垂體瘤臨床路徑（征求意見稿）

垂體瘤臨床路徑（征求意見稿）一、垂體瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為垂體瘤（ICD10：D35.2）行經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路垂體瘤切除術(shù)（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《垂體腺瘤臨床治療指南》(人民衛(wèi)生出版社),《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國肢端肥大癥診治規(guī)范（草案）》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)制定)及《\t"22:10000/pc/cp/_blank"高泌乳素血癥診療共識(shí)（草案）》1.癥狀和體征：頭痛，視力減退，閉經(jīng)，肢端肥大頸痛等；2.輔助檢查：頭顱MRI，CT提示；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)分泌學(xué)檢查異常；4.術(shù)中病理證實(shí)。（三）治療方案的選擇：根據(jù)《垂體腺瘤臨床治療指南》(人民衛(wèi)生出版社第二版)，《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國肢端肥大癥診治規(guī)范（草案）》及《\t"22:10000/pc/cp/_blank"高泌乳素血癥診療共識(shí)（草案）》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和神經(jīng)外科學(xué)分會(huì))1.手術(shù)：經(jīng)蝶入路手術(shù)/額外側(cè)/其他入路垂體瘤切除術(shù)(ICD9-CM307.62/07.61)；2.術(shù)后伽馬刀治療殘余腫瘤（酌情）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷符合ICD10：D35.2垂體瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天，所必須的檢查項(xiàng)目：1.化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，ABO及RH血型，生化全項(xiàng)，感染性疾病篩查，凝血功能）、心電圖，胸片；2.內(nèi)分泌檢查：性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，IGF-1（肢端肥大癥），甲功五項(xiàng)（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm），24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥；3.檢查視力、視野；4.三個(gè)月內(nèi)的頭顱核磁T1,T2平掃加強(qiáng)化（含垂體區(qū)放大掃）；5.肺功能，超聲心動(dòng)（老年人及既往有相關(guān)病史者）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：應(yīng)按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。1.抗生素第一代頭孢菌素類，術(shù)前預(yù)防性使用3天(限于經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者）；2.口服強(qiáng)的松5mgtid×3日（限于術(shù)前垂體功能低下患者）。（八）手術(shù)日為入院第3-5天1.麻醉方式：氣管插管全麻；2.手術(shù)內(nèi)固定物：（1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)），（2）人工硬腦膜，三維鈦網(wǎng)，自攻螺釘，皮膚訂合器（開顱手術(shù)）；3.術(shù)中用藥：抗生素，激素（氫化可的松100mg），甘露醇等脫水藥，麻醉常規(guī)用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用；4.輸血：視術(shù)中情況；5.病理：冰凍加石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI，根據(jù)垂體瘤類型，復(fù)查相關(guān)激素水平，余根據(jù)患者具體情況安排；2.術(shù)后用藥：抗生素選用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松類，用藥時(shí)間為24-48小時(shí)（開顱）/3-7天（經(jīng)碟）。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：1.傷口愈合好：傷口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）；2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條；3.尿量正常，需逐漸停治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）；4.無需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析：1.術(shù)前檢查：（1）個(gè)別垂體微腺瘤須申請(qǐng)垂體動(dòng)態(tài)強(qiáng)化核磁；（2）Cushing?。杭幼龃?、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)；（3）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗(yàn)，查胰島素樣生長因子水平。2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法，經(jīng)鼻蝶路入或者其他路入術(shù)式的選擇，是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)垂體瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。3.泌乳素腺瘤的治療，仍以藥物治療為首選治療方案，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術(shù)治療。4.下列情況可考慮行立體定向放射治療：=1\*GB2⑴手術(shù)后殘留；=2\*GB2⑵病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。放療過程，若出現(xiàn)瘤卒中，視力下降，失明，立即停止放療，手術(shù)挽救視力。5.術(shù)后激素替代（Cushing病以外垂體瘤）：氫化可的松100mgivQ12h×3天；3天后改為強(qiáng)的松5mgtid；此后逐漸減量，每1-2周減量一次，1-1.5月根據(jù)情況停藥。Cushing病人如有垂體功能低下表現(xiàn)，也需激素替代治療。6.重視術(shù)后隨訪，包括癥狀、內(nèi)分泌學(xué)和影像學(xué)內(nèi)容。