醫(yī)院感染各項(xiàng)指標(biāo)質(zhì)控質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)匯總

院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：普通病房考核部門：院感辦PAGEPAGE56考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)院感染管理222221、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上報(bào)及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。查看資料，提問科室相關(guān)人員。1、根據(jù)回答內(nèi)容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室未對(duì)醫(yī)院感染質(zhì)量控制反饋表中問題及時(shí)提出整改意見扣1分，整改措施未執(zhí)行落實(shí)扣1分。4、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)3214121151、及時(shí)確認(rèn)、排除感控軟件預(yù)警信息；醫(yī)院感染病例按規(guī)定時(shí)間上報(bào)；短時(shí)間發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）時(shí)及時(shí)報(bào)告；感染率符合要求；醫(yī)院感染上報(bào)病例和科室醫(yī)院感染病例登記表相符。2、不存在醫(yī)院感染漏報(bào)病例。3、發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及時(shí)填表上報(bào)。4、臨床抗菌藥物應(yīng)用藥敏送檢率符合要求。5、外科系Ⅰ類切口感染率符合標(biāo)準(zhǔn)。6、醫(yī)院開展的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目各類表格填寫、上報(bào)及時(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。7、科室多重耐藥菌感染病例登記表填寫齊全；多重耐藥菌監(jiān)測(cè)表及時(shí)反饋。8、科室每周及時(shí)開展手衛(wèi)生調(diào)查工作，并及時(shí)上報(bào)手衛(wèi)生自查表。9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格（空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)）。查閱上報(bào)資料及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果與不定期檢查相結(jié)合1、未及時(shí)確認(rèn)、排除感控軟件預(yù)警信息扣0.5分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染聚集性病例事件未及時(shí)上報(bào)扣1分；各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記、上報(bào)資料填寫不符合要求或未及時(shí)上報(bào)扣0.5分，感染率超過“2016年度臨床科室醫(yī)院感染率指標(biāo)”要求扣1分。2、感控軟件干預(yù)短信發(fā)出3天，預(yù)警信息未處理的院內(nèi)感染病例視為漏報(bào)病例，漏報(bào)病例每發(fā)現(xiàn)一例扣除1分，累計(jì)記分。3、藥敏送檢率不符合要求按我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求扣分。4、多耐藥漏登記1例扣0.2分；登記不全扣0.2分；多重耐藥菌監(jiān)測(cè)表未及時(shí)反饋扣0.2分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分，扣完6分為止。5、科室未及時(shí)開展每周手衛(wèi)生自查扣0.5分。消毒隔離制度執(zhí)行情況222211222221、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)必須按“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則進(jìn)行必要防護(hù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。2、正確使用消毒劑、消毒（滅菌）器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。按要求進(jìn)行記錄。3、接觸患者血液、體液等操作必須戴手套且一人一更換，脫手套后洗手。4、各種治療和操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生或衛(wèi)生手消毒，方法正確。5、連續(xù)治療和操作之間可使用快速手消毒液消毒雙手，方法正確。6、接觸傳染病病人及其污物后應(yīng)洗手再行手消毒，方法正確。7、速干手消毒劑領(lǐng)取量與科室床日數(shù)核實(shí)，消耗量與床日數(shù)相符（按照2ml/每床日計(jì)算）快速手消毒開啟后要標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期30天。8、霧化器管道、體溫表、止血帶、血壓計(jì)等消毒方法正確，保存符合要求9、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確,每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。10、換藥室保持清潔，三區(qū)劃分明確，換藥操作按清潔、感染、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染就地隔離，處置后嚴(yán)格終末消毒。11、多重耐藥菌感染病人單間隔離，條件不允許時(shí)同類感染或定植患者可同居一室，隔離標(biāo)識(shí)懸掛在床頭，粘貼病歷夾上，消毒隔離措施符合要求，管理到位?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)問題?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)問題。視檢查情況酌情扣分，每項(xiàng)最多扣分2分。視檢查情況酌情扣分，每項(xiàng)最多扣分2分病房感染管理病房感染管理病房感染管理22242222222222122122281、治療室、換藥室衛(wèi)生無死角，墩布專用，標(biāo)志明顯，三區(qū)劃分明確。2、濕掃毛巾，擦床頭桌專用巾，一床（一桌）一用一消毒。3、靜脈輸液一巾一帶一消毒。