臨床麻醉質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)

臨床麻醉

質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)整理課件山西大醫(yī)院麻醉科團(tuán)隊(duì)用愛心呵護(hù)生命，患者永遠(yuǎn)健康。整理課件質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)的麻醉科案例

院麻醉科案例整理課件一、質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)整理課件〔一〕PDCA循環(huán)的定義是全面質(zhì)量管理保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的根本方式，由方案-實(shí)施-檢查-處理四個(gè)階段組成的科學(xué)程序，包括了質(zhì)量保證系統(tǒng)活動(dòng)必須經(jīng)歷的四個(gè)環(huán)節(jié)八個(gè)步驟，并不斷循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，也稱戴明循環(huán)。整理課件PDCA的適用領(lǐng)域PDCA是發(fā)現(xiàn)、改善各種管理困難。循環(huán)理論存在于所有領(lǐng)域，大至醫(yī)院的策略管理，小到科室的工程管理、教育培訓(xùn)、自我管理等等。它被人們持續(xù)地、正式或非正式地、有意識(shí)或下意識(shí)地使用于自己所做的每件事和每項(xiàng)活動(dòng)。2023/11/286整理課件1.PDCA循環(huán)的四階段P〔Plan〕--方案：根據(jù)任務(wù)的目標(biāo)和要求，制定科學(xué)的方案；D〔Do)--執(zhí)行：實(shí)施方案；C〔Check)--檢查：檢查方案實(shí)施的結(jié)果與目標(biāo)是否一致；A〔Action)—反響，處理：對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)里?！捕砅DCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA2023/11/287整理課件如下圖：2023/11/288整理課件大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)。APCDPDACPADCPACD2.PDCA循環(huán)的明顯特點(diǎn)整理課件PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步。原有水平新的水平PADCPACD整理課件改善后水準(zhǔn)目前水準(zhǔn)ACPDACPDACPD整理課件二、PDCA循環(huán)的麻醉科案例整理課件

ASAⅠ級(jí)，腰硬麻，L3-4困難改L4-5成功，腰麻藥(芬+布)3ml，置管平臥。開始留置尿管、上止血帶，同時(shí)測(cè)試麻醉平面膝上，調(diào)整止血帶、硬膜外追加利布7ml。

1min后，患者尖叫一聲，意識(shí)消失、呼吸困難、紫紺、煩燥、抽動(dòng)。

2021年9月，男，54歲，“左脛骨平臺(tái)、脛腓骨骨折〞入院，消腫、制動(dòng)，入院時(shí)D-diner940mg/ml，第17天時(shí)手術(shù)治療。

面罩給氧、鎮(zhèn)靜，呼救援助；同時(shí)心率減慢-停、血壓下降，氣管插管、正規(guī)心肺復(fù)蘇3.5h，無效死亡。整理課件死亡原因肺栓塞？局麻藥中毒？全脊麻？審視診治過程術(shù)前準(zhǔn)備充分嗎？麻醉過程有問題嗎？搶救流程正確嗎？……如何與家屬溝通、交待病情？整理課件分析術(shù)前準(zhǔn)備的現(xiàn)狀①中年男性，閉合性左下肢骨折、腫脹明顯②入院時(shí)D-diner：940mg/ml③無根底疾?、苤委煼桨福合[(消炎、脫水)、臥床、制動(dòng)消腫后手術(shù)復(fù)位⑤入院后16天決定手術(shù)治療、腫脹無不明顯減輕⑥第17天下午4點(diǎn)入手術(shù)室(2點(diǎn)接入病人等候區(qū))⑦術(shù)前復(fù)查D-diner，雙下肢超聲檢查：P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問題無整理課件分析術(shù)前準(zhǔn)備(告知)的現(xiàn)狀——病情的溝通①外科醫(yī)生：手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

肺栓塞：？②麻醉醫(yī)生：麻醉相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞：告知——有

患者本人或家屬外科、麻醉醫(yī)師外科、麻醉科主任

P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問題嚴(yán)重后果充分認(rèn)識(shí)？整理課件分析麻醉實(shí)施和開刀前準(zhǔn)備的現(xiàn)狀①主治醫(yī)師、2年的住院醫(yī)師實(shí)施麻醉②ASAⅠ級(jí)，選擇腰硬聯(lián)合麻醉③穿L3-4困難，有無反復(fù)穿刺致硬膜穿破？④穿L4-5成功，腰麻藥(芬+布)3ml，置管平臥⑤留置尿管：平仰臥位,屈膝,雙下肢彎屈呈鈍角微向外展

P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問題整理課件分析麻醉實(shí)施和開刀前準(zhǔn)備的現(xiàn)狀⑥左大腿根部上止血帶⑦測(cè)試麻醉平面：膝上注藥速度和注藥時(shí)的體位？⑧止血帶的松緊不適宜，重新調(diào)整⑨硬膜外追加“利布7ml〞目的：提高麻醉平面，緩解止血帶的不適P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問題整理課件分析突發(fā)情況的現(xiàn)狀①重新調(diào)整止血帶/硬膜外加藥(7ml)1min后②患者尖叫一聲，意識(shí)消失、呼吸困難、紫紺、

煩燥、抽動(dòng)。SpO2

？③面罩給氧、鎮(zhèn)靜，呼救援助④什么問題？？？？局麻藥中毒or肺栓塞？⑤麻醉科各級(jí)醫(yī)師到位⑥心率減慢→→停、血壓下降⑦心肺復(fù)蘇P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問題整理課件搶救過程現(xiàn)狀分析①氣管插管，接麻醉機(jī)，人工通氣，SpO2正常②心臟按壓、付腎、除顫，復(fù)蘇成功；③維持約20min,反復(fù)，再?gòu)?fù)蘇共3次，持續(xù)

