硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)課件

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)護(hù)理查房硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)概述近20年來(lái)才逐漸被人們認(rèn)識(shí)的一種椎管內(nèi)血管畸形。1977年Kendall和Logue首次報(bào)告了10例SDAVF。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)年齡及性別

根據(jù)Symon、Rosenblum、Hassler及凌鋒等報(bào)道的97例患者，發(fā)病年齡為22～76歲，但中老年患者多見。男多于女，男性患者占86.6%。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)病變部位

從患者的檢查結(jié)果及手術(shù)發(fā)現(xiàn)可以看出，病變主要集中在下胸椎及腰椎，其它部位少見。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)癥狀與體征其病程較長(zhǎng)，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷平均需要2.7年，一般2年內(nèi)雙下肢或其它如排尿、排便等功能進(jìn)行性惡化，2～4年出現(xiàn)截癱。Symon和Keonig發(fā)現(xiàn)該病最初癥狀很不典型，與任何脊髓受壓迫的最初表現(xiàn)相似，主要是圓錐功能異常。以后感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能均出現(xiàn)變化，至就診時(shí)最常見的癥狀是排便、排尿功能障礙，與其它髓外良性腫瘤和髓內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的出現(xiàn)時(shí)間相比均明顯提前?？梢蜻\(yùn)動(dòng)、某種特定體位、懷孕、做Valsalva動(dòng)作等導(dǎo)致靜脈壓力升高，引起癥狀加重。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)癥狀與體征通常出現(xiàn)的體征是下肢上和/或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害，Keonig通過(guò)對(duì)20例該病患者的研究發(fā)現(xiàn)，有95%的病人有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的體征，而最常出現(xiàn)的是脊髓后索及脊髓丘腦束受損所致的感覺異常。Symon報(bào)告了在其治療的55例SDAVF患者中，56%出現(xiàn)下肢肌力下降，少數(shù)(13%)出現(xiàn)肌肉萎縮。蛛網(wǎng)膜下腔出血在本病患者中少見。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)硬脊膜動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)MR檢查：L-T7SDAVFT2像見胸段及圓錐部約6.5個(gè)節(jié)段的高信號(hào)改變

R-IIA供血的SDAVFT2像脊髓后方多節(jié)段高密度影硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)MR檢查：R-L2SDAVFT2見圓錐部后方局灶性脊髓變性灶R-T8SDAVFT2見圓錐脊髓明顯增粗改變硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)MR檢查：R-L2SDAVFT2見脊髓后方迂曲血管流空影R-T11SDAVF強(qiáng)化MR見脊髓后串珠狀血管影硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)MR檢查：L-T7SDAVF冠狀位強(qiáng)化MR見脊髓后方畸形血管團(tuán)寰枕區(qū)SDAVF強(qiáng)化MR見右側(cè)硬膜靜脈瘤樣擴(kuò)張血管影硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)硬脊膜動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)研究MDCTA檢查：R-L2SDAVFMDCTA成像MPR序列見椎管后方異常血管顯影R-L2SDAVMDCTACPR成像序列見椎管內(nèi)迂曲血管顯影硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)MDCTA檢查：R-L2SDAVFMDCTAVR成像序列見瘺口及異常引流靜脈

R-L2SDAVFMDCTAVR成像局部放大成像清晰顯示瘺口硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)脊髓血管造影檢查：硬脊膜動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)研究L-T7SDAVF：病人進(jìn)行了自肋頸干（a）、甲狀莖干（b）、上胸段至腰段的造影（b-g），其中中胸段造影發(fā)現(xiàn)L-T7的SDAVF，同時(shí)為避免遺漏多瘺口病變還進(jìn)行了髂內(nèi)動(dòng)脈的造影。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)脊髓血管造影檢查：SDAVF病例三種引流模式：向上方單向引流（a），向上下方向雙向引流（b），脊髓前后方引流（c）。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)脊髓血管造影檢查：SDAVF術(shù)后復(fù)查：R-L2SDAVF手術(shù)前后復(fù)查，見造影瘺口及遠(yuǎn)端靜脈不再顯影（a1，a2）；R-T7SDAVF手術(shù)前后復(fù)查造影，見瘺口及遠(yuǎn)端靜脈不再顯影（b1，b2）。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)診斷確診本病的唯一方法是選擇性脊髓動(dòng)脈造影，可清晰地顯示病變處的異常血管。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)目前被廣泛接受的確診標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＞40歲，尤其是男性患者；（2）表現(xiàn)為雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能異常，且癥狀進(jìn)行性惡化，體征不斷發(fā)展；（3）選擇性脊髓動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)硬脊膜附近瘺口及動(dòng)靜脈的異常交通。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)SDAVF治療治療原則

由于本病的自然病程是逐漸加重的，神經(jīng)系統(tǒng)的損害在晚期為不可逆，所以SDAVF應(yīng)早期手術(shù)治療。Symon、Oldfield等認(rèn)為本病的手術(shù)治療應(yīng)通過(guò)阻斷這種動(dòng)靜脈之間的交通來(lái)實(shí)現(xiàn)。而對(duì)病灶進(jìn)行手術(shù)切除的前提是：（1）病灶的供血?jiǎng)用}不同時(shí)供應(yīng)脊髓；（2）所涉及的神經(jīng)根功能不很重要。如采用栓塞治療，則所有的供血?jiǎng)用}均應(yīng)被長(zhǎng)效的栓子栓塞，以防止再通的發(fā)生，而這些動(dòng)脈不能同時(shí)是脊髓的供應(yīng)血管。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)手術(shù)方式瘺口切除(阻斷)術(shù)

