口腔下頜骨復(fù)合缺損修復(fù)中游離腓骨瓣和移除皮瓣的應(yīng)用

口腔下頜骨復(fù)合缺損修復(fù)中游離腓骨瓣和移除皮瓣的應(yīng)用

自1989年首次報告采用游離腓骨瓣修復(fù)下肢缺損以來，該組織瓣在骨折重建中的應(yīng)用迅速獲得普及。目前,游離腓骨瓣已經(jīng)逐步取代了游離髂骨瓣,成為下頜骨缺損修復(fù)最常用的方法,廣泛應(yīng)用于各種類型下頜骨缺損的修復(fù)。游離腓骨瓣的優(yōu)點(diǎn)之一是其可以攜帶由腓動脈穿支血管供應(yīng)的皮島同時用于口內(nèi)或口外軟組織缺損的修復(fù),但是對于伴有軟組織貫通缺損的下頜骨復(fù)合缺損,除了腓骨復(fù)合瓣外尚需要另一軟組織瓣用于口內(nèi)或口外軟組織的修復(fù)。另外,對于同時累及多個功能區(qū)域的口內(nèi)軟組織缺損,單一腓骨瓣皮島修復(fù)的功能效果并不理想。對于這類缺損,較好的方法是腓骨瓣皮島修復(fù)一個次要的功能區(qū)域,同時應(yīng)用游離前臂皮瓣修復(fù)其他重要的功能區(qū)域。本文報告近二年來我們所完成的聯(lián)合應(yīng)用游離腓骨瓣和前臂皮瓣修復(fù)口腔下頜骨復(fù)合缺損的23例病例。1材料和方法1.1病例的性別和年齡2000-03~2002-01,共有23例患者在我科接受游離腓骨瓣和前臂皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)口腔下頜骨復(fù)合缺損,其中男性17例,女性6例,年齡31~72歲,平均52.9歲。23例患者均為惡性腫瘤,除2例腺樣囊性癌、1例粘液表皮樣癌和1例惡性神經(jīng)纖維瘤外,其余19例均為鱗狀細(xì)胞癌。19例鱗癌的臨床分期均屬T3或T4,其中7例為術(shù)后復(fù)發(fā),5例術(shù)前曾接受過放療。全部患者均在腫瘤切除的同時完成修復(fù)。1.2游離材料的制備所有的修復(fù)均在腫瘤切除的同時完成。根據(jù)詳細(xì)的臨床和影像學(xué)檢查及術(shù)前討論制定腫瘤切除和缺損修復(fù)的方案,并在術(shù)中作必要的調(diào)整。全部手術(shù)均分三組完成,第一組負(fù)責(zé)腫瘤的切除,第二組負(fù)責(zé)腓骨瓣的制備、塑形、固定和血管吻合,第三組負(fù)責(zé)前臂皮瓣的制備、就位和血管吻合。1.2.1游離腓骨瓣的制備采用缺損同側(cè)的小腿作為供區(qū),如為雙側(cè)修復(fù),則采用與受區(qū)血管同側(cè)的小腿作為供區(qū)。術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀探測小腿外側(cè)皮膚的腓動脈穿支,根據(jù)穿支的位置設(shè)計大小合適的皮島,皮島中心為腓動脈穿支,長軸與腓骨后緣平行。為了使得皮島切取后小腿創(chuàng)面能直接拉攏復(fù)合,皮島的寬度應(yīng)盡量不超過4cm。采用改良的游離腓骨瓣制備方法制備腓骨瓣,取小腿后外側(cè)Henry入路,首先切開皮島的前緣及其上、下方的切口,深達(dá)腓骨肌的表面,在肌膜的深面向后銳分離達(dá)小腿后外側(cè)肌間隔,在肌間隔內(nèi)尋找合適的腓動脈穿支,根據(jù)腓動脈穿支的實(shí)際位置,對皮島的設(shè)計作必要的調(diào)整,隨后切開皮島的后緣,逆行解剖皮島的穿支血管至其自腓動脈發(fā)出處,沿途結(jié)扎穿支至比目魚肌的分支,完成皮島的制備。按常規(guī)方法完成其余的解剖步驟。為了縮短腓骨瓣的離體和缺血時間,我們在腓骨瓣斷蒂前完成塑形。根據(jù)X光片、手術(shù)標(biāo)本或缺損的實(shí)際情況利用鋁絲制作一外科模板,然后參照此模板在腓骨瓣斷蒂前對其作三維塑形并行小型鈦板固定,完成塑形后,檢查受區(qū)血管的情況并測量所需組織瓣血管蒂的長度。