中風病中醫(yī)辯證論治

中風的中醫(yī)辨證論治腦血管病是臨床常見病癥之一，具有發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高，合并癥多及治愈率低的“四高一低”的特點。中西醫(yī)結(jié)合是治療該病的優(yōu)勢。祖國醫(yī)學對腦血管病(中風)的論述祖國醫(yī)學將腦血管疾病多稱為“中風”。中風為內(nèi)科常見急癥之一。其起病急驟，變化迅速，證見多端，猶如自然界風性之善行數(shù)變，故前人以此類比，名日中風。對于中風病的治療及預防，歷代醫(yī)家均極為重視。通過長期醫(yī)療實踐積累，逐步形成了祖國醫(yī)學對中風病獨特的醫(yī)療優(yōu)勢。一、中風病的發(fā)展源流祖國醫(yī)學對腦血管疾病的認識經(jīng)過了長期的臨床實踐。多認為發(fā)生中風病，系指患者真陰素虧，正氣不足，或五志過極，或高梁厚味?；虺郀┧紕谶^度，以致心肝火熾，內(nèi)風旋動，氣逆血菀于上，痰濁蒙閉清竅，表現(xiàn)為猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，言語蹇澀或失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪僻不遂為主要癥狀的一種腦病。因本病起病急驟，變化迅速，與自然界之風邪特性相似，故古人以此類比，名日中風。歷經(jīng)幾千年，經(jīng)過無數(shù)醫(yī)家的實踐和鉆研，對中風之病因病機病位的論述祖國醫(yī)學認為中風之病的病機為本虛標實，下虛上實，以肝、脾、腎虛為本，風火痰瘀為標，病位在腦，但與五臟有關(guān)。形成了祖國醫(yī)學獨特的理論體系。二、中風病的病因病機祖國醫(yī)學認為中風的發(fā)生，不外乎內(nèi)因與外因兩個方面。主要因素在于患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，兼之憂思惱怒，或飲酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等因素，以致氣血運行受阻，經(jīng)脈痹阻，失于濡養(yǎng)；或陰虧于下，肝陽暴漲，陽化風動，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)絡，蒙閉清竅而卒然仆倒，半身不遂，而發(fā)中風。（一）內(nèi)因內(nèi)因在中風發(fā)病中起主要作用，已為臨床實踐所反復證實。情志失調(diào)情志即七情，指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化。情志是機體對外界事物的不同反映，在正常情況下，不會使人致病。只有長期情志變化刺激，使人體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調(diào)才會導致中風的發(fā)病。七情中，又惟憂思郁怒為最甚。三、中風病常見癥狀的鑒別診斷中醫(yī)癥狀學的研究是中醫(yī)現(xiàn)代化的標志。癥狀學所揭示的是患者自身所感受到的各種異常和不適，或由醫(yī)生的感覺器官直接感知的，是機體病理變化的外部表現(xiàn)。以下就中風常見癥狀的鑒別診斷作簡要的論述；（一）頭痛頭痛是中風病的常見癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計頭痛在出血性中風的發(fā)生率約為50—60％，在缺血性中風中的發(fā)生率約為5—25％。