中醫(yī)基礎理論-問診

問診

Inquiry教學目的與要求

1.掌握問寒熱、汗出、疼痛、口渴與飲水、二便的內(nèi)容；

2.掌握問診的方法及技巧講授重點

1.主訴的定義

2.問現(xiàn)在癥的內(nèi)容及意義講授難點

現(xiàn)病史---問現(xiàn)在癥

問診的概述

概念

重要性

《素問·征四失論》：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全書》：“診病之要領，臨證之首務”癥狀symptom

概念機體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感覺與醫(yī)者的感覺器官所感知的各種異常表現(xiàn)。

廣義癥狀和體征sign

狹義癥狀

自覺癥狀他覺癥狀發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、食欲減退、消化不良、吞咽困難、惡心嘔吐、嘔血、便血、黃疸、排尿異常、貧血等.

一問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等主訴：包括就診時的主要癥狀、體征及持續(xù)時間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況個人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情志、婚育狀況家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況問診的內(nèi)容二問現(xiàn)在癥問現(xiàn)在癥

是指對病人就診時所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進行詳細詢問。如痞悶、脹滿、困重、疼痛、麻木等癥狀，唯有病人自身能感覺到，通過詢問方能得知。診病、辨證的主要依據(jù)。

中醫(yī)歷來極為重視。

十問歌“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！?/p>

新編十問歌“一問寒熱二問汗，三問疼痛四睡眠，五問頭身不適感，六問耳目七咳喘，八問飲食九問便，十問精性經(jīng)帶變。”

（一）問飲食口味1食欲與食量—食欲減退

臨床表現(xiàn)臨床意義食少納呆，兼見消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛脾胃氣虛脘悶納呆，兼見頭身困重，便溏苔膩濕邪困脾納少厭油食，兼見黃疸脅痛，身熱不揚肝膽濕熱2食欲與食量—厭食

臨床表現(xiàn)臨床意義厭食兼噯氣酸腐，脘腹脹滿，舌苔厚膩者飲食停滯胃腑厭食兼脘腹痞悶，嘔惡便溏，肢體困重者脾胃濕熱厭食兼脅肋脹痛灼熱，口苦泛嘔，身目發(fā)黃者肝膽濕熱3食欲與食量—消谷善饑

臨床表現(xiàn)臨床意義多食易饑兼口渴心煩，口臭便秘胃火亢盛多食易饑兼多飲多尿，消瘦消渴病多食易饑兼大便溏泄者胃強脾弱4食欲與食量—饑不欲食饑不欲食——雖有饑餓感，但不欲食，或進食不多

——胃陰不足，虛火內(nèi)擾5食欲與食量—偏嗜食物飲食偏嗜偏嗜肥甘——易生痰濕偏食生冷——易傷脾胃過食辛辣——易病燥熱6口味

口淡——脾胃氣虛證、寒證口苦——肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊所致火邪炎上、膽氣上逆口甜——脾胃濕熱證或脾虛證口酸——肝胃郁熱證、肝胃不和證、飲食停滯證

口咸——腎虛證、寒水上泛證口澀——燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆口粘膩——濕濁停滯痰飲食積

7口渴與飲水—口不渴飲口不渴飲——指口中不渴，不欲飲水寒證濕證無明顯燥熱的病證機體津液未傷8口渴與飲水—口渴欲飲臨床表現(xiàn)臨床意義口干微渴，兼發(fā)熱，咽喉腫痛外感溫熱病初期大渴喜冷飲，兼壯熱面赤，汗出，脈洪數(shù)里熱熾盛口渴多飲，伴小便量多，多食易饑，機體消瘦消渴病9口渴與飲水—渴不多飲

臨床表現(xiàn)臨床意義口燥咽干而不多飲，兼顴紅盜汗、舌紅少津者陰虛證渴不多飲，兼身熱不揚、頭身困重、脘悶苔膩者濕熱證渴喜熱飲，飲水不多，或水入即吐者痰飲內(nèi)停，或陽氣虛弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者瘀血內(nèi)停（二）問二便《景岳全書》：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主?！彼戎{運在于脾胃，便溺之排泄關(guān)乎于腎。大腸膀胱