隨后將腓骨瓣斷蒂并轉(zhuǎn)移至受區(qū),利用小型鈦板將腓骨固定于下頜骨殘端,后行血管吻合,首先吻合動靜脈各一根,如果單根靜脈回流不理想,則再吻合另一根腓靜脈。本組游離腓骨復(fù)合瓣中,用于下頜骨缺損修復(fù)的腓骨長度最短6cm,最長15cm,平均10.6cm,腓骨瓣所攜帶皮島的最大面積12cm×5cm,最小5cm×3cm,平均8.4cm×3.6cm,腓骨的截骨次數(shù)為0~3次,平均1.7次。腓骨瓣切取后的小腿創(chuàng)面3例行游離植皮,其余均直接拉攏縫合。1.22前臂皮瓣的制備第一手術(shù)小組完成腫瘤的切除和第二手術(shù)小組完成腓骨瓣制備后,在行腓骨瓣的塑形、就位、固定和血管吻合的同時,第三手術(shù)小組開始前臂皮瓣的制備。為了減少手術(shù)與麻醉的相互干擾,常規(guī)選用腓骨瓣同側(cè)的前臂供區(qū),術(shù)前作Allen試驗(yàn),確認(rèn)橈動脈切取后不會造成前臂和手的缺血。標(biāo)記頭靜脈和橈動脈的走行,必要時采用超聲多普勒血流儀測定,以兩者的中點(diǎn)線作為皮瓣的中央線,根據(jù)缺損修復(fù)的實(shí)際需要設(shè)計前臂皮瓣的大小,為了獲取足夠長的血管蒂,皮瓣應(yīng)盡量設(shè)計在遠(yuǎn)側(cè),但不應(yīng)超過第一腕橫紋。上止血帶后,按常規(guī)方法在肌膜表面由遠(yuǎn)向近翻起組織瓣,并根據(jù)需要解剖皮瓣的血管蒂長度。術(shù)中注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支,必要時皮瓣可以同時攜帶前臂外側(cè)皮神經(jīng),用于皮瓣神經(jīng)感覺的恢復(fù)。完成皮瓣的制備后,將皮瓣斷蒂并轉(zhuǎn)移至受區(qū),大多數(shù)情況下我們先作皮瓣的縫合,后行血管吻合。吻合血管時首先完成頭靜脈和橈動脈的吻合,如果需要可再吻合1根橈動脈伴行靜脈。如果頭靜脈閉鎖或缺失,則皮瓣通過橈動脈的伴行靜脈回流。本組病例所采用前臂皮瓣的最大面積為10cm×8cm,最小為6cm×5cm,平均7.8cm×6.4cm。前臂皮瓣切取后的創(chuàng)面全部采用取自腹部的全厚皮片移植。1.3外動脈的選擇23例患者的46塊游離瓣無一采用串聯(lián)瓣的形式,每塊游離瓣均吻合于頸部單獨(dú)的一套受區(qū)血管上。其中4塊腓骨瓣和6塊前臂瓣吻合于對側(cè)頸部的受區(qū)血管。每一組織瓣均吻合1根動脈,因此一共吻合46根動脈,選用頸外動脈或甲狀頸干的分支,其中使用最多者為甲狀腺上動脈(19根),其次為頜外動脈(14根)、舌動脈(7根)、耳后動脈(2根)、頜內(nèi)動脈(2根)、咽升動脈(1根)和頸橫動脈(1根)。所有動脈均采用端-端吻合的方式和間斷縫合技術(shù)。42塊游離瓣吻合1根受區(qū)靜脈,4塊游離瓣吻合2根受區(qū)靜脈,因此一共吻合了50根受區(qū)靜脈。所選用的靜脈包括頸外靜脈、面前靜脈、頸內(nèi)靜脈及其分支。其中頸外靜脈最多(16根),其次為面總靜脈(15根)、頸內(nèi)靜脈(7根)、甲狀腺上靜脈(5根)、面前靜脈(4根)和舌靜脈(3根)。除頸內(nèi)靜脈采用端-側(cè)吻合和連續(xù)縫合技術(shù)外(7根),其余受區(qū)靜脈均采用端-端吻合和間斷縫合技術(shù)(43根)。1.4動脈栓塞的觀察由于本組病例的游離瓣均為外露瓣,因此僅采用了臨床觀察的方法,即觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋和腫脹程度,由于單純的觀察有時很難判斷組織瓣的動脈痙攣和栓塞,所以一旦臨床觀察可疑有動脈栓塞,常規(guī)采用針刺皮瓣的方法以觀察皮瓣的出血情況。一旦發(fā)現(xiàn)有血管危象出現(xiàn),立即行手術(shù)探查。2供區(qū)和受區(qū)并發(fā)癥的防治1例舌癌患者術(shù)后6h發(fā)現(xiàn)前臂皮瓣顏色發(fā)暗,緊急手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)前臂瓣的靜脈吻合口因受胸鎖乳突肌的壓迫發(fā)生回流不暢,切除胸鎖乳突肌并重新吻合靜脈后皮瓣顏色恢復(fù)正常。