婦科疾病與妊娠

病理性妊娠1整理課件婦科疾病與妊娠乳腺癌與妊娠子宮頸癌與妊娠卵巢腫物與妊娠子宮肌瘤與妊娠子宮內(nèi)膜異位與妊娠子宮后位與妊娠子宮脫垂與妊娠生殖器官畸形與妊娠2整理課件乳腺癌與妊娠近年來，乳腺癌發(fā)病有上升趨勢，日本報道自1985年起其乳腺癌的死亡率首次超過子宮頸癌。其發(fā)病范疇為30~69歲。有15%~20%發(fā)病在45歲以下，30歲以后婦女仍處于生育年齡，乳腺組織與生育功能有關(guān)。美國統(tǒng)計報道妊娠期乳腺癌的發(fā)生約為1~7/10000例妊娠。3整理課件眾所周知，染色體畸變對腫瘤的轉(zhuǎn)化起重要作用。一般對原發(fā)乳腺癌女性，從原發(fā)腫瘤獲取瘤細(xì)胞，用機械性除聚集操作進(jìn)行直接培養(yǎng)，用G-顯帶技術(shù)觀察細(xì)胞中期分裂像，發(fā)現(xiàn)多數(shù)11號染色體有異常，說明該染色體與乳腺癌有重要關(guān)系，并且11g23-24及11p15帶恒定受累，而這些帶區(qū)是細(xì)胞癌基因ets,H-ras所在，它們很可能激活某種癌基因或癌抑制基因的喪失而對乳腺癌的發(fā)病起重要作用，11p及11g染色體喪失是發(fā)生乳腺癌的決定因素。4整理課件一、臨床檢查孕期乳腺檢查困難。各種激素都改變?nèi)橄俚纳斫馄侍卣饕赃m應(yīng)哺乳，乳房充盈使腫瘤的監(jiān)別困難檢查方法除常規(guī)觸診外，一般采用乳腺攝片及干板照像，其放射量小于0.1rad,再加上適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)對胎兒影響極小,而局部活檢具有很重要價值的手段。對復(fù)發(fā)病例細(xì)針穿刺活檢是非常有效的。根據(jù)Sammer等回憶性分析369例其準(zhǔn)確率可達(dá)92%。另外乳腺照影對乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)起積極作用。5整理課件二、處理原那么

在確診乳腺癌合并妊娠，一般在妊娠期間禁止放射治療，如選擇放療病例應(yīng)先終止妊娠。如在孕末期確診時，根據(jù)具體情況，可繼續(xù)妊娠至胎兒可成活，采取陰道分娩或剖腹產(chǎn)術(shù)，待產(chǎn)后進(jìn)行放療。6整理課件至于化療，要在胚胎形成，器官分化完畢后實施。不管孕期采用何種方法治療，產(chǎn)后應(yīng)考慮絕育術(shù)，因為乳癌患者口服避孕藥是禁忌的。至于個別年輕特殊患者，乳腺癌治療后允許再交妊娠，但應(yīng)考慮年歲、產(chǎn)次及臨床期別等因素。Lewison認(rèn)為腋下淋巴結(jié)陽性者，在乳腺切除術(shù)后五年內(nèi)應(yīng)避孕，淋巴結(jié)陰性者亦應(yīng)節(jié)育三年。7整理課件因為，目前有更多婦女在較大年歲妊娠，對在30歲以上年齡組妊娠，做乳腺腫瘤方面檢查是十分重要的，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)想到妊娠合并乳癌的可能，認(rèn)真檢查乳房，有效的篩查技術(shù)應(yīng)及時跟上，以做到早期診斷及時治療，便于取得治療或長期緩解的較好預(yù)后。見〔圖一〕8整理課件孕＜２４周孕２４－２８周流產(chǎn)及乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)繼續(xù)妊娠淋巴結(jié)〔－〕無輔助治療足月分娩淋巴結(jié)〔＋〕孕１６周后輔助化療至胎兒可成活時分娩孕＞＝２８周考慮淋巴結(jié)是否可觸及－腫瘤大?。