急性腸炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）

急性腸炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、急性腸炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腸炎（ICD-10：K52.904）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第14版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南。1.有暴飲暴食、食物中毒或特殊用藥史等誘因。2.腸道感染常經(jīng)糞-口途徑傳播，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，可有發(fā)熱、水樣便或粘液膿血便。3.實驗室檢查異常，如大便常規(guī)見白細胞增多、血常規(guī)示白細胞升高、大便培養(yǎng)病原菌陽性等。（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD急性腸炎疾病編碼（ICD-10：K52.904）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。為4-5天（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C-反應(yīng)蛋白、血沉（3）心電圖、腹部超聲、胸部X線片2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1）大便培養(yǎng)+藥敏（2）血淀粉酶、出凝血功能、D-二聚體、CEA、Ca199、甲狀腺功能、心肌標(biāo)志物（3）腹部平片（立臥位）（4）腹部及盆腔CT（5）結(jié)腸鏡檢查（一般不作清潔灌腸，急性期重型者應(yīng)列為禁忌，以防穿孔）（6）X線鋇劑灌腸檢查(急性期不宜作鋇劑檢查，有誘發(fā)腸擴張與穿孔可能。臨床靜止期可作鋇灌腸檢查。)（六）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第14版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.病因治療（1）抗感染根據(jù)病原學(xué)檢查證據(jù)，選擇有效的抗感染藥物治療。（2）其他如因服藥所致的急性腹瀉應(yīng)及時停用有關(guān)藥物。2.對癥治療（1）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。（2）糾正營養(yǎng)失衡。（3）止瀉、止痛、粘膜保護、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。無（八）手術(shù)日無（九）術(shù)后恢復(fù)無（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確，排除其他疾病。2.開放飲食后，腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀減輕或消失。3.實驗室檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，如大便常規(guī)+隱血、血常規(guī)等。（十一）變異及原因分析。1.急性腸炎病情遷延反復(fù)，演變?yōu)槁阅c炎，退出本路徑。2.進一步檢查發(fā)現(xiàn)腹瀉為其他疾病所引起（如潰瘍性結(jié)腸炎），轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.因個體因素或合并其他疾病致住院時間延長、費用增加。二、急性腸炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷急性腸炎（ICD-10：K52.904）患者姓名______性別______年齡______門診號______住院號_______住院日期______年_____月_____日出院日期______年______月_____日標(biāo)準(zhǔn)住院日4-5天時間住院第1天住院第2-4天住院第5天診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房及病情評估□簽署告知委托書、搶救同意書□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□觀察患者臨床體征及表現(xiàn)，按需要進行進一步檢查□藥物治療□上級醫(yī)師查房，決定出院或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)入其他疾病流程，制定后續(xù)診治方案□住院醫(yī)師完成病程記錄□通知患者及家屬準(zhǔn)備出院，交代出院后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/二級護理□禁食或流質(zhì)，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□消炎、止瀉等對癥治療臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、C-感應(yīng)蛋白、血沉□口服補液鹽（必要時）□胸片、心電圖、腹部超聲□腹部立臥位平片（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□血氣分析（必要時）長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/二級護理□禁食或流質(zhì)，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□消炎、止瀉等對癥治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□腹部及盆腔CT（必要時）□結(jié)腸鏡檢查（必要時）長期醫(yī)囑：□消化科護理常規(guī)□半流質(zhì)或軟食臨時醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨訪護理工作□一級/二級護理□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評估（包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估以及內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估）□飲食指導(dǎo)（禁食或流質(zhì)）□做好出入水量記錄□藥物指導(dǎo)，并遵醫(yī)囑用藥□必要時采靜脈血化驗□檢查指導(dǎo)（胸片/腹部超聲/心電圖），告知目的/檢查準(zhǔn)備/注意事項□一級/二級護理□藥物指導(dǎo)，并遵醫(yī)囑給藥□心理與生活護理□飲食指導(dǎo)(禁食或流質(zhì))□遵醫(yī)囑留取標(biāo)本化驗□檢查指導(dǎo)，CT及腸鏡檢查前宣教與腸道準(zhǔn)備□疾病指導(dǎo)(包括疾病