4、無過期藥品，抽出的藥液放置不得超過2小時(shí)，開啟的無菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒均不得超過24小時(shí)，并注明開啟時(shí)間。5、濕化瓶一人一用一消毒，每日更換濕化瓶及蒸餾水。6、霧化吸入器一人一用，消毒后保存符合要求（建議使用一次性管路）。7、無菌櫥內(nèi)保持清潔，物品按滅菌日期先后有序保存。8、無菌物品包裝符合要求，敷料缸使用方法符合要求。9、無菌物品包外名稱、滅菌起止日期及滅菌標(biāo)識(shí)醒目，符合要求，無過期物品。10、無菌鑷子干罐保存，每4h更換一次，注明開始使用時(shí)間。11、無菌棉簽使用及保存方法正確，提倡使用小包裝。12、一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，配液結(jié)束治療桌上不能留有使用過的一次性注射器。13、使用過的無菌器械，污染明顯時(shí)做初步?jīng)_洗，然后密閉回收供應(yīng)室清洗消毒滅菌處理，不在科室清點(diǎn)。14、冰箱內(nèi)物品保存符合要求，不能存放使用過的一次性物品及食品。15、碘酒、酒精瓶每周更換兩次，高壓滅菌后使用；安爾碘開啟后要標(biāo)明開啟日期時(shí)間，有效期7天。16、治療室、換藥室每日紫外線照射兩次，每次一小時(shí)，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次。有登記、有照射起止時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、擦拭時(shí)間及操作者簽名，有照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)資料。17、傳染病病人用物單獨(dú)處理，產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理。18、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換、消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)存放污染被服，病人出院及時(shí)做好終末消毒處理。19、各種消毒設(shè)施使用、維護(hù)符合要求，記錄齊全。20、對(duì)各種留置管路（導(dǎo)尿管、靜脈插管）病人，醫(yī)生應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)每天對(duì)各種管路留置必要性的評(píng)估，提倡盡早拔管。21、科室使用的各種醫(yī)療設(shè)施均應(yīng)按要求進(jìn)行清潔、消毒（滅菌）處理，終末消毒處理符合要求，記錄齊全。22、醫(yī)療廢物分類存放處置符合要求實(shí)地查看，隨機(jī)抽查實(shí)地查看，隨機(jī)抽查。視檢查情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。視檢查情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：產(chǎn)科考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分產(chǎn)科感染管理22222321411421、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理及本科室相關(guān)規(guī)章制度、人員相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上報(bào)及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、及時(shí)確認(rèn)、排除感控軟件預(yù)警信息；醫(yī)院感染病例按規(guī)定時(shí)間上報(bào)；發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)流行趨勢(shì)（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）時(shí)及時(shí)報(bào)告；感染率符合要求；醫(yī)院感染上報(bào)病例和科室醫(yī)院感染病例登記表相符。7、不存在醫(yī)院感染漏報(bào)病例。8、發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及時(shí)填表上報(bào)。9、臨床抗菌藥物使用藥敏送檢率符合要求。10、科室多重耐藥菌監(jiān)測(cè)本登記齊全，多重耐藥菌監(jiān)測(cè)表及時(shí)反饋。。11、環(huán)境整潔，三區(qū)劃分明確，管理規(guī)范。12、空氣消毒凈化設(shè)施，運(yùn)轉(zhuǎn)良好，維修保養(yǎng)及時(shí)有記錄。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。1、根據(jù)回答內(nèi)容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分。考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分產(chǎn)科感染管理2622221113、治療室、換藥室每日紫外線照射兩次，每次一小時(shí)，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次。有登記、有累計(jì)照射時(shí)間、擦拭時(shí)間及照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)資料。14、每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合格并有記錄。15、醫(yī)務(wù)人員必須衣帽整齊洗手、更衣、換鞋后進(jìn)入，操作時(shí)必須遵守“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則，進(jìn)行必要防護(hù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。16、正確使用消毒劑、消毒（滅菌）器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，按要求進(jìn)行記錄。17、接觸患者血液、體液等操作必須戴手套且一人一更換，脫手套后洗手。18、各種治療和操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生或衛(wèi)生手消毒，方法正確；19、連續(xù)治療和操作之間可使用快速手消毒液消毒雙手，方法正確；20、接觸傳染病病人及其污物后應(yīng)洗手再行手消毒，方法正確。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分產(chǎn)科感染管理422212544421、認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒規(guī)范，使用手刷應(yīng)一人一用一滅菌。