[瘤部位－組織病理－患者的意愿立即乳腺手術(shù)及剖腹產(chǎn)推遲乳腺手術(shù)至胎兒可存活時再手術(shù)及剖腹產(chǎn)淋巴結(jié)〔－〕無輔助治療淋巴結(jié)〔＋〕化療或放療9整理課件子宮頸癌與妊娠子宮頸癌為婦女常見惡性腫瘤之一，雖然近年來其發(fā)生率有下降趨勢，特別是浸潤性宮頸癌的發(fā)病明顯下降，而浸潤前癌的比例那么逐年上長升。一、早期子宮頸癌合并妊娠二、子宮頸浸潤癌合并妊娠10整理課件一、早期子宮頸癌合并妊娠發(fā)病率原位癌合并妊娠的發(fā)病率在英國為0.12%~0.6%。美國報道，早期子宮頸癌合并妊娠的發(fā)病率為0.11%。另外，早期子宮頸癌合并妊娠中84%無病癥。更值得注意的是，有73.9子宮頸是光滑的。11整理課件診斷１、細(xì)胞涂片、陰道鏡檢查、以及錐切宮頸連續(xù)切片２、但是妊娠期做錐切，并發(fā)癥和剩余癌比非妊娠期高，在妊娠期不得輕易行子宮頸錐切術(shù)。〔有統(tǒng)計妊娠期早期剩余癌為3%，中期66.6%，晚期72.2%。，且病變輕重與剩余癌的存在呈正相關(guān)，輕度病變?yōu)?2。2%，重度為94。7%〕３、一般活檢確診早期癌合并妊娠，要參照臨床期別，先終止妊娠后，過兩個月后再行錐切以除外浸潤癌。12整理課件４、近年來由于在陰道鏡下觀察子宮頸病變的水平不斷提高，且在妊娠期子宮頸鱗狀與柱狀上皮交界處外移，病變暴露明顯有助于診斷。５、注意：每于發(fā)現(xiàn)子宮頸早期癌合并妊娠后，最好先終止妊娠，而后重復(fù)檢查，并要搔刮子宮頸管做組織切片檢查，可以排除過診和浸潤癌。如可疑浸潤癌，再行錐切以確定深度廣度，爭取合理治療。６、目前提出采取流式細(xì)胞DNA含量分析配合組織學(xué)病理分級，可以確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這樣可以使根治手術(shù)減少五分之四。13整理課件處理原那么如為子宮頸癌非典型增生合并妊娠，病變常在產(chǎn)后消失，可不用處理，繼續(xù)隨訪。如為原位癌，那么在孕早期終止妊娠后2個月做錐切，偶有孕期錐切后36個小時或6周后行腹式全子宮切除術(shù)〔警惕術(shù)后出血、血腫、感染等并發(fā)癥〕假設(shè)擬行陰式全子宮切除，宜延遲到產(chǎn)后6周進(jìn)行，也可在早孕期不終止妊娠而一步到位行切宮手術(shù)。至于合并孕中晚期患者，如迫切需要活嬰，可考慮于嚴(yán)密觀察下等分娩期過后再處理。14整理課件二、子宮頸浸潤癌合并妊娠發(fā)病率

少見，子宮頸癌合并妊娠占宮頸癌患者的1%~1.5%左右,而妊娠合并宮頸癌患者占同時期同妊娠的百分率更低為0.035%~0.26%,發(fā)病率低的原因為年齡因素,癌組織阻塞宮頸,分泌物增多等。15整理課件臨床檢查〔1〕臨床病癥與一般子宮頸癌相同，凡妊娠有陰道有出血者均應(yīng)做婦科檢查，不要首先考慮有流產(chǎn)可能而不檢查。〔2〕檢查時疑有子宮頸癌者，應(yīng)做宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合陰道鏡檢及活檢組織病理檢查，診斷時要特別慎重，因為正常妊娠期間宮頸鱗狀上皮及宮頸內(nèi)膜腺體增生，特別是伴有宮頸糜爛患者，可見宮頸呈乳頭瘤樣生長，并有蛻膜樣反響改變，有可能誤認(rèn)為癌，故妊娠期對子宮頸癌的診斷應(yīng)非常慎重。16整理課件處理原那么關(guān)于宮頸癌合并的治療需從癌癥及妊娠兩方面考慮。從宮頸癌方面主要考慮臨床分析，另一方面考慮妊娠月份、孕婦有否子女以及胎兒存活時機等。１、一般對孕早期子宮頸癌ⅡA期患者，亦手術(shù)治療，一那么可終止妊娠，再者可保存卵巢功能以防止陰道狹窄。在孕24周前，胎兒一般無存活時機，一旦確診為浸潤癌，多先剖宮取胎，再宮頸癌手術(shù)。17整理課件２、到妊娠末3個月才發(fā)現(xiàn)宮頸癌，假設(shè)已有小孩，不要考慮胎兒能否存活而應(yīng)盡早手術(shù)；假設(shè)無活嬰，主張待胎兒能存活時行剖宮產(chǎn)及宮頸癌的手術(shù)。