3.5h，無效死亡。④阿托品、地米、碳酸氫鈉、去甲等。⑤我于事發(fā)30min到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)，雜亂無章。⑥局麻藥中毒→脂肪乳、CPR，成功、失??；

此時(shí)考慮肺栓塞，回天無術(shù)。(事后知補(bǔ)鉀)P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問題整理課件搶救記錄〔麻醉記錄〕的現(xiàn)狀P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問題整理課件①常診、下肢骨折復(fù)位術(shù)、D-diner高②住院17天，臥床、制動(dòng)，消腫效果不明顯③術(shù)前未復(fù)查D-diner，雙下肢超聲檢查④術(shù)前溝通、搶救告知不到位⑤麻醉處理能力欠缺⑥對(duì)“肺栓塞、局麻藥中毒〞的認(rèn)識(shí)缺乏⑦搶救能力缺乏、職責(zé)不明、流程不清晰⑧不知如何書寫“搶救記錄(麻醉記錄)〞⑨……P階段：步驟2.調(diào)查分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因整理課件整理課件①術(shù)前準(zhǔn)備不充分〔病情認(rèn)識(shí)缺乏〕②快速診斷能力差不能鑒別“肺栓塞、局麻藥中毒〞③搶救不標(biāo)準(zhǔn)P階段：步驟3.確認(rèn)問題的主要原因整理課件①肺栓塞的識(shí)別、搶救方法與流程②局麻藥中毒的識(shí)別、搶救方法與流程③高危下肢靜脈血栓的識(shí)別與診治④椎管內(nèi)麻醉的操作原那么⑤心肺復(fù)蘇的流程⑥搶救現(xiàn)場(chǎng)的總指揮原那么⑦搶救記錄的書寫方法⑧與患者、家屬、外科醫(yī)師的溝通方法與時(shí)機(jī)⑨……如何防止局麻藥中毒P階段：步驟4.制定解決問題的方案整理課件致死性肺栓塞的識(shí)別、搶救方法與流程(術(shù)中)①大栓子(血栓、瘤栓)②大面積(脂肪、羊水)③心率快→慢→停，血壓下降，SpO2下降→0④PetCO2下降→0，PaCO2上漲；超聲檢查……⑤大栓子→肝素化治療，心肺復(fù)蘇呼救幫助⑥膜肺技術(shù)、體外循環(huán)or介入取栓子(文獻(xiàn))⑦與家屬交待病情和時(shí)機(jī)，與外科醫(yī)師的溝通⑧高危病人常規(guī)監(jiān)測(cè)ABP、CVP、PetCO2……P階段：步驟4.制定解決問題的方案可引起紫紺、猝死整理課件D階段：步驟5.方案的執(zhí)行階段A

PCDA

PCD整理課件“致死性肺栓塞〞來了？——是真的嗎？①2021年12月3日(女，21歲)手術(shù)治療右腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓。②常規(guī)監(jiān)測(cè)ABP、CVP、PetCO2，手術(shù)開始30min，突然血壓進(jìn)行性下降繼而SpO2下降，PetCO2波形消失，并呼叫主任組織搶救。③緊急給予麻黃堿12mg效差，紫紺，心率減慢，分次給予腎上腺素1mg，地塞米松10mg，緊急行胸外心臟按壓。D階段：

步驟5.方案的執(zhí)行階段整理課件“致死性肺栓塞〞來了？——是真的嗎？④6min后血壓逐漸上升，SpO2恢復(fù)100％，PetCO2波形出現(xiàn)〔10左右〕——肺栓塞，肝素50mg。20min血?dú)夥治鼋Y(jié)果PH7.03，PCO252.6mmHg,SBE-15.6mmol/L,呼酸、代酸。⑤呼吸科：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?，掌握PaCO2的變化心內(nèi)科：全導(dǎo)心電圖(無陽性結(jié)果〕B超：右房室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓PASP=47mmHg，左肺動(dòng)脈起始段血流充盈差心外科：體外循環(huán)下肺動(dòng)脈取栓〔愿意試〕D階段：

步驟5.方案的執(zhí)行階段整理課件“致死性肺栓塞〞來了？——是真的嗎？⑥泌尿外科主任和我與家屬交待病情，也同意救命術(shù)〔體外循環(huán)下肺動(dòng)脈取栓術(shù)〕。此期間腎上腺素間斷推注，維持血壓80/40mmHg，戴冰帽腦保護(hù)。等待體外循環(huán)的準(zhǔn)備。⑦約2h時(shí)心率、血壓突然下降，發(fā)生室顫，緊急胸外心臟按壓、消毒、按壓，腎上腺素2mg推注，開胸、建立體外循環(huán)，取出瘤栓，搶救成功。D階段：

步驟5.方案的執(zhí)行階段整理課件制定的措施方案，根本上能完成①能快速診斷肺栓塞臨床病癥與體征PetCO2波形無，9-11<36%動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓篜aCO2持續(xù)升高超聲確診②搶救措施及時(shí)、根本正確根據(jù)臨床病癥與體征，給肝素，防治新栓子形成心肺復(fù)蘇、生命支持體外循環(huán)取栓，成功挽救患者生命未發(fā)生不良醫(yī)療事件C階段：步驟6.評(píng)估結(jié)果(分析數(shù)據(jù)〕整理課件通過此病例的診斷與治療的驗(yàn)證①上例教訓(xùn)所制定的“致死性肺栓塞的診斷與治療方案〞，成為科室危重癥病人搶救的規(guī)章制度之一。②搶救現(xiàn)場(chǎng)的總指揮原那么③搶救記錄的書寫方法④與家屬、外科醫(yī)師的溝通方法與時(shí)機(jī)A階段：步驟7.將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并在科室推廣實(shí)施整理課件成功搶救致死