22、無菌柜每周清潔消毒一次，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，一次性物品去除外包裝后分類擺放，管理符合要求。23、無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療用品、藥品、消毒劑），一次性物品不得重復(fù)使用。24、滅菌包一經(jīng)打開應(yīng)及時(shí)使用，因故未使用者，應(yīng)重新滅菌。25、使用中碘酒、酒精瓶每周高壓滅菌后更換兩次。26、無菌鑷子干燥保存，每4h更換一次，注明開始使用時(shí)間。27、待產(chǎn)婦，會(huì)陰消毒沖洗、新生兒處理符合要求。28、產(chǎn)包一經(jīng)打開如仍未分娩使用，應(yīng)重新滅菌，會(huì)陰消毒時(shí)間≥2小時(shí)應(yīng)再次消毒會(huì)陰。29、急診或肝炎等傳染病產(chǎn)婦應(yīng)在隔離待產(chǎn)室、隔離產(chǎn)房待產(chǎn)和生產(chǎn)，所用器械、被服等單獨(dú)消毒處理，接生員按要求做好個(gè)人防護(hù)。30、待產(chǎn)床、產(chǎn)床用物一人一用一更換，查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分產(chǎn)科感染管理222222228如遇污染，應(yīng)先去除可見污染，然后清潔和消毒。31、速干手消毒劑領(lǐng)取量與科室床日數(shù)核實(shí)，消耗量與床日數(shù)相符（按照2ml/每床日計(jì)算）快速手消毒開啟后要標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期30天。32、霧化器管道、體溫表、止血帶、血壓計(jì)等消毒方法正確，保管符合要求。33、多重耐藥菌感染病人單間隔離，條件不允許時(shí)同類感染或定植患者可同居一室，隔離標(biāo)識(shí)懸掛在床頭，粘貼病歷夾上，消毒隔離措施符合要求，管理到位。34、濕掃毛巾，擦床頭桌專用巾，一床（一桌）一用一消毒。35、靜脈輸液一巾一帶一消毒。36、傳染病病人的胎盤必須放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)密封暫存，按病理性廢物處置。37、急診產(chǎn)婦走綠色通道，車輛應(yīng)對(duì)接，平車上用物，一人一用一更換。38、各室拖布專用，標(biāo)識(shí)明顯，用后消毒懸掛晾干。39、醫(yī)療廢物分類存放處置符合要求。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：內(nèi)鏡室考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分內(nèi)鏡室感染管理2222242226441、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理及本科室相關(guān)規(guī)章制度、人員相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上報(bào)及時(shí)。5、布局、流程合理，管理符合要求。6、有科室消毒隔離制度和工作流程。7、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。8、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合醫(yī)院管理要求，相關(guān)知識(shí)掌握符合要求。9、環(huán)境干凈整潔，物品擺放有序。10、工作人員掌握內(nèi)鏡清潔、消毒與滅菌知識(shí)。11、掌握常規(guī)消毒知識(shí)及常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)。消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。12、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)必須按“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則進(jìn)行必要防護(hù)。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問。1、根據(jù)檢查、回答內(nèi)容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分。考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分內(nèi)鏡室感染管理8162024613、消毒劑、消毒（滅菌）器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品正確使用、存放。一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。14、各項(xiàng)登記資料齊全，數(shù)量相符。1）門診登記患者數(shù)量與內(nèi)鏡消毒登記數(shù)量相符；2）領(lǐng)用一次性活檢鉗數(shù)量與取活檢病人數(shù)目相符；3）領(lǐng)用消毒液（戊二醛、酒精）數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量相符；4）領(lǐng)用酶液數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量相符。15、醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要求，按洗消設(shè)備說明書認(rèn)真逐項(xiàng)完成操作，確保內(nèi)鏡的消毒質(zhì)量。16、紫外線消毒相關(guān)記錄齊全，符合醫(yī)院管理要求。17、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生》規(guī)范，相關(guān)工作落實(shí)到位。18、每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（消毒后內(nèi)鏡、空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合格并有記查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。同上。考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分內(nèi)鏡室感染管理28錄。19、無過期物品：無菌物品、一次性物品、消毒劑等20、醫(yī)療廢物管理符合要求，轉(zhuǎn)移登記齊全，簽字。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題同上。