二、垂體瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為垂體瘤（ICDD35.2）擬行經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路垂體瘤切除術(shù)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級(jí)醫(yī)師查房意見□根據(jù)患者病情，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診（心內(nèi)科，呼吸科，內(nèi)分泌科等）□術(shù)前有垂體功能低下患者需激素替代3日（口服強(qiáng)的松5mgtid）□向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)過程情況及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□II級(jí)護(hù)理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）臨時(shí)醫(yī)囑：□化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，ABO及RH血型，生化全項(xiàng)，感染篩查，凝血功能）心電圖，胸片□內(nèi)分泌檢查：性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大癥），甲功五項(xiàng)（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質(zhì)醇（8am、5pm、12pm），24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇/17-羥□請(qǐng)眼科會(huì)診----查視力、視野□頭顱正側(cè)位X片----看蝶鞍□副鼻竇CT(經(jīng)鼻蝶入路者)□三個(gè)月內(nèi)的頭顱核磁T1,T2平掃加強(qiáng)化□肺功能，超聲心動(dòng)（視患者情況而定）長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□口服強(qiáng)的松5mgtid×3日（術(shù)前垂體功能低下患者）□口服抗菌素□氯霉素眼液滴鼻tid*3日（經(jīng)蝶入路者）臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經(jīng)蝶入路手術(shù)/額外側(cè)/其他入路垂體瘤切除術(shù)□術(shù)前禁食水□抗生素（術(shù)前0.5小時(shí)用）：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（開顱）/第一代頭孢菌素(經(jīng)蝶)□一次性導(dǎo)尿包□氫化可的松100mg（術(shù)中用）□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□平臥位（術(shù)中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）□次日改普食/其他□氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)QH□記24h出入量□補(bǔ)液：液體量1500-2000ml□激素替代：氫化可的松100mgivQ12h（經(jīng)蝶）/地塞米松5-10mgivQ12h(開顱)□抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（開顱）/第一代頭孢菌素(經(jīng)蝶)（靜脈）□控制血壓和血糖□必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：□止血□鎮(zhèn)痛，止吐□查血常規(guī)，電解質(zhì)全項(xiàng)，血?dú)獾龋们閷?duì)癥處理□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)用）□頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內(nèi)出血、硬膜外血腫等（酌情）□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者明晨禁食水□隨時(shí)觀察患者病情變□術(shù)后心理和生活護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院術(shù)后第1-2天（住院第5-6天）術(shù)后第3-9天（住院第7-13天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□注意意識(shí)狀態(tài)，體溫、尿量等，注意水電解質(zhì)平衡，予對(duì)癥處理□注意視力變化□復(fù)查頭顱MRI，確認(rèn)腫瘤切除情況□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□調(diào)整激素用量，逐漸減量□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無CSF漏者），有CSF漏者7-10天拔除□經(jīng)蝶手術(shù)患者：靜脈抗生素改口服（無CSF漏者），有CSF漏者靜脈抗生素使用7天□開顱手術(shù)患者：抗生素術(shù)后使用不超過48小時(shí)□多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水電解質(zhì)平衡□根據(jù)垂體瘤類型及臨床癥狀，復(fù)查相關(guān)激素□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估傷口愈合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥，判斷垂體瘤切除情況，是否需要進(jìn)一步放療，能否出院□完成出院記錄，病案首頁，出院證明等□向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間，地點(diǎn)，檢查項(xiàng)目，緊急情況時(shí)的處理□將“垂體瘤隨訪表”交患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□流食□氫化可的松100mgivQ12h/地塞米松5-10mgivQ12h□必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍□抗生素：第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松（開顱）/第一代頭孢菌素(經(jīng)蝶)；□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)使用）□控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：□鎮(zhèn)痛□止血□補(bǔ)液：保持出入量平衡□血清皮質(zhì)醇/24h尿游離皮質(zhì)醇(Cushing病)□電解質(zhì)全項(xiàng)（尿多者）長期醫(yī)囑：□強(qiáng)的松5mgtid□必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍□經(jīng)蝶手術(shù)患者：抗生素：第一代頭孢菌素，使用至紗條拔處后停藥□治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)使用）□控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥（口服）臨時(shí)醫(yī)囑：□換藥（開顱）□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無CSF漏者），有CSF漏者7-10天拔除□相關(guān)激素水平（垂體瘤類型）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□