支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與治療

支氣管哮喘1.

2.貝多芬1770-1827由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納3.

一代歌后鄧麗君4.5.支氣管哮喘

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲:13.5%太平洋島嶼：65%中國(guó):1%-4%*普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村*兒童多于成人*中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約1500萬(wàn)#全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1億以上6.定義支氣管哮喘(bronchialasthma，簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。7.這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反響性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。8.全球哮喘防治創(chuàng)議(globalinitiativeforasthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。9.哮喘的病因及激發(fā)因素1.遺傳因素多基因遺傳2.吸入變應(yīng)原花粉、塵螨、真菌、皮毛3.呼吸道感染4.有害氣體油漆5.職業(yè)性因素化工6.飲食因素魚(yú)、蝦、蟹、蛋、牛奶10.7.藥物因素阿司匹林8.空氣因素二氧化硫9.冷空氣10.運(yùn)動(dòng)過(guò)度11.氣候改變12.精神因素憂(yōu)郁、生氣、恐慌13.內(nèi)分泌因素月經(jīng)、妊娠11.二、發(fā)病機(jī)制(一)免疫學(xué)機(jī)制(二)氣道炎癥氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)(三)氣道高反響性(AHR)airwayhyperresponsiveness(四)神經(jīng)機(jī)制12.〔一〕免疫與變態(tài)反響抗原--激活T細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL-4，IL-5，IL-10和IL-13)激活B淋巴細(xì)胞----IgE-----多種細(xì)胞產(chǎn)生介質(zhì)---氣道收縮、炎癥Immediateasthmaticresponse13.(二〕氣道炎癥肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞,50多種炎癥介質(zhì)、20多種細(xì)胞因子。相互作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，使氣道反響性增高、氣道收縮、粘液分泌增加、血管滲出增多。Lateasthmaticresponse14.如組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)；嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(ECF—A)、中性粒細(xì)胞趨化因子(NCF—A)、血栓素(TX)、內(nèi)皮素—1及基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子?(TGF-?〕、粘附分子(AMs)15.嗜中性細(xì)胞T淋巴細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞抗原

圖：新型平喘藥研制途徑

炎癥介質(zhì)拮抗劑

炎癥介質(zhì)合成抑制劑

神經(jīng)源性炎癥抑制劑

IgE合成抑制劑

細(xì)胞因子抑制劑

粘附因子阻斷劑

鉀通道開(kāi)放劑

磷酸二酯酶同功酶抑制劑巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞....

感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)上皮脫落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲漏16.〔三〕氣道高反響性(AHR)是指在吸入少量刺激物或變應(yīng)原后，正常人的氣道并不發(fā)生收縮反響或僅發(fā)生微弱的反響，而某些病人的氣道那么發(fā)生異常性的過(guò)度收縮反響，引起氣道的管腔狹窄和氣道阻力的明顯增加，這就是氣道高反響性。17.神經(jīng)機(jī)制?2腎上腺素受體功能低下膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)失調(diào)18.哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnesPJ平滑肌痙攣19.20.病理支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血，纖毛上皮細(xì)胞脫落，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加。氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。21.支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚等，導(dǎo)致氣道重構(gòu)22.臨床表現(xiàn)一、病癥為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。哮喘病癥可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。23.有時(shí)咳嗽可為唯一的病癥(咳嗽變異型哮喘)。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。(運(yùn)動(dòng)性哮喘)。24.二、體征有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng);非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱(chēng)為寂靜胸(silentchest)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。25.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)痰液檢查較多嗜酸性粒細(xì)胞。(二)呼吸功能檢查l.通氣功能檢測(cè)：在哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，