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：檢驗(yàn)科考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢驗(yàn)科感染管理2222222124221、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理及本科室相關(guān)規(guī)章制度、人員相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上報(bào)及時(shí)。5、布局、流程合理，管理符合要求。6、有科室消毒隔離制度和工作流程。7、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。8、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合醫(yī)院管理要求，相關(guān)知識(shí)掌握符合要求。9、環(huán)境干凈整潔，三區(qū)劃分明確，物品擺放有序。10、細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)多重耐藥、泛耐藥病例及時(shí)通知相關(guān)科室，耐藥菌管理本登記齊全，落實(shí)責(zé)任人。11、掌握常規(guī)消毒知識(shí)及常用化學(xué)消毒劑使用相關(guān)知識(shí)，使用記錄符合要求。12、工作人員上崗穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、戴口罩、手套、查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢驗(yàn)科感染管理2412522鞋套，按要求做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。13、清潔區(qū)每天濕式清潔臺(tái)面、地面一次，污染區(qū)每天工作前及結(jié)束工作后，臺(tái)面、地面用500mg/L的含氯消毒液擦拭一次，遇明顯污染時(shí)隨時(shí)去污、清潔與消毒，消毒時(shí)視情況增加含氯消毒劑的使用濃度。14、清潔區(qū)每日通風(fēng)數(shù)次，污染區(qū)空氣紫外線照射每日2次，每次1小時(shí)，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次。有照射起止時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、擦拭時(shí)間記錄及操作者簽字，有照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)資料。15、使用過的各類器材（金屬、玻璃、橡膠、塑料等）必須按規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并掌握各類物品的消毒滅菌方法，提倡使用一次性。16、采血應(yīng)做到一人一針一巾一帶，對(duì)每位病人操作前均應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人的血液時(shí)必須戴手套，脫手套后按“六步洗手法”洗手。17、無菌棉簽使用及保存方法正確。18、使用中的安爾碘注意及時(shí)加蓋，盡量減少污染，標(biāo)明開啟日期及時(shí)間，查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。使用過的各類器材（金屬、玻璃、橡膠、塑料等）未按規(guī)定進(jìn)行消毒處理，每發(fā)現(xiàn)一類扣1分，累計(jì)記分。所有項(xiàng)目根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分檢驗(yàn)科感染管理821012268有效期7天。19、使用后的一次性玻璃吸管、試管、玻片、一次性針頭等放入利器盒內(nèi)回收處置，廢棄的一次性醫(yī)療用品、廢血和血液污染物按感染性廢物收集。20、臨檢和靜脈采血室門前地面無被血污染的棉球（簽）存在。21、廢棄的病原體培養(yǎng)基、毒株保存液必須就地消毒、滅菌，按衛(wèi)生行政部門要求轉(zhuǎn)運(yùn)、焚燒，廢棄體液及盛放容器按規(guī)定處理。22、定期對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌株及藥敏情況進(jìn)行分析，及時(shí)反饋感染管理科和藥劑科。23、無過期物品（一次性醫(yī)療用品、消毒劑、試劑等）。24、每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次，包括：空氣、物體表面、使用中消毒液、工作人員手。結(jié)果符合要求。25、醫(yī)療廢物分類存放處置符合要求。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：口腔科考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分口腔科感染管理2222223214121、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上交及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、有消毒隔離制度和工作流程。7、及時(shí)確認(rèn)、排除感控軟件預(yù)警信息；醫(yī)院感染病例按規(guī)定時(shí)間上報(bào)；短時(shí)間發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）時(shí)及時(shí)報(bào)告；感染率符合要求；醫(yī)院感染上報(bào)病例和科室醫(yī)院感染病人登記本相符。8、不存在醫(yī)院感染漏報(bào)病例。9、職業(yè)暴露處置流程符合要求。10、臨床抗菌藥物應(yīng)用藥敏送檢率符合要求。11、外科系Ⅰ類切口感染率符合標(biāo)準(zhǔn)。12、醫(yī)院開展的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目各類表查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分。院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：口腔科考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分口腔科感染管理1242424格填寫、上報(bào)及時(shí)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。13、科室多重耐藥菌感染病例登記表填寫齊全；多重耐藥菌監(jiān)測(cè)表及時(shí)反饋。