等待時間：各家看法不一，國外有報道對診斷ⅠB宮頸癌孕婦可等5~28周，而獲得活嬰者。手術(shù)范圍：ⅠB及ⅡA期孕婦可行宮頸癌根治術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而保存一側(cè)或雙側(cè)卵巢。18整理課件第三節(jié)卵巢腫物與妊娠一、發(fā)病率１、由于卵巢腫物存在認(rèn)為與不孕有一定關(guān)系，故此卵巢腫物合并妊娠者較為少見。據(jù)統(tǒng)計，約為1000例妊娠中有一例，良性卵巢腫物均可與妊娠并發(fā)，最常見的為成熟性畸胎瘤，據(jù)國外報道其發(fā)病可高達(dá)10%~22%，另外上皮性囊腺瘤、無性細(xì)胞瘤、纖維瘤等均有記載。19整理課件２、５０％卵巢腫物體積較小，有時為雙側(cè)，對妊娠的影響不同，多數(shù)可順利渡過妊娠與分娩。３、本癥常在妊娠早期發(fā)現(xiàn)，因子宮漸大將卵巢腫物推向其后或下腹一側(cè)便于診查，也可嵌頓在直腸窩那么流產(chǎn)不可防止。４、隨著妊娠的開展，卵巢腫瘤可進(jìn)入腹腔，故活動廣發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，妊娠期腫瘤扭轉(zhuǎn)率可增加2~3倍，進(jìn)而影響胎位。５、在妊娠晚期可發(fā)生阻產(chǎn)，引起尿潴留造成難產(chǎn)，甚而腫瘤破裂惡變等。假設(shè)為囊性或惡性其內(nèi)容物流入腹腔刺激腹膜將引起嚴(yán)重后果。至于卵巢腫瘤壞死，常因分娩時壓迫所致。20整理課件二、診斷與鑒別診斷一般并無困難，臨床檢查時多子宮同孕周，盆腔可觸及另一腫物，也可能腫物隱藏在肝臟后給觸診帶來困難。如腫瘤與子宮粘連，臨床檢查可誤診為雙胎、雙子宮、或子宮肌瘤。假設(shè)卵巢腫物生長于闊韌帶內(nèi)，應(yīng)與宮外孕相鑒別。假設(shè)位于子宮前方可能誤認(rèn)為妊娠子宮后屈或盆部血腫、盆腔腎甚或為變性肌瘤。卵巢腫物扭轉(zhuǎn)時，其病癥可與子宮外孕或闌尾炎相類似，在臨床診斷時宜慎重。目前腹部B超及陰式B超的廣泛應(yīng)用，對卵巢腫物合并各期妊娠中能提供較可靠的憑證。21整理課件三、處理原那么〔1〕當(dāng)腫物d<=6㎝，單囊性，多屬非贅性腫物可隨月份的增長自行消退，也可在高分辨率超聲掃描儀下采用細(xì)針抽吸術(shù)?！?〕如卵巢腫瘤較大d>6㎝時應(yīng)手術(shù)治療，但手術(shù)時間與孕周的相關(guān)性應(yīng)慎重：孕三個月前不做處理，手術(shù)時間在16至20周為宜.原因:孕16周后胎盤形成，產(chǎn)生內(nèi)分泌功能，足以代替卵巢妊娠黃體內(nèi)分泌，對妊娠不致有影響，當(dāng)至妊娠晚期，由于子宮敏感易受刺激，或可誘發(fā)宮縮而早產(chǎn)。22整理課件流產(chǎn)發(fā)生與手術(shù)難易有關(guān):1、腫瘤變性后,手術(shù)操作加繁,流產(chǎn)率增加,達(dá)11%～３５％高年初產(chǎn)并卵巢腫物或兩側(cè)均患卵巢腫物且無急性病癥，待2、胎兒存活時再行剖宮產(chǎn)術(shù)及卵巢腫瘤切除術(shù)。首診已臨產(chǎn)，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)及腫瘤切除術(shù)，腫瘤不阻礙胎兒3、分娩，分娩后２４小時內(nèi)將腫瘤切除。如發(fā)生阻產(chǎn)，應(yīng)行子宮下段剖宮產(chǎn)并做腫物切除4、產(chǎn)后就診，盡快行腫物切除，防止粘連惡變。5、合并瘤蒂扭轉(zhuǎn)，腫瘤破裂或可可疑惡變者，不管孕周都需盡快手術(shù)。