切除部分椎板，顯露椎間孔周圍硬膜袖套，直視下切除或夾閉瘺口。由于該手術(shù)顯露充分、操作簡(jiǎn)單、切除完全，所以這一方法有顯著療效而無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是所涉及的神經(jīng)根穿過(guò)硬脊膜的部分要被切除，有些病人還要行硬脊膜修補(bǔ)術(shù)。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)手術(shù)方式引流靜脈切除術(shù)

因供應(yīng)SDAVF的動(dòng)脈，如肋間動(dòng)脈的脊髓支可能是包括Adamkiewicz動(dòng)脈在內(nèi)的根髓動(dòng)脈的起源血管，切除或阻斷瘺口會(huì)引起相應(yīng)脊髓節(jié)段的缺血、壞死。因此，在這種情況下應(yīng)采取的術(shù)式是保留瘺口，直接切除部分硬脊膜下引流靜脈。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)手術(shù)方式栓塞法

Cahan等指出血管內(nèi)栓塞治療是有效的，治療的目的是栓塞瘺口，而不是引流靜脈，因?yàn)橐黛o脈本身也有引流正常脊髓靜脈血液的功能，如將其閉塞，臨床癥狀將會(huì)加重。Niimi和Berenstein等在49例SDAVF病人身上應(yīng)用丙烯酸材料作栓子，配以多種硬質(zhì)微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療，有39例獲得了充分的初期治療效果，但也有8例進(jìn)行了第2次栓塞。Merland通過(guò)應(yīng)用超選擇性插管到脊膜動(dòng)脈，注入少量純IBCA或NBCA，使瘺口閉塞，也取得了66%的治愈率。因此，Niimi指出應(yīng)用栓塞治療是SDAVF的首選治療方法。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)病例匯報(bào)突發(fā)胸痛4h而收入院既往史：糖尿病10年（口服二甲雙胍早晚各2片），未監(jiān)測(cè)血糖高血壓10年

，服用降壓零號(hào)及阿司匹林，血壓最高200/100mmhg硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)入院經(jīng)過(guò)患者于5小時(shí)前排便用力，回到臥室大聲叫嚷（喊狗）后突發(fā)胸痛，位于胸骨后，程度劇烈，伴出汗、雙上肢活動(dòng)不利，無(wú)肩背部、腰腹部放射痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)喘憋、呼吸困難，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)意識(shí)障礙，胸痛持續(xù)不緩解，就診于我科急診，測(cè)血壓200/110mmHg，心電圖可見I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，給予硝酸甘油靜點(diǎn)、美托洛爾25mg口服，胸痛持續(xù)約2小時(shí)緩解，為進(jìn)一步診治以“胸痛待查：急性冠脈綜合征？”收入心內(nèi)一病區(qū)。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)入院后查TnI（心肌肌鈣蛋白）是診斷心肌梗塞的特異指標(biāo)。

[參考值]

<0．35ng／ml

0.02ng/ml，復(fù)查心電圖未見明顯ST-T改變。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮周圍神經(jīng)功能障礙。骨科會(huì)診考慮急性脊髓損傷可能，急診行頸椎MRI

頸椎MRI回報(bào)1.C3/4、4/5、5/6、6/7椎間盤突出。2.C4-7節(jié)段脊髓略增粗，髓內(nèi)異常信號(hào)，請(qǐng)結(jié)合臨床。30/4以急性脊髓損傷？四肢無(wú)力待查？轉(zhuǎn)入我科硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)查體患者四肢無(wú)力，麻木不適。查體：雙側(cè)正常感覺平面頸4，頸5以下觸覺減退，痛覺消失。肱二頭肌肌力：左/右：III/III，橈側(cè)腕伸肌肌力左/右:Ⅰ/Ⅱ

，肱三頭肌肌力左/右:0/0，中指指深屈肌肌力左/右:0/0，小指外展肌肌力左/右:0/0。髂腰肌肌力左/:右I/II，股四頭肌肌力左/右:I/II，脛前肌肌力左/右:I/II，伸拇長(zhǎng)肌肌力左/右:I/II，小腿三頭肌肌力左/右:I/II。雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。球海綿體反射消失，鞍區(qū)感覺減退，肛門括約肌自主收縮力減弱。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)巴氏征檢查時(shí)，被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手持握其踝部，另一手用鈍針或竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常人表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲，即巴氏征陰性;如表現(xiàn)為拇趾背伸，其余四趾呈扇形展開，則為巴氏征陽(yáng)性。見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)治療硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)護(hù)理重點(diǎn)腹部沖擊法排痰軸位翻身監(jiān)測(cè)血糖：1.飲食指導(dǎo)--糖尿病餐2.及時(shí)向主管醫(yī)生反饋血糖情況3.關(guān)注尿常規(guī)，是否有尿酮體4.教會(huì)患者認(rèn)識(shí)低血糖及如何處

理關(guān)注截癱平面的變化

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)腹部沖擊法排痰

操作方法：病人取仰臥位，頸部圍頸托，一名護(hù)士將雙手掌根放置于病人的雙側(cè)上腹部，手掌及手指置于病人雙側(cè)胸壁，指導(dǎo)病人有效咳嗽，囑病人深吸一口氣后咳嗽，在病人呼氣末咳嗽時(shí)，用雙手掌及手指向內(nèi)輕度加壓，雙手