14、診療區(qū)環(huán)境整潔，每日對(duì)診療室及清洗消毒區(qū)域進(jìn)行清潔、消毒，對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)清潔、消毒處理，每日定時(shí)通風(fēng)，并有記錄，每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底清潔、消毒。15、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇有污染時(shí)及時(shí)清潔、消毒。16、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。17、科室醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)必須按“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則進(jìn)行必要防護(hù)，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)戴護(hù)目鏡，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。18、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生》規(guī)范，相關(guān)工作落實(shí)到位。快速手消毒劑領(lǐng)用量符合要求，快速手消毒劑開啟后要標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期30天。19、未配備防回吸手機(jī)及防回吸裝置的治療臺(tái)，每次治療開始前和結(jié)束后及時(shí)查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分口腔科感染管理4442424踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。20、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌。21、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械如：牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。22、接觸病人完整粘膜、皮膚的診療器械如：口鏡、探針、鑷子等各類用于輔助診療的物理測(cè)量?jī)x、印模托盤、漱口杯等，使用前必須消毒。23、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)正畸模型等，送技工室操作前必須消毒。24、口腔診療器械使用后及時(shí)用加酶洗液清洗，再用流動(dòng)水沖洗干凈，對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫隙多的器械應(yīng)采用超聲清洗，清洗后的器械及時(shí)擦干，并進(jìn)行必要的維護(hù)、保養(yǎng)。25、根據(jù)器械使用頻度，對(duì)部分器械進(jìn)行塑封包裝后滅菌，并在包裝外注明滅菌起止日期。26、對(duì)使用頻度高的器械采用卡式壓力查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分口腔科感染管理42266228蒸汽滅菌器裸露滅菌，滅菌后存放于無菌容器中備用，容器一經(jīng)打開有效期不得超過4小時(shí)。27、各種制劑瓶（碘酒、酒精、碘甘油等）每周更換兩次，高壓滅菌后使用，注明滅菌起止日期，吸液管（球）用洗滌劑溶液煮沸15—30分鐘，清洗后晾干備用。28、無過期物品（一次性醫(yī)療用品、消毒劑、無菌物品、藥品等）。29、各診室每日紫外線照射消毒兩次，每次一小時(shí)，每周用75%酒精擦拭紫外線燈管一次，每半年監(jiān)測(cè)一次燈管照射強(qiáng)度，并有記錄（照射止時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、擦拭記錄、操作者簽名、照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)資料）。30、每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合格并有記錄。31、科室自行高壓蒸汽滅菌者，每鍋進(jìn)行工藝及化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，有植入物手術(shù)時(shí)器械隨鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。32、手術(shù)室環(huán)境、物品存放及使用等均按要求執(zhí)行。33、一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。34、醫(yī)療廢物分類存放處置符合要求。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：供應(yīng)室考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分供應(yīng)室感染管理22222212421、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上交及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、有消毒隔離制度和感控方案。7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合要求。8、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。9、科室醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)衣帽整潔，著裝符合各區(qū)操作時(shí)需要，（去污區(qū)：戴手套，必要時(shí)戴口罩，進(jìn)行污染器械分類、清洗時(shí)應(yīng)穿隔離衣/防水圍裙，手工清洗器械和用具時(shí)操作者還應(yīng)戴護(hù)目鏡/面罩），必須按“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則進(jìn)行必要防護(hù)。10、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生》規(guī)范，相關(guān)工作落實(shí)到位；快速手消毒開啟后查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)人員。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分供應(yīng)室感染管理422622要標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期30天。11、布局、流程合理，分區(qū)明確，物品流向與空氣流向合理，各區(qū)管理符合感控要求。