23整理課件特殊卵巢腫瘤合并妊娠處理顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤：因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠時機少。旦發(fā)生，可發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)，出血，破裂等情況。有報告顆粒細(xì)胞瘤＜４０歲患者手術(shù)，保存子宮和一側(cè)卵巢妊娠率為９１％．卵巢硬化性間質(zhì)瘤：罕見，良性，多見于３０歲以下，由于尿液內(nèi)雌酮，雌三醇，去氫表雄酮及１７酮類固醇抱均高，故患者多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史．文獻(xiàn)記載一側(cè)腫瘤切除后，內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常而懷孕．成熟畸胎瘤常見，屬于良性畸胎瘤，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)感染等并發(fā)癥，不能排除惡變可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠發(fā)病約為孕婦的０。０７％～０。１％。以生殖細(xì)胞來源多見。須進(jìn)行化療。而化療對胎兒有增加流產(chǎn)率，致畸率的不良影響〔有報道１７％～２５％〕24整理課件特殊卵巢腫瘤合并妊娠處理1、顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤：因血中高水平雌激素抑制排卵。合并妊娠時機少。旦發(fā)生，可發(fā)生腫瘤扭轉(zhuǎn)，出血，破裂等情況。有報告顆粒細(xì)胞瘤＜４０歲患者手術(shù)，保存子宮和一側(cè)卵巢妊娠率為９１％．2、卵巢硬化性間質(zhì)瘤：罕見，良性，多見于３０歲以下，由于尿液內(nèi)雌酮，雌三醇，去氫表雄酮及１７酮類固醇抱均高，故患者多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史．文獻(xiàn)記載一側(cè)腫瘤切除后，內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常而懷孕．3、成熟畸胎瘤常見，屬于良性畸胎瘤，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)感染等并發(fā)癥，不能排除惡變可能性。未成熟畸胎瘤合并妊娠發(fā)病約為孕婦的０。０７％～０。１％。以生殖細(xì)胞來源多見。須進(jìn)行化療。而化療對胎兒有增加流產(chǎn)率，致畸率的不良影響〔有報道１７％～２５％〕25整理課件第四節(jié)子宮肌瘤與妊娠發(fā)病率近年來由于檢查手段的進(jìn)展，統(tǒng)計孕期子宮肌瘤的發(fā)病率有上升之勢，且其中20%～３０％伴有并發(fā)癥。粘膜下肌瘤和局部肌間肌瘤，可引起過量出血、宮腔扭曲、子宮頸阻塞以及子宮內(nèi)膜病變等，可能減少受孕的時機，但不一定引起不孕。從不孕統(tǒng)計中因肌瘤而致者僅占４‰，但妊娠期間女性生殖器各種腫瘤并發(fā)癥中，較為常見的乃是子宮肌瘤，因許多孕婦有小型肌瘤雖經(jīng)Ｂ超診斷仍可自然分娩。26整理課件二、臨床表現(xiàn)〔1〕妊娠肌瘤體積大為增加〔主因組織內(nèi)水腫，同時肌瘤細(xì)胞亦肥大〕，變軟，或呈囊性變，分娩后腫瘤可縮小，但有時反見增大，似腫瘤有刺激作用?！?〕早孕期間常發(fā)生流產(chǎn)，其發(fā)病率比一般肌瘤高1～２倍，且流產(chǎn)常不完全，出血多應(yīng)特別慎重處理?！玻场碀{膜下子宮肌瘤，常在妊娠時發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，臨床上常有急性腹痛，觸診有明顯壓痛。