問二便包括大小便的性狀、顏色、氣味二便的時間便量多少排便次數(shù)排便感覺兼有癥狀1大便問大便排便感異常便質(zhì)異常便次異常便秘泄瀉完谷不化溏結(jié)不調(diào)便血肛門灼熱里急后重排便不爽滑瀉失禁肛門氣墜1.1大便—便次異常熱盛傷津，腑氣不通—熱秘氣虛推動無力寒凝氣滯，腑氣不暢—冷秘營血、陰津虧虛，腸道失潤實證虛證（虛秘）便秘1.1大便—便次異常泄瀉納少，腹脹隱痛不適，神倦消瘦—脾虛黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴腰膝酸冷—腎陽虛

泄瀉暴作，急迫腹痛，瀉下不爽，肛門灼熱—濕熱瀉下清稀，伴腹冷痛，腸鳴—寒濕腹痛作瀉，瀉后痛減，情緒波動或精神緊張—肝郁乘脾瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減—食滯內(nèi)停泄瀉1.2大便—便質(zhì)異常溏結(jié)不調(diào)脾胃虛寒腎虛命門火衰完谷不化時干時稀——肝郁脾虛先干后稀——脾胃氣虛便血胃、腸脈絡受損1.2大便—便質(zhì)異常便黑如柏油，或便血紫暗——遠血便血鮮紅——近血大便中夾有膿血粘液（膿血便）——痢疾便血1.3大便—排便感異常肛門灼熱里急后重排便不爽滑瀉失禁肛門氣墜大腸濕熱肝氣犯脾食滯胃腸脾腎虛衰脾虛中氣下陷2小便2.1尿量異常小便清長量多，畏寒喜暖—虛寒證多尿而伴多飲、多食、消瘦疲乏—消渴病尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津尿少而伴有水腫者—水腫病尿量減少尿量增多2.2小便—尿次異常癃閉癃—小便不暢，點滴而出閉—小便不通，點滴不出小便頻數(shù)新病，短赤而急迫——膀胱濕熱久病，量多色清，夜間尤甚——腎氣不固2.2小便—尿次異常虛證腎陽不足，氣化無力脾氣虛弱肺熱氣壅瘀血、結(jié)石阻塞下焦?jié)駸崽N結(jié)膀胱實證癃閉2.3小便—排尿感異常

小便澀痛——濕熱下注余瀝不盡小便失禁遺尿——腎氣不固，膀胱失約（三）問睡眠《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑； 陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?/p>

衛(wèi)氣的循行陰陽的盛衰氣血的盈虧心腎功能強弱睡眠問睡眠

睡眠有無多夢時間長短入睡難易有無易驚醒和早醒失眠嗜睡1失眠心煩不寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟——心腎不交心悸失眠，或睡后易醒，納少乏力——心脾兩虛失眠時時驚醒，伴胸悶頭暈，口苦心煩——膽郁痰擾失眠兼見腹脹噯氣，脘悶苔膩——食滯內(nèi)停失眠2嗜睡困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重

——痰濕困脾飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆

——中氣不足，脾失健運嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微

——心腎陽衰嗜睡（四）問寒熱詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺。寒與熱是疾病常見癥狀之一，辨別病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰的重要依據(jù)，問診的重點內(nèi)容。分類臨床特征形成機理惡風遇風覺冷，避風寒冷可緩解陽氣被郁失其溫煦惡寒自覺怕冷，得溫寒冷不緩解畏寒自覺怕冷，得溫寒冷可緩解陽氣虧虛

失其溫煦寒-----指病人主觀的怕冷感，根據(jù)病因、病機的不同，分為三種：

病人體溫升高；或體溫正常而病人自覺全身、局部的發(fā)熱感覺。熱——發(fā)熱寒與熱的產(chǎn)生機理：病邪性質(zhì)和機體陰陽盛衰寒熱分類:

惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來。

1惡寒發(fā)熱

兼癥病機惡寒重發(fā)熱輕無汗、頭身疼痛、脈浮緊等表寒證

發(fā)熱重惡寒輕微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等表熱證

發(fā)熱輕而惡風自汗、脈浮緩等表虛證

2但寒不熱

—患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。外感病初期寒邪直中臟腑新病惡寒陽氣郁遏機體失于溫煦

久病畏寒陽氣虛衰素體虛弱久病傷陽3但熱不寒

—病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。壯熱—身發(fā)高熱，持續(xù)不退，甚至不惡寒，反惡熱者潮熱—定時發(fā)熱，或定時熱甚，如潮汐之有定時者微熱—熱勢不高，或僅自覺發(fā)熱，體溫不高但熱不寒