12、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)潔具標(biāo)識(shí)清楚，分開使用，潔具間封閉設(shè)計(jì)。13、清潔、消毒、滅菌、包裝、監(jiān)測(cè)等所需各種耗材，各種證件齊全，符合規(guī)定要求。14、每季度對(duì)室內(nèi)空氣、消毒液、消毒、無菌物體表面、醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；每月對(duì)滅菌腔鏡進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)；結(jié)果符合要求，有資料保存。15、感染管理科在定期質(zhì)控活動(dòng)后所發(fā)現(xiàn)問題及監(jiān)測(cè)資料反饋，科室應(yīng)及時(shí)制定整改意見，上報(bào)感染管理科，資料科室留存?zhèn)洳椤?6、掌握診療器械、物品等清洗、消毒、滅菌知識(shí)與技能；相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作流程；職業(yè)安全防護(hù)原則及方法；醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)，有學(xué)習(xí)記錄。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分供應(yīng)室感染管理5626217、器械的清洗流程符合要求：精密、復(fù)雜器械手工清洗；有機(jī)物污染嚴(yán)重的器械手工清洗進(jìn)行初步處理；管腔器械應(yīng)配合使用壓力水槍；精密儀器按廠家說明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行處理。18、器械進(jìn)行消毒處理后必須打印每次消毒的溫度、時(shí)間或A0值，有記錄；消毒后直接使用的器械、器具或物品，溫度≥90℃、時(shí)間≥5min、或A0≥3000。19、各種器械的干燥溫度選擇合適，穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔類器械，應(yīng)使用壓力氣槍或75%酒精進(jìn)行干燥處理。不能選用自然干燥方法。20、滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、包裝者姓名或編號(hào)、物品有效期等；包外有滅菌化學(xué)指示物，包內(nèi)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物顏色者，可免放包外化學(xué)指示物。21、閉合式包裝應(yīng)使用專用膠帶，封包應(yīng)嚴(yán)密，松緊適度，保持閉合完好性；紙塑袋、紙袋等密封包裝，密封條寬度查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分供應(yīng)室感染管理2224必須≥6mm，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm，熱封機(jī)每日使用前必須檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性，有記錄。22、進(jìn)行高溫滅菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)器械、物品的材質(zhì)、形狀合理安排放置位置，脈動(dòng)真空滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容量的95%，同時(shí)不應(yīng)小于柜室容量的5%。23、物品滅菌后應(yīng)分類、分架存放，位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，消毒后直接使用物品應(yīng)專架存放；存放架距地面高度≥20cm，距墻≥5cm，距天花板≥50cm。各種無菌物品存放不能超過有效期。24、發(fā)放無菌物品應(yīng)在專用發(fā)放口發(fā)放，運(yùn)送無菌物品應(yīng)使用封閉的器具／車輛，器具使用后清潔處理，定點(diǎn)存放。25、植入性滅菌物品發(fā)放時(shí)應(yīng)記錄滅菌日期、物品名稱、供貨商、滅菌器編號(hào)與批次號(hào)、生物監(jiān)測(cè)結(jié)果及緊急情況下使用的5類化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)結(jié)果。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。供應(yīng)室感染管理242426、清洗消毒器、滅菌器的維護(hù)與保養(yǎng)按說明書進(jìn)行，滅菌器壓力表每半年、安全閥每年檢測(cè)校驗(yàn)一次，有記錄。27、日常采用目測(cè)或借助光源放大鏡檢查，器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬等殘留物質(zhì)及銹斑；每月有定期抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)所有器械清洗質(zhì)量的工作記錄；清洗消毒器應(yīng)有每批次的洗消物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄，每年進(jìn)行清洗效果監(jiān)測(cè)，遇有大修、改變清洗程序等狀況時(shí)應(yīng)進(jìn)行清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。各種相關(guān)記錄資料完整。28、每季度監(jiān)測(cè)使用中消毒劑細(xì)菌菌落數(shù)符合要求，消毒后直接使用物品每季度抽檢3—5件代表性物品，細(xì)菌菌落數(shù)符合要求。29、滅菌器每日滅菌前必須進(jìn)行B-D測(cè)試并存檔；每次滅菌過程中連續(xù)監(jiān)測(cè)物理參數(shù)有記錄；包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物或有代表性PCD存檔；生物監(jiān)測(cè)每周一次，滅菌植入型器械每批次進(jìn)行，遇有緊急情況需采用5類化學(xué)指示物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所有監(jiān)測(cè)必須均有存檔資料，保存三年；采用新的包裝材料或方法進(jìn)行滅菌時(shí)均應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)問題。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。供應(yīng)室感染管理222222222用。30、環(huán)氧乙烷低溫滅菌器每批次生物監(jiān)測(cè)。31、滅菌器新安裝、移位、大修后應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。