在罕見情況下影響整個子宮位置，使這發(fā)生扭轉(zhuǎn)，此時應(yīng)立即手術(shù)治療。27整理課件〔４〕大型子宮肌瘤如位于盆腔深處易發(fā)生嵌頓，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、大小便困難。當(dāng)分娩時由于肌瘤嵌頓可造成阻產(chǎn)，而在極少情況下，分娩過程中，子宮頸肌瘤可隨子宮頸的退縮而伸入腹腔，反而其阻礙消失。〔５〕孕婦痛性肌瘤綜合征表現(xiàn)為疼痛，體溫升高，嘔吐，白細(xì)胞數(shù)增加。主要因為肌瘤變性，以紅色變性為多〔但名稱各異，或稱為無菌性壞死，肉樣退變，充血性堵塞等〕。疼痛的原因局部作者解釋為肌瘤內(nèi)出血，肌瘤迅速生長，急性水腫，肌瘤的快速生長超過了血液營養(yǎng)供給能力。但Ｂ超圖像提示，肌瘤間存在囊性間隙，堵塞區(qū)與退變有關(guān)。28整理課件〔６〕胎位異常多見，橫產(chǎn)式占２０％；前置胎盤、胎盤低置或胎盤早剝的發(fā)生也多見。主要是由于肌瘤的機械性阻礙?！玻贰程ノ划惓＜又×鱿魅踝訉m收縮力，使產(chǎn)程延長。分娩后由于子宮收縮乏力，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血，胎盤娩出障礙〔８〕肌瘤阻礙惡露的排出可導(dǎo)致感染。29整理課件三、診斷及鑒別診斷診斷：孕婦子宮肌瘤的診斷難易不等，視腫瘤的大小、形態(tài)、部位、及孕周而定。目前隨著客觀手段的不斷進(jìn)展，診斷并無困難。鑒別診斷：應(yīng)注意可漏診為單純?nèi)焉?、誤診為水狀胎塊。30整理課件四、處理原那么一般采用保守方針，應(yīng)根據(jù)妊娠月份、肌瘤類型大小部位、臨床病癥、有無合并癥以及患者對小孩的要求等到而綜合考慮。〔１〕多數(shù)患者可順利等到胎兒可存活的孕周。早孕期先兆流產(chǎn)宜保胎。〔２〕流產(chǎn)頗為常見，多系不全流產(chǎn)，因?qū)m腔彎曲不整，刮匙及胎卵鉗操作不太適宜可能造成創(chuàng)傷，多在Ｂ超監(jiān)測下清宮，或用紗布填塞宮腔，使子宮腔內(nèi)殘留之胎物自動隨紗布排出31整理課件〔３〕妊娠中晚期并發(fā)紅色變，腹痛時顯時采用布洛芬〔前列腺素合成酶抑制劑〕６００～８００mg，每六小時一次，不需維持和預(yù)防量。孕３４周后不再用此藥，以防胎兒動脈導(dǎo)管過早閉合、新生兒肺動脈高壓、血小板功能障礙?！玻础橙绫Ｊ刂委煵“Y不消失，可根據(jù)孕周、肌瘤部位行肌瘤剔出或子宮切除術(shù)。但流產(chǎn)率較高，有報道其流產(chǎn)率可在２５％～３０％之間。32整理課件５〕假設(shè)孕期發(fā)生子宮漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)手術(shù)。〔６〕于妊娠晚期如產(chǎn)生沒瘤壓迫病癥，應(yīng)收入院觀察，盡量保守處長胎兒宮內(nèi)生長時間，使之能到孕３８周后引產(chǎn)。如肌瘤不阻擋產(chǎn)道，可使其自然分娩，原那么上切勿將胎兒暴力牽過肌瘤，防止肌瘤被壓迫及創(chuàng)傷，因分娩時肌瘤創(chuàng)傷常引起變性感染，特別注意產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況。33整理課件〔７〕假設(shè)肌瘤導(dǎo)致宮縮乏力，瘤組織阻礙胎兒經(jīng)陰道分娩者，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)肌瘤大小、部位、性質(zhì)、數(shù)目、及患者年齡等因素，做肌瘤剔出或子宮切除術(shù)?！玻浮匙訉m脈管內(nèi)平滑肌瘤雖屬罕見疾病，但絕大多數(shù)伴子宮平滑肌瘤同存，并見有合并妊娠的報道，因本腫瘤組織學(xué)良性但生物學(xué)行為不良，可有遠(yuǎn)處脈管內(nèi)蔓延，宜手術(shù)治療行子宮切除且不應(yīng)保存性腺。