根據(jù)祖國醫(yī)學傳統(tǒng)理論認為，中風病中頭痛的出現(xiàn)，主要由肝陽上亢，瘀血阻絡，痰濁上蒙，中氣虛弱與血虛陰虧所致。現(xiàn)就以上幾種類型出現(xiàn)的頭痛做臨床鑒別：（1）肝陽上亢頭痛，是因為怒氣傷肝，肝火上擾，或肝陰不足，肝陽上亢，清竅被擾所致。其特點為：頭痛以脹痛為主。并較劇烈，伴眩暈口干面赤，煩燥易怒，怒則加重，耳鳴脅痛，舌紅少苔或苔黃．脈弦有力。（2）瘀血阻絡頭痛，多因久病入絡，血滯不行，或有敗血瘀結(jié)脈絡。其特點為：疼痛如刺，痛有定處，病勢纏綿，舌質(zhì)紫黯，舌面或舌邊有瘀點或瘀斑，脈細澀或沉澀。（3）痰濁頭痛，多因素有痰濕，復因肝風內(nèi)動，挾痰上蒙所致。其特點：頭昏沉作痛，伴眩暈，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，舌苔厚膩，脈弦滑。（4）中氣虛弱頭痛，由中氣虛弱，清陽不升，腦失其養(yǎng)所致。其特點為：頭腦空痛，綿綿不已，伴身倦無力，氣短懶言，食欲不振，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄自，脈虛無力。（5）陰虛血虧頭痛，由營血不足，陰血不能上榮于腦所致。其特點：頭痛隱隱，伴頭暈，目澀昏花，面色晄白，心悸失眠，爪甲不榮，舌淡苔薄，脈細澀。以上論述的五種頭痛，臨床中前三種類型多見于中風的急性期，后兩種類型多見于中風的恢復期或后遺癥期。（二）頭暈頭暈是中風病常見癥狀之一。祖國醫(yī)學理論認為中風病中出現(xiàn)頭暈癥狀，主要是由風火上擾，痰濕中阻，陰虛陽亢，中氣不足，心脾血虛，腎虛精虧等六種原因引起。由于其病機的不同，而臨床表現(xiàn)各異，其鑒別方法是：（1）風火上擾頭暈，由氣郁化火，風陽內(nèi)動，使風火相煽，上擾清竅所致。其特點：頭暈頭脹，面赤易怒，煩燥少寐，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。（2）陰虛陽亢頭暈，以陰虛為本，陽亢為標．本虛標實，上盛下虛。其特點：頭暈目澀，心悸失眠，或盜汗，手足心熱，口干，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)或弦細。（3）痰濁中阻頭暈，由濕聚生痰，痰濕中阻，上蒙清陽而致。其特點：頭暈，頭重如蒙，胸悶惡心，納呆，形體困倦，或嗜睡，舌苔白膩或黃膩，脈濡滑或弦滑。（4）中氣不足頭暈，由中風日久，久臥傷氣，年事已邁，脾胃虛弱所致。其特點：頭暈，面色晄白，體倦懶言，神疲納減，自汗便溏，舌淡脈細等。（5）心脾兩虛頭暈，由脾胃虛弱，氣不生血，心失濡養(yǎng)所致。其特點：頭暈眼花，心悸怔忡，健忘失眠，面色無華，唇甲色淡，脈細弱。（6）腎精不足頭暈，由年老腎虛，腎精不足。髓?？仗撍?。其特點：頭暈耳鳴，精神萎糜，記憶減退，腰膝酸軟，遺精陽萎，舌質(zhì)談紅，苔薄白脈弦細。臨床中前三種表現(xiàn)多見于中風的急性期，后三種表現(xiàn)多見中風恢復期及后遺癥期。（三）神昏神昏是以神識不清，不醒人事，呼之不應，甚則對外界刺激毫無反應為臨床特征的常見內(nèi)科急癥，亦為中風病常見癥狀之一。閉與脫的鑒別點在于：閉證以神昏時牙關(guān)緊閉，肢強掌握，面赤氣粗，痰涎壅盛為特點。脫證以神昏時目合口開，手撒遺尿，鼻鼾息微，汗出肢冷為特點。然而中風病人在臨床的表現(xiàn)，往往是虛實挾雜，內(nèi)閉外脫，既有痰濁壅盛，上蒙清竅之實，又有氣血耗散，神不守舍之虛，臨證中必須詳細辨證，分清主次，抓住主要矛盾而立法用藥。（四）譫語譫語是以神志不清，胡言亂語為特征的一種癥狀。多見于出血性中風患者。（五）嘔吐嘔吐出現(xiàn)于中風病的急性期。