3.1但熱不寒—壯熱風寒表邪入里化熱風熱內(nèi)傳，邪正相搏傷寒病的陽明證外感溫熱病的氣分階段壯熱正盛邪實，邪正劇爭，里熱亢盛，蒸達于外3.2但熱不寒—潮熱陽明潮熱濕溫潮熱陰虛潮熱熱勢較高，常于日晡之時（即申時，為下午3～5時）明顯身熱不揚（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低熱，自覺其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)陽明腑實證，因邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié)濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生3.3但熱不寒—微熱

特點兼癥病機氣虛發(fā)熱長期微熱，煩勞則甚神疲乏力，少氣懶言，自汗，脈虛脾虛氣陷，清陽不升，久郁而發(fā)熱陰虛發(fā)熱長期微熱

盜汗，顴紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生氣郁發(fā)熱情志不舒，時有微熱急躁易怒，脅肋脹痛，脈弦情志不暢，肝氣郁結(jié)化火3.4寒熱往來

—邪正交爭于半表半里發(fā)無定時—發(fā)有定時—見于傷寒少陽病。寒熱往來寒熱往來，交替而作，發(fā)無時間規(guī)律。寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。（五）問汗問汗是指詢問病人有無汗出異常的情況。陽氣（動力）津液（物質(zhì)基礎）蒸化玄府（汗孔）（門戶）汗異常汗出病邪的性質(zhì)機體陽氣的盛衰津液的盈虧腠理的開合1無汗—表證無汗寒濕束表證—寒濕襲表，腠理閉塞表寒證—寒性收引，玄府閉塞1.1無汗—里證無汗里實寒證—寒主收引，玄府閉塞外感溫熱病—邪熱耗傷營陰，汗出無源里虛寒證—陽虛無力蒸化津液陰血虧虛證—陰液虧虛，汗出無源2有汗—全身有汗全身有汗表證有汗表熱證—風性開泄，熱性升散，熱蒸津液外泄外感表虛證—風性開泄，玄府開張，腠理不密，津液外泄里證有汗自汗—日間汗出，動則尤甚—氣虛或陽虛盜汗—睡時汗出，醒則自止—陰虛火旺大汗蒸蒸發(fā)熱，汗出不已—里實熱證冷汗淋漓，神昏肢冷—亡陽戰(zhàn)汗—惡寒戰(zhàn)栗而后汗出—傷寒邪正劇爭2.1有汗—局部有汗頭汗頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅—上焦邪熱頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩—中焦?jié)駸犷^額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕—亡陽頭汗如油，高熱煩渴，脈細數(shù)疾—亡陰心胸汗—虛證（心脾兩虛或心腎不交）手足心汗—脾胃病或易緊張陰部汗—下焦?jié)駸岚肷砗埂白杞?jīng)絡，氣血運行不周（六）問疼痛疼痛實證—實邪阻滯，氣血運行不暢—不通則痛虛證—氣血不足或陰精虧虛，臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)

—不榮則痛疼痛的時間、程度、喜惡問疼痛疼痛的性質(zhì)疼痛的部位疼痛的伴隨癥狀6.1問疼痛的性質(zhì)脹痛—疼痛帶有脹滿的感覺—氣滯作痛

頭目脹痛—肝陽上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖銳如針刺之感—瘀血竄痛—疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛

—氣滯（胸脅脘腹疼痛而走竄不定）、行痹（肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒證灼痛—疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼—熱證重痛—疼痛伴有沉重感—濕邪困阻氣機悶痛—疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺—痰濁阻肺或痰濁痹阻心脈絞痛—疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受—瘀血、氣滯、結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉或凝滯氣機掣痛（引痛、徹痛）—疼痛而有抽掣牽引感；筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通酸痛—疼痛伴有痠楚不適感—風濕侵襲，氣血運行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng)隱痛—痛勢較緩，尚可忍耐，綿綿不休空痛—疼痛帶有空虛之感（七）問婦女1問月經(jīng)—經(jīng)期異常月經(jīng)后期月經(jīng)先后不定期沖任氣血失調(diào)月經(jīng)先期氣虛不能攝血陽盛血熱陰虛火旺瘀阻胞絡血?？仗摎鉁?、寒凝血瘀，沖任受阻肝氣郁滯瘀血阻滯脾腎虛損2問月經(jīng)—