34整理課件第五節(jié)子宮內(nèi)膜異位與妊娠發(fā)病率子宮內(nèi)膜異位其臨床發(fā)病率不斷提高，而引起國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。國外報道臨床發(fā)病率那么在７．５％～１０％，國內(nèi)近十年的統(tǒng)計其發(fā)病率那么在１０％左右，至于用腹腔鏡檢查其發(fā)病率可高達(dá)４０％左右。35整理課件二、與妊娠的相互關(guān)系發(fā)病機理：經(jīng)血倒流、體腔上皮化生、機體免疫內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)、良性轉(zhuǎn)移學(xué)說。最近有報道提出：正常排卵婦女，其卵泡液中性激素隨排卵進(jìn)入腹腔，從而抑制隨月經(jīng)血逆流入腹腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜的生長，而無排卵者，那么逆入的子宮內(nèi)膜細(xì)胞不受抑制，那么種植成子宮內(nèi)膜異位36整理課件〔－〕不孕是子宮內(nèi)膜異位癥的主要表現(xiàn)之一，根據(jù)國內(nèi)報道，子宮內(nèi)膜異位患者不孕率約近４０％～５０％，有人提出長期不孕患者，由于無間斷地受雌激素和孕激素的周期性刺激，得不到全妊娠期間持續(xù)性孕激素作用的保護(hù)，有利于內(nèi)膜異位的生長和發(fā)病。而也有人認(rèn)為，因子宮內(nèi)膜異位引起盆器解剖和功能上改變阻礙受孕，因此不孕實際上是子宮內(nèi)膜異位的結(jié)果。我們認(rèn)為長期不孕有利于內(nèi)膜異位癥的發(fā)病，而宮內(nèi)膜異位又可能進(jìn)一步損害受孕的時機，加重不孕，兩者之間形成惡性循環(huán)互為因果。37整理課件〔二〕至于子宮內(nèi)膜異位癥的患者一旦妊娠，月經(jīng)停止來潮，就不存在經(jīng)血倒流再加上妊娠期大量孕激素的持續(xù)作用，使異位的子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜樣改變以至壞死退變，此乃目前以假孕藥物療法的根據(jù)。另外Ｇestrinon的強力抑制FSH和LH的分泌，以及GnRH興奮劑Buserelin的藥物卵巢切除術(shù)樣作用，均用于治療，此處不與贅述。所以妊娠對異位子宮內(nèi)膜的抑制，主要是來自全期妊娠，這是對子宮內(nèi)膜異位癥是一種帶有治療作用的保護(hù)措施。另外孕次和產(chǎn)次是否對子宮內(nèi)膜異位有預(yù)防的保護(hù)作用目前尚未見詳盡報道。致于早孕對于子宮內(nèi)膜異位癥的影響，以及人工流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜異位癥的病因?qū)W聯(lián)系，目前尚須擴大樣本認(rèn)真的進(jìn)行流行病學(xué)研究，進(jìn)一步觀察為是。38整理課件第六節(jié)子宮后位與妊娠一、與妊娠的相互關(guān)系

子宮后傾：子宮縱軸向后移，而子宮頸與子宮體之正常關(guān)系不變。子宮后屈：子宮體與子宮頸之間形成向后角度，大臨床上這兩種情況多同時存在，一般統(tǒng)稱子宮后位。