其余的游離瓣術(shù)后無一例發(fā)生血管危象。本組的全部46塊游離瓣術(shù)后均獲得成活,臨床成功率為100%,無一例游離瓣發(fā)生全部或部分壞死。本組病例供區(qū)和受區(qū)總的并發(fā)癥發(fā)生率為30.4%(7/23),術(shù)后有1例游離瓣發(fā)生血管危象,經(jīng)搶救后成活,因此血栓的發(fā)生率為2.2%,搶救成功率為100%。其他的并發(fā)癥包括:頸部創(chuàng)口積液(2例)、腮腺瘺(2例)、頸部創(chuàng)口血腫(1例)和供區(qū)并發(fā)癥(2例前臂植皮區(qū)積液、感染和1例小腿創(chuàng)口感染)。全部供區(qū)和受區(qū)并發(fā)癥均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。15例患者有術(shù)后隨訪記錄,隨訪時間為1~16個月,患者術(shù)后面部外形和功能均基本恢復(fù)正常,術(shù)后不同時期拔除胃管和氣管套管,均能經(jīng)口腔進(jìn)食。術(shù)后語音功能正?；蚧菊?。隨訪期間內(nèi)有2例患者死于腫瘤的復(fù)發(fā)。3第二塊組織瓣的血管近年來,游離腓骨瓣已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的游離髂骨瓣,成為下頜骨缺損修復(fù)最常用的方法。游離腓骨瓣的優(yōu)點(diǎn)之一是其可以攜帶由腓動脈穿支供應(yīng)的皮島,特別適合同時伴有軟組織缺損的下頜骨復(fù)合缺損的修復(fù)。雖然早期的研究表明腓骨瓣皮島的血供不很可靠,但是后來大量的臨床結(jié)果表明這種觀點(diǎn)是不正確的,目前腓骨瓣皮島血供的可靠性已經(jīng)為大多數(shù)臨床醫(yī)師所認(rèn)可,皮島在下頜骨復(fù)合缺損的修復(fù)中發(fā)揮了不可取代的作用。另外,腓骨瓣的皮島除了可以用于軟組織缺損的修復(fù)外,還可以作為腓骨瓣術(shù)后血供的觀察窗,通過觀察皮島的血供達(dá)到對整個腓骨瓣血供的監(jiān)測。對于同時伴有軟組織貫通缺損的下頜骨缺損,游離腓骨瓣的皮島僅能提供口內(nèi)或口外的單層修復(fù),而另一層軟組織缺損的修復(fù)則需要采用第二塊組織瓣。我們通常選用前臂皮瓣,這是因?yàn)榍氨燮ぐ昃哂幸韵聝?yōu)點(diǎn):①皮瓣的解剖十分恒定,皮瓣的制備非常簡單;②皮瓣的血管口徑大,游離移植時十分容易吻合成功;③皮瓣的血管蒂長而很容易到達(dá)對側(cè)頸部,避免了靜脈移植的必要性;④皮瓣供區(qū)遠(yuǎn)離頭頸腫瘤術(shù)區(qū),允許實(shí)施“多組手術(shù)”;⑤皮瓣薄而質(zhì)地優(yōu)良,是修復(fù)舌體、口底、頰部、牙齦、咽側(cè)及軟腭等口腔內(nèi)各類缺損的最佳選擇。另外,對于部分口內(nèi)軟組織缺損范圍大并累及幾個功能區(qū)域的口腔下頜骨缺損,如果單純采用腓骨瓣皮島修復(fù)口內(nèi)缺損,通常較難獲得理想的功能效果,對于這類缺損,如果患者的全身情況允許,我們通常也采用腓骨瓣聯(lián)合前臂皮瓣的方法進(jìn)行修復(fù),利用前臂皮瓣修復(fù)口內(nèi)主要功能區(qū)域的缺損。如對于頰癌復(fù)發(fā)累及舌根和口底者,我們采用腓骨瓣皮島修復(fù)頰黏膜和口底缺損,而前臂皮瓣則用于修復(fù)舌和咽側(cè)的缺損。再如對于舌癌波及口底和下頜骨者,我們采用腓骨瓣皮島修復(fù)牙槽嵴和口底黏膜缺損,而前臂皮瓣則用來修復(fù)舌和咽側(cè)缺損,這樣修復(fù)后的舌功能較好。雖然雙游離瓣移植時,兩塊組織瓣可以采用串聯(lián)瓣的形式,即第一塊游離瓣作為”橋瓣”吻合于受區(qū)的一套血管上,第二塊游離瓣的血管蒂吻合