26.2．支氣管激發(fā)試驗(yàn)，激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺,如FEV1下降>20％，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。3．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)沙丁胺醇等，如FEVl較用藥前增加>15％，且其絕對(duì)值增加>200ml，可診斷為舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。27.4．PEF及其變異率測(cè)定假設(shè)晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20％，28.(三)動(dòng)脈血?dú)夥治鰢?yán)重發(fā)作時(shí)可PaO2降低。PaC02下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步開(kāi)展，氣道阻塞嚴(yán)重，缺氧加重并出現(xiàn)C02潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。29.(四)胸部X線(xiàn)檢查在哮喘發(fā)作早期可見(jiàn)兩肺透亮度增加,呈過(guò)度充氣狀態(tài)；要注意氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。30.(五)特異性變應(yīng)原的檢測(cè)1.體外檢測(cè)可檢測(cè)患者的特異性IgE31.2.在體試驗(yàn)①皮膚變應(yīng)原測(cè)試：用于指導(dǎo)防止變應(yīng)原接觸和脫敏治療②吸入變應(yīng)原測(cè)試：該檢驗(yàn)有一定的危險(xiǎn)性，在體試驗(yàn)應(yīng)盡量防止發(fā)生過(guò)敏反響。32.診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣，物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。33.4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合l～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。34.支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí)1．急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。2．慢性持續(xù)期在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)病癥(喘息、咳嗽、胸悶等〕35.3．緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上36.哮喘急發(fā)期：嚴(yán)重程度分級(jí)輕度中度重度危重度〔頻臨呼吸停止〕(GINA2002)37.哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)38.哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)39.

ClassificationofAsthmaSeveritybyClinicalFeaturesBeforeTreatmentIntermittentSymptomslessthanonceaweekBriefexacerbationsNocturnalsymptomsnotmorethantwiceamonth?FEV1orPEF≥80%predicted?PEForFEV1variability<20%MildPersistentSymptomsmorethanonceaweekbutlessthanonceadayExacerbationsmayaffectactivityandsleepNocturnalsymptomsmorethantwiceamonth?FEV1orPEF≥80%predicted?PEForFEV1variability<20–30%40.ModeratePersistentSymptomsdailyExacerbationsmayaffectactivityandsleepNocturnalsymptomsmorethanonceaweekDailyuseofinhaledshort-acting2-agonist?FEV1orPEF60-80%predicted?PEForFEV1variability>30%SeverePersistentSymptomsdailyFrequentexacerbationsFrequentnocturnalasthmasymptomsLimitationofphysicalactivities?FEV1orPEF≤60%predicted?PEForFEV1variability>30%41.哮喘慢性持續(xù)期的嚴(yán)重度分級(jí)第1級(jí)：間歇發(fā)作出現(xiàn)病癥小于每周1次；短暫加重；夜間癥狀每月小于2次；PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值，PEF/FEV1變異率小于20%第2級(jí)：輕度持續(xù)

病癥大于/等于每周1次，但小于每天1次；可影響運(yùn)動(dòng)和睡眠，夜間病癥大于每月2次；PEF或FEV1大于/等于80%預(yù)計(jì)值，PEF/FEV1變異率20-30%42.第3級(jí)：中度持續(xù)

每日有病癥；加重影響活動(dòng)/睡眠；夜間病癥大于每周1次;PEF或FEV1為預(yù)計(jì)值的60-80%，PEF/FEV1變異率>30%第4級(jí)：重度持續(xù)

每日有病癥；頻繁加重；夜間病癥頻繁；體力活動(dòng)受限,PEF或FEV1預(yù)計(jì)值的60%，PEF/FEV1變異率>30%43.鑒別診斷一、心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭二、喘息型慢性支氣管炎實(shí)際上為慢性支氣管炎合并哮喘三、支氣管肺癌四、變態(tài)反響性肺浸潤(rùn)見(jiàn)于熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。44.并發(fā)癥:氣胸、縱隔氣腫、肺不張；慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟??；45.哮喘治療中的問(wèn)題長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病情逐漸加重常需要急診或住院肺功能逐漸下降藥物的不良反響46.哮喘控制的定義最少的(理想，無(wú))哮喘病癥，包括夜間病癥最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無(wú)急診就醫(yī)最少(或無(wú))需用2沖動(dòng)劑無(wú)活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率<20%(接近)正常PEF最少的(或無(wú))藥物副作用GlobalInitiativeforAsthma200247.治療一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療治療哮喘藥物主要分為兩類(lèi)：(一)緩解哮喘發(fā)作此類(lèi)藥的主要作用為舒張支氣管，故也稱(chēng)支氣管舒張藥。48.1．2腎上腺素受體沖動(dòng)劑(簡(jiǎn)稱(chēng)：2受體沖動(dòng)劑)2受體沖動(dòng)劑主要通過(guò)作用于呼吸道的2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷(cAMP)含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作病癥的首選藥物。49.交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素激活