中醫(yī)認為是胃氣上逆的表現(xiàn)，當中風腦部有病變時，可通過經(jīng)絡影響于胃，使胃失和降而發(fā)生嘔吐。其特點：嘔吐來勢較猛，有噴射之狀，或干嘔無物，因本癥狀多由肝陽上亢引起，故臨床上除嘔吐見癥外，還多兼見頭痛，神昏，面紅目赤，脈弦有力等。（六）半身不遂半身不遂指單側(cè)上下肢癱瘓，不能隨意活動而言，簡稱偏癱，是中風病的主要癥狀之一。引起半身不遂的原因很多，臨床治療中需詳加鑒別。（1）風中經(jīng)絡與肝陽化風半身不遂。由于正氣不足，脈絡空虛，腠理疏松，風邪仍得以乘襲，風中經(jīng)絡，氣血痹阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)；或患者素體痰濁內(nèi)盛，外風引起痰濕流竄經(jīng)絡，而引起半身不遂。（2）痰火內(nèi)閉與痰濕內(nèi)閉半身不遂。二者均屬痰涎壅盛阻滯經(jīng)絡，（3）陽氣虛脫與陰脫陽浮半身不遂。二者皆屬脫證此乃危候，由于神識不清，確定半身不遂在于何側(cè)每遇困難。（4）氣虛血瘀與肝腎虧虛半身不遂。二者常見于中風的后遺癥期。氣虛血瘀者，由于氣虛無力推動血液循行而瘀阻經(jīng)脈．，肝腎不足者，精血不足，筋脈失養(yǎng)。以上幾種類型表現(xiàn)，前三種多出現(xiàn)在中風的急性期，后者常見中風病的恢復期和后遺癥期。（七）半身麻木半身麻木是指麻木僅見于半側(cè)肢體者。既是中風常見癥狀之一，也是中風的重要先兆。中醫(yī)理論認為半身麻木主要由中氣虛弱，營血虧虛，肝風內(nèi)動，痰濕阻絡引起。其臨床鑒別如下：（1）中氣虛弱半身麻木，由勞力過度，飲食不節(jié)或藥物攻伐太過，以致中氣受損，元氣不充而致。（2）營血虧虛半身麻木，由房勞過度，陰精損傷以致陰血虧虛，筋脈失榮所致。（3）肝風內(nèi)動半身麻木，由肝陽素旺，陽亢生風，風竄經(jīng)絡，經(jīng)絡失榮而致。（4）痰濕阻絡半身麻木，由脾不化津，滓蓄成濕，濕聚為痰，痰伏經(jīng)絡所致。（八）肢體抽搐抽搐是指肢體四肢不自主的抽動，甚則頸項強直，角弓反張為特征的一種癥狀。中風病出現(xiàn)肢體抽搐，大多伴有神昏。其臨床鑒別如下：（1）中風肝火痰熱而發(fā)抽搐者，（2）中風因肝風痰濁而發(fā)抽搐者，（3）中風因肝腎陰虛而致抽搐者。（九）語言障礙語言障礙是指包括因舌體強硬，活動不靈而致語言蹇澀，談吐不清，或發(fā)音不能，聲音嘶啞而言。也稱為失語。由肝陽上亢，痰邪阻竅，風痰阻絡，腎虛精虧引起。（十）二便不調(diào)(一)小便不調(diào)小便不調(diào)包括小便短黃，清長，頻數(shù)，刺痛，余瀝，失禁，隆閉，不暢及小便混濁等。中風病患者小便不調(diào)主要以小便失禁和余瀝為主，若發(fā)病前無前列腺肥大情況的，很少出現(xiàn)隆閉現(xiàn)象。在中風急性期，由于意識昏蒙，無論脫證和閉證，小便失調(diào)多以失禁為臨床表現(xiàn)。對其辨證治療，應根據(jù)所出現(xiàn)的證候來判斷，若患者以閉證為主要表現(xiàn)，就應給開竅；若患者以脫證為主要表現(xiàn)，應給于固脫。中風后遺癥期所出現(xiàn)的小便失禁，小便余瀝，多由腎氣不足，精血空虛，下元不固，膀胱不能約束尿液所致。(二)大便失調(diào)中風病所出現(xiàn)的大便失調(diào)，以大便秘結(jié)表現(xiàn)者為多。其病因多由胃腸積熱，陽明腑實和血虛津虧，大便失潤所致。一般臨床所見，前者由中風引起一時性大便失調(diào)，而后者一病前既有習慣性便秘病史。（十一）癱瘓側(cè)手足腫脹癱瘓側(cè)手足腫脹，在中風恢復期和后遺癥期?？