39整理課件子宮后位的程度不同分三度：Ⅰ子宮底傾向骶骨岬Ⅱ子宮底傾向骶骨凹，Ⅲ子宮底倒在子宮直腸窩內(nèi)。一般在妊娠三個月后，子宮漸次長大，其位置更改而伸入腹腔，偶爾子宮不移位，雖到妊娠后期仍固執(zhí)其后傾位置，此種病變可能同時伴有盆器粘連、骶岬出或腫瘤所致。40整理課件妊娠前12周的子宮后位，因子宮漲大及圓韌帶牽引可自動矯正，既或輕度盆部粘連可被撕開而不發(fā)生病癥。待12～２４周后，如盆腔粘連甚固，妊娠的子宮不能恢復(fù)其自然狀態(tài)，子宮底持續(xù)定位于子宮直腸陷凹。子宮前壁肥厚脹大，逐漸伸入腹腔以容納胎兒，于是子宮異常扭曲，由于牽拉使子宮頸位于恥骨聯(lián)合的后上方，故子宮隨妊娠月份正常開展受到限制，因此流產(chǎn)或早產(chǎn)頗為常見，或可妊娠持續(xù)至孕足月難產(chǎn)仍不免發(fā)生。41整理課件子宮嵌頓是妊娠合并子宮后位的嚴(yán)重后果，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在孕１２周后。首先患者出現(xiàn)尿潴留病癥，系因膀胱頸受機械性堵塞所致，由此膀胱高度膨脹，膀胱壁呈水腫肥厚，或與膀胱炎相繼發(fā)生，甚至有嚴(yán)重的上行感染，膀胱破裂偶可自然發(fā)生可因矯正子宮位置的操做而引起，此種甚為危險。便秘亦為常見，有時相當(dāng)嚴(yán)重，宜盡早穩(wěn)妥處理。42整理課件二、臨床診斷妊娠子宮后位于早孕時通過雙合診、三合診頗易診斷，應(yīng)注意是否伴有脫垂的卵巢。在未發(fā)生嵌頓前，往往由于子宮前壁呈囊性脹大而應(yīng)以盆腔腫物或血腫相鑒別。子宮嵌頓發(fā)生后尤其變成慢性者，診斷較為困難。此時肥大而膨脹的膀胱可觸診如子宮，而子宮卻可誤認(rèn)為是盆腔腫瘤，有時局部子宮壁變成囊形頗難診斷。目前由于Ｂ超的臨床應(yīng)用，診斷上更易明確。43整理課件三、處理原那么在治療方面可根據(jù)病癥輕重而異。在孕初期可采用膝臥位每日兩次每次１０分鐘左右，同時患者宜每四小時排尿一次，以免膀胱過度充盈。當(dāng)孕１０～１２周后，假設(shè)子宮后位尚不能自然改變，或孕婦有膀胱及其它下腹病癥，那么須施行矯正治療。手法矯正治療時，首先將膀胱排空。在子宮嵌頓時尿道可被動伸長，因壓迫而水腫導(dǎo)尿困難，忌用金屬導(dǎo)尿管。在放置橡皮導(dǎo)尿管時須格外小心，如已形成慢性尿潴留，膀胱不宜一時排空，而將導(dǎo)師尿管留學(xué)生置數(shù)日以維持膀胱空虛狀態(tài)。孕婦臥床可能逐漸好轉(zhuǎn)而行矯正操作。44整理課件手法矯正采取胸膝臥位，醫(yī)師可伸入兩指于陰道內(nèi)，將后傾子宮體推過骶岬之上，有時可用鉗夾子宮頸向后牽引協(xié)助，陰道直腸內(nèi)同時操作是很重要的。上述手法矯正可即生效，否那么２４小時后尚可重復(fù)一次。如果手法操作失敗，那么嵌頓后位的妊娠子宮，只可用手術(shù)治療。術(shù)中須注意特別高位的膀胱以免誤傷，有時病人宜采取垂頭仰臥位，在臺下另一助手將子宮上推，如此子宮后位較易矯正。如子宮粘連鞏固，唯一方法是將子宮切開取出胎兒，然后子宮后位矯正，有時須行子宮切除。45整理課件另外，子宮后位合并妊娠在孕期不發(fā)生嵌頓。至分娩時往往由于子宮收縮力推動胎兒先露部，向盆腔最低處之子宮底逼近，而子宮頸因先露胎囊之膨脹擴張作用，以及子宮收縮力方向不當(dāng)，不能使子宮頸擴張，顯然胎兒不可能由陰道分娩而做剖腹產(chǎn)手術(shù)。46整理課件第七節(jié)子宮脫垂與妊娠臨床表現(xiàn)：在妊娠前有子宮脫垂的患者，凡能還納的對性生活和妊娠及妊娠均無障礙而子宮完全脫垂者殊難受孕，多數(shù)妊娠子宮脫垂均為不完全性。子宮脫垂患者在孕初期可見脫出的子宮頸常規(guī)水腫，隨著子宮逐漸脹大，一般在孕3～４個月后，子宮漸行升入腹腔不再脫垂，直到分娩亦多無障礙。如妊娠１２周以后，子宮仍然脫垂，那么可發(fā)生嵌閉現(xiàn)象，流產(chǎn)率增加，子宮也易發(fā)生感染。47整理課件二、處理原那么應(yīng)將脫垂子宮上推，并采用子宮托以維持其正常位置，但應(yīng)用子宮托時要特別慎重，因妊娠子宮期間生殖道充血且組織潤軟，一那么要嚴(yán)格預(yù)防感染，再者要防止因子宮托的托板、托盤的摩擦，使陰道壁發(fā)生潰瘍，繼之形成疤痕環(huán)而使子宮托嵌頓，甚至發(fā)生因托盤而致的壓迫性壞死，穿通膀胱或直腸形成瘺道。