-腎上腺素能受體腺苷酸環(huán)化酶釋放催化ATP轉(zhuǎn)變成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大細(xì)胞脫顆粒松弛支氣管平滑肌增強(qiáng)粘液的去除功能抑制炎癥支氣管舒張2.2沖動(dòng)劑的作用機(jī)理50.常用的短效2受體沖動(dòng)劑有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline),作用時(shí)間約為4-6小時(shí)。長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑有福莫特羅(formoterol)、沙美特羅(salmeferol)及丙卡特羅(procaterol)，作用時(shí)間為10～12小時(shí)。51.用藥方法可采用吸入，包括定量氣霧劑(MDl)吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可采用口服或靜脈注射。首選吸入法，不良反響：心悸、骨骼肌震顫等52.2．抗膽堿藥吸入抗膽堿藥(異丙托溴胺，ipratropinebromide〕為膽堿能〔M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用，53.3．茶堿類(lèi)茶堿類(lèi)抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，松弛支氣管平滑肌，口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿，其平安有效濃度為6-15ug／m154.靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg注射速度不超過(guò)0.25mg／(kg·min)，靜脈滴注維持量為0.6—0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超過(guò)1.0g。不良反響為惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。55.(二)控制哮喘發(fā)作此類(lèi)藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，亦稱(chēng)抗炎藥1．糖皮質(zhì)激素當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。主要作用機(jī)制是抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反響性。56.常用吸人藥物有倍氯米松(beclomethasone，BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、口服劑：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。靜脈用藥：氫化可的松，甲潑尼龍57.2．白三烯〔LT〕調(diào)節(jié)劑通過(guò)調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用。同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟魯司特(montelukast)10mg、每天1次。58.3．色苷酸鈉及尼多酸鈉是非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物?？删植恳种艻gE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋收介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用。4．其他藥物酮替酚(ketotifen)和新一代組胺Hl受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定59.三、急性發(fā)作期的治療1.輕度每日定時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素(200～500ugBDP)。出現(xiàn)病癥時(shí)吸入短效2受體沖動(dòng)劑，可間斷吸人。效果不佳時(shí)可加用口服2受體沖動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(200mg／d)或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。60.2．中度吸人劑量一般為每日500-1000ugBDP；規(guī)那么吸入2受體沖動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑，假設(shè)不能緩解，可持續(xù)霧化吸人2受體沖動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(<60mg／d)。必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。61.3．重度至危重度持續(xù)霧化吸人2受體沖動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或地塞米松(劑量見(jiàn)前)。待病情得到控制和緩解后(一般3～5天)，改為口服給藥。62.注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當(dāng)pH值<7．20，且合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿；給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。

63.嚴(yán)重度Step1間歇發(fā)作 每日控制用藥無(wú)需用藥

其他選擇方案

哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年64.嚴(yán)重度Step2輕度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(200-500

g

BDP或等劑量

其他選擇方案緩釋茶堿，或

色甘酸鈉，或

白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年65.嚴(yán)重度Step3中度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(200-1000gBDP或等劑量)加上長(zhǎng)效吸入型2受體沖動(dòng)劑其他選擇方案吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上緩釋茶堿

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上口服長(zhǎng)效2受體沖動(dòng)劑

或吸入高劑量激素(>1000gBDP或等劑量)

或吸入激素(500-1000gBDP或等劑量)加上白三烯調(diào)節(jié)劑哮喘長(zhǎng)期控制治療方案(成人)

GINA2002年66.嚴(yán)重度Step4重度持續(xù) 每日控制用藥吸入激素(>1000gBDP或等劑量)加上長(zhǎng)效吸入型2受體沖動(dòng)劑根據(jù)病情需要，加用以下一種或