梢姷?。該癥出現(xiàn)預示著肢體偏癱難以恢復。中醫(yī)理論認為該癥主要是由氣血運行不暢．痰濕瘀血留于經(jīng)絡肌表所致。五中風病中醫(yī)治法祖國醫(yī)學通過長期的醫(yī)療實踐，對中風病的治療具有獨特的理論和特色，積累了豐富的醫(yī)療實踐經(jīng)驗。中風病的治法遵循辨證施治的原則，抓住風、火、痰、瘀、虛等病機要點，形成了一整套獨特的治療法則。（一）開竅固脫法本法適用于中風病急性期的中臟腑患者，因中風入臟腑主要表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，半身不遂的特點，病情危重．該法為急救法則。中風中臟腑者，以昏仆、神志不清為特點，有閉證和脫證之分。閉證屬邪閉于內(nèi)的實證。乃風火痰瘀病邪亢盛，氣機郁閉于內(nèi)，清竅蒙閉，故急宜開竅祛邪。脫證屬陽氣暴脫的虛證，乃五臟元氣衰微欲脫的險證，常由閉證轉(zhuǎn)化而來，急宜回陽固脫。根據(jù)病人邪實之屬性，臨床常用以下具體治法：（1）清熱熄風開竅醒腦法：主要用于風火上擾清竅之中臟腑者。病機為肝陽暴漲。陽升而風動，血隨氣逆而上涌，蒙閉清竅，癥見突發(fā)不省人事，神志恍惚或昏憒，呼之不應，半身不遂，面赤身熱，肢體強痙拘急，躁擾不寧，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩而干，脈弦滑數(shù)。治法：清熱熄風，開竅醒腦方藥：羚羊角湯《醫(yī)醇滕義》合安宮牛黃丸《溫病條辨》化裁。羚羊角6g（沖）夏枯草12g菊花10g蟬衣12g石決明30g（先煎）黃芩10g山梔10g川牛膝10g天竺黃10g大黃10g（后下）安宮牛黃丸1丸（沖）羚羊角常用量6—12克沖服，若無此藥，可用水牛角60—120克替代。因神昏不能口服，可以鼻飼或中藥煎液化安宮牛黃丸l丸，每日1—2次，保留灌腸。也可選用北京中醫(yī)學院研制的清開靈注射液，每次40—60mI加入5％一10％葡萄糖溶液中靜滴，每日1—2（2）溫陽化痰開竅醒腦法：主要用于痰濕蒙閉清竅之中臟腑者。病機為肝風挾痰濕之邪上壅清竅，而成內(nèi)閉之證。癥見突發(fā)不省人事，神志昏憒，半身不遂，面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈象沉滑或緩。治法：溫陽化痰，開竅醒神方藥：滌痰湯《濟生方》合蘇合香丸《局方》化裁。制南星10g制半夏10g陳皮1Og茯苓12g枳實l0g地龍10g鉤藤20g菖蒲1郁金10g蘇合香丸1丸（沖）若不能口服則鼻飼或煎藥煎液保留灌腸。（3）清熱化痰開竅醒腦法：主要用于痰熱內(nèi)閉清竅之中臟腑者。病機為痰熱挾肝風上逆，氣血進逆，上蒙清竅而成內(nèi)閉之證。癥見突發(fā)不省人事，神志昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體拘急，強痙身熱，躁擾不寧，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，開竅醒腦方藥：磁石滾痰湯《丹溪心法》和至寶丹《局方》化裁。礞石30g（先煎）天竺黃12g黃芩10g膽南星菖蒲10g郁金1Og川牛膝6g三七粉3g（沖）至寶丹1丸（沖）用法同前，鼻飼或保留灌腸。（4）益氣回陽，固脫醒腦法：主要用于元氣敗脫，心神散亂之中臟腑者。病機為正氣虛脫，五臟之氣衰弱欲絕，陰陽離絕之象。癥見突然昏仆，不省人事，肢體軟癱，汗出如油，手足厥冷，目合口張、二便自遺，舌痿，脈微欲絕或細弱。治法：益氣回陽，固脫醒腦方藥：參附湯《世醫(yī)得效方》化裁。人參10g附子10g麥冬1Og五味子15g急煎頻服。