48整理課件如上述方法不能令脫垂子宮復(fù)位，應(yīng)囑妥婦臥床，直至脹大的妊娠子宮不能再向下脫垂。至妊娠晚期，如果脫垂的子宮仍然存在那么孕婦需臥床，且膀胱經(jīng)常排空，盡量將子宮推入陰道，如上述操作依然不能成功，只可行剖宮產(chǎn)術(shù)。49整理課件第八節(jié)生殖器官畸形與妊娠與妊娠的相互關(guān)系女性生殖器官的發(fā)生學(xué)：最早發(fā)育的是性腺，其次為內(nèi)殖器，最后是外生殖器。50整理課件卵巢的發(fā)生：腰椎平面的生殖嵴處體腔上皮細(xì)胞生殖索、間質(zhì)、局部生殖細(xì)胞髓質(zhì)原腸上皮生殖細(xì)胞皮質(zhì)〔4個月〕形成卵巢以后髓質(zhì)逐漸縮小，皮質(zhì)逐漸增厚下降至盆腔正常位置增殖51整理課件(胚胎6~7W時)中腎管出現(xiàn)副中腎管出現(xiàn)(10W)中腎管消失,副中腎管內(nèi)移并融合(12W)副中腎管間隔消失腔化(20W)副中腎管內(nèi)出現(xiàn)管腔上皮,并與尿生殖竇融合后腸末端泄殖腔直腸子宮及陰道上部陰道下部內(nèi)生殖器的發(fā)生:52整理課件外生殖器的發(fā)生：由生殖結(jié)節(jié)、尿道褶、尿道溝、生殖隆突組成。女性生殖系統(tǒng)來自不同始基，在胚胎發(fā)育過程中演變而形成內(nèi)外生殖器，如果在這復(fù)雜過程中由某些因素干擾，出現(xiàn)各種不同畸形，如卵巢未發(fā)育、卵巢不發(fā)育、先天性無陰道，陰道完全橫隔等多伴有其它嚴(yán)重畸形。另外先天性無子宮常伴有不同程度的陰道發(fā)育不全，但輸卵管卵巢可能正常。另外還有始基子宮的實質(zhì)子宮等，綜合上述各種畸形等均與妊娠無相關(guān)性。另外還有卵巢發(fā)育不全可伴有可不伴有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，其妊娠時機甚為罕見。卵巢異位的卵巢分裂，發(fā)卵巢功能正常，妊娠可無防。至于輸卵管發(fā)育不全，常為異位妊娠的原因，而子宮畸形與妊娠較上述各種生殖器畸形多見。53整理課件二、發(fā)病率

先天性子宮畸形合并妊娠者并非少見，其發(fā)病率國內(nèi)統(tǒng)計２／１０００～７．５／１０００不等，而國外報道發(fā)病率較低在２／１０００以下甚而１／４０００．由于畸形子宮合并妊娠在早孕與圍產(chǎn)期的并發(fā)癥較多故應(yīng)以重視．一般而論，孕婦伴子宮畸形者先予觀察，嚴(yán)密產(chǎn)前檢查甚為重要，患者應(yīng)盡量防止流產(chǎn)，孕末期可出現(xiàn)異常胎位，在可能范圍內(nèi)予以矯正，如遇難產(chǎn)宜施行手術(shù)治療．54整理課件三、臨床表現(xiàn)

１、完全中隔子宮妊娠此種子宮的外形不顯凹痕，而子宮腔內(nèi)有中隔，自子宮底直伸至子宮頸外口。有時此中隔可向陰道延長，呈生長重復(fù)子宮與雙陰道與雙陰道。子宮中隔或為一薄膜，或略增厚，其兩側(cè)子宮腔大小不等，一般對妊娠與分娩并無影響。如遇困難那么為子宮收縮乏力、子宮頸強硬、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良以及胎盤滯留等。假設(shè)中隔阻礙胎兒分娩，可行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時最好將子宮中隔切除。近年來有人借用前列腺切除技術(shù)，經(jīng)宮頸切除子宮縱隔代替開腹取得效果。55整理課件２不完全中隔子宮妊娠

外觀正常，宮腔上部有一不完全中隔分開。孕早中期流產(chǎn)和早產(chǎn)率高，其原因可能與胚囊種植于中