yīng)用,故睡眠時(shí)的測(cè)試結(jié)果更具臨床價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)二組患者在REM睡眠期的最適治療壓力均高于NREM期,與Oksenberg等報(bào)道REM睡眠期最適壓力升高1cmH2O的結(jié)果一致,可能與REM睡眠期肌張力低、上氣道阻力更高有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)1例患者只在REM睡眠期不能耐受CPAP治療,考慮不同睡眠時(shí)相對(duì)UPPP術(shù)后患者CPAP壓力耐受性的影響十分必要。本研究的重要發(fā)現(xiàn)是約18%的患者在CPAP壓力達(dá)到最適治療壓力之前出現(xiàn)嚴(yán)重經(jīng)口漏氣而不能耐受CPAP治療。提示在進(jìn)行UPPP手術(shù)之前,應(yīng)考慮其對(duì)序貫CPAP治療的不良影響。軟腭結(jié)構(gòu)完整的未治療者及改良UPPP術(shù)后的患者對(duì)CPAP壓力耐受性良好,而傳統(tǒng)UPPP術(shù)后患者的耐受性則降低,其機(jī)制可能與手術(shù)切除軟腭及懸雍垂等軟組織后,上氣道局部神經(jīng)反射性活動(dòng)的完整性遭到破壞有關(guān)。三、bipap治療是否會(huì)對(duì)呼吸集中深本研究表明,6例不耐受CPAP治療患者的經(jīng)口漏氣均發(fā)生于呼氣相,與臨床觀察一致?？赡芘cCPAP治療時(shí)提供的呼氣壓力較高有關(guān)。BiPAP治療可以在呼氣相提供一個(gè)較低的壓力,因而避免了較大量的漏氣。對(duì)CPAP治療失敗的UPPP術(shù)后患者可以考慮應(yīng)用BiPAP治療,但治療費(fèi)用明顯提高。四、經(jīng)口嘴唇pap治療不少研究發(fā)現(xiàn),UPPP術(shù)后的患者在CPAP治療時(shí)常訴口干,長(zhǎng)期順應(yīng)性降低。我們的研究提示UPPP手術(shù)對(duì)序貫CPAP治療的不良影響包括兩方面,除前述順應(yīng)性降低者外,少數(shù)患者可能在達(dá)到最適CPAP治療壓力之前即出現(xiàn)顯著經(jīng)口漏氣,而不能徹底去除呼吸紊亂,成為“真正的CPAP治療失敗者”。對(duì)前者,可通過(guò)加強(qiáng)臨床支持而維持長(zhǎng)期治療;對(duì)后者需考慮經(jīng)鼻CPAP以外的其他替代性治療手段。氣管切開(kāi)難以為患者接受,正頜外科手術(shù)療效有限,應(yīng)用口鼻面罩CPAP不能徹底解決問(wèn)題。BiPAP治療可以作為首選的治療手段考慮。已經(jīng)證實(shí)UPPP手術(shù)的療效與術(shù)后咽腔的大小有關(guān),切除的軟組織越多,療效越好,因而盡可能多的切除軟腭組織曾作為提高手術(shù)療效的重要手段,但有研究質(zhì)疑這樣可能會(huì)增加并發(fā)癥。本研究表明,上氣道解剖及生理功