也可單用人參30克（二）活血通絡法本法主要用于瘀血內(nèi)阻之中風實證。此法臨床上?？蓡为殤茫徽撌侵酗L急性期還是恢復期，若有其它兼證，常可此法寓于它法之中，是中風病治療的基本法則。凡各種原因使瘀血內(nèi)停，脈絡閉塞導致“瘀血證”均可應用。其臨床常用法如下：益氣活血通絡法：方藥：補陽還五湯《醫(yī)林改錯》化裁。黃芪30g赤芍15g川芎15g地龍10g桃仁15g紅花10g當歸15g丹參30g*（2）活血通絡法：方藥：桃紅四物湯《醫(yī)宗金鑒》化裁。桃仁10g紅花10g赤芍10g雞血藤20g丹參30g地龍10g路路通10g伸筋草15g豨簽草15g此法臨床上可單獨使用，也常寓于其它治療方法之中。（三）滋陰熄風法該法主要用于中風先兆期或中風急性期。其病機為素體陰虛，水不涵木，因情志或勞累導致肝陽暴漲，陽亢化風，肝風內(nèi)動所致陰虛陽亢，風陽上擾之中經(jīng)絡或中風先兆證者。癥見突發(fā)半身不遂，口角歪斜，肢體抽動或跳動，肢體麻木不仁，耳鳴目眩，少眠多夢，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅或暗紅，脈弦細數(shù)者。治法：滋陰熄風方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯《醫(yī)學衷中參西錄》或羚角鉤藤湯《通俗傷寒論》化裁。懷牛膝20g白芍20g玄參10g麥冬10g龍骨15g牡領(lǐng)15g代赭石20g(先煎)丹皮10g鱉甲15g地龍10g蜈蚣2條(沖)全蝎該法在臨床使用時，可重用蟲類搜風剔絡之品，常用全蝎、螟蚣、地龍、白僵蠶、玳瑁等。一般全蝎5—10克，蜈蚣2—4（四）平肝潛陽法此法主要用于中風先兆期和中風病急性期。其病機主要為平素肝火旺盛，復因情志所傷，肝陽暴亢，風火相煽，氣血上涌之肝陽上亢，風火上擾之中風中經(jīng)絡或中風先兆證。癥見半身不遂，語言蹇澀，口眼歪斜，眩暈，頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治法：平肝潛陽方藥：天麻鉤藤飲《雜病診治新義》化裁。天麻10g鉤藤20g(后下)菊花10g夏枯草20g黃苓10g川牛膝15g珍珠母15g(先煎)丹參30g山梔10g白芍10g（五）化痰通絡法該法主要適用于中風急性期的中風實證。痰濁與瘀血均為實邪，又為病理性產(chǎn)物。痰濁阻絡乃中風發(fā)病的重要原因之一，其痰的產(chǎn)生與中風的發(fā)生有致關(guān)重要的關(guān)系。是常用基本法則。根據(jù)臨床痰濁的性質(zhì)，治法常分以下幾類：（1）燥濕化痰法：方藥：半夏白術(shù)天麻湯《醫(yī)學心悟》化裁。法半夏10g陳皮10g白術(shù)10g茯苓12g天麻10g瓜萎20g川芎10g地龍12g（2）清熱化痰法：方藥：加味溫膽湯(經(jīng)驗方)化裁。制半夏10g陳皮l0g茯苓12g枳實10g郁金10g膽南星12g瓜萎20g（3）通腑化痰法：方藥：復方承氣湯《傷寒雜病論》或化痰通腑飲(經(jīng)驗方)化裁。大黃10g芒硝10g枳實12g瓜萎20g膽南星10g（六）滋補肝腎法該法主要用于中風后遺癥期和腦血管癡呆等患者。通過滋補肝腎，填精補髓，補腦益智來改善中風病患者的后遺癥恢復及生活質(zhì)量。方藥：地黃飲子《黃帝素問宣明論方》或左歸丸《景岳全書》化裁。生地黃15g山臾肉12g女貞子10g石斛10g麥冬10g五味子10g仙茅12g仙靈脾12g桑寄生12g伸筋草12g丹皮15g山藥15g云苓12g肉蓯蓉15g地龍10g水蛭6g中風常發(fā)生在什么季節(jié)什么時間中風一年四季均可發(fā)病，有資料認為1～2月為