前兩者通過后，生物監(jiān)測(cè)需空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次、B-D測(cè)試連續(xù)三次，合格后方可使用，各種相關(guān)記錄資料完整。32、生物監(jiān)測(cè)應(yīng)記錄滅菌日期、滅菌器編號(hào)（具有可追溯性）、滅菌批次號(hào)，滅菌結(jié)果并有雙人簽字。33、每季度隨機(jī)抽取3-5件滅菌后手術(shù)器械或診療包做細(xì)菌檢測(cè)，結(jié)果符合要求。34、清洗、消毒、滅菌操作過程記錄具有可追溯性，資料按要求保存。35、嚴(yán)格執(zhí)行滅菌物品召回制度，發(fā)現(xiàn)問題立即通知使用部門停止使用，即刻召回所有滅菌物品重新處理，同時(shí)通知相關(guān)部門說明召回原因，及處理措施、事件后果。36、外來醫(yī)療器械的管理符合要求。37、一次性醫(yī)療用品的管理符合要求。38、醫(yī)療廢物分類存放處置符合要求。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：手術(shù)室考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分手術(shù)室感染管理22222212241、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上交及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、有消毒隔離制度和感控方案。7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合要求。8、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。9、醫(yī)護(hù)人員按要求著裝，外出時(shí)穿外出衣、換鞋，使用后的手術(shù)衣、口罩、帽子等物品放入指定位置。10、手術(shù)室空氣質(zhì)量達(dá)到規(guī)定的醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，每月監(jiān)測(cè)一次，發(fā)現(xiàn)問題立即采取有效措施，直至再次監(jiān)測(cè)合格方可重新手術(shù)。現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分手術(shù)室感染管理424444811、交接患者應(yīng)在緩沖區(qū)進(jìn)行，運(yùn)送患者的內(nèi)外車必須嚴(yán)格區(qū)分使用，外出車嚴(yán)禁進(jìn)入限制區(qū)，接送患者平車每天清潔消毒，被服及時(shí)更換，保持清潔。12、手術(shù)患者按要求著病員服，帶一次性帽子進(jìn)入手術(shù)室。13、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室人數(shù)，參觀人數(shù)每個(gè)手術(shù)間不超過3人，應(yīng)距手術(shù)無菌區(qū)30cm以外。14、手術(shù)間地面、墻面、各種物品表面應(yīng)隨時(shí)清潔，連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，按要求對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。15、特殊傳染性疾病患者的手術(shù)在隔離手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和相應(yīng)隔離、防護(hù)措施，手術(shù)結(jié)束后對(duì)手術(shù)間環(huán)境、物品、儀器等進(jìn)行終末消毒處理。16、不同區(qū)域、不同手術(shù)用房清潔、消毒用具分開使用，拖布、抹布使用不易掉纖維的織物材料，用后清洗、消毒、晾干備用。17、醫(yī)療廢物管理符合規(guī)范要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分手術(shù)室感染管理4244425418、手術(shù)器械、器具及敷料達(dá)到高壓滅菌要求，滅菌效果監(jiān)測(cè)到位，滅菌合格率100%。19、經(jīng)應(yīng)急滅菌設(shè)備處理的器械不可裸露傳送。20、存放于無菌區(qū)內(nèi)滅菌物品，存放在距地面≥20cm、距墻≥5cm、距天花板≥50cm的柜櫥或架子上，標(biāo)識(shí)清楚，分類存放，不存在包裝不合格或超過滅菌有效期的物品。21、嚴(yán)格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)定，使用符合規(guī)定要求；不得私自購入該類產(chǎn)品；科室所使用所有該類產(chǎn)品必須經(jīng)設(shè)備科驗(yàn)證、登記；一次性使用的醫(yī)療器械、器具禁止重復(fù)使用。22、一次性滅菌醫(yī)療用品的管理符合要求。23、選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，并在有效期內(nèi)使用，保證消毒液的濃度，盛放容器每周滅菌2次。24、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，手衛(wèi)生用物準(zhǔn)備齊全，手術(shù)人員嚴(yán)格外科洗手，洗手及穿好手術(shù)衣后限定在無菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)。25、手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，不現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分手術(shù)室感染管理226442在手術(shù)者背后傳遞器械、物品，墜落于手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品要重新滅菌后方可使用。26、手術(shù)間門在手術(shù)過程中應(yīng)保持關(guān)閉，盡量減少人員出入。27、有預(yù)防患者手術(shù)部位感染的措施如：正確備皮等。28、每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合格并有記錄。29、凈化空調(diào)系統(tǒng)在手術(shù)前30min開啟，手術(shù)結(jié)束30min關(guān)閉，整個(gè)手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。30、潔凈區(qū)內(nèi)的回風(fēng)口格柵每天擦拭一次，過濾網(wǎng)每周清潔兩次，清潔后有記錄。31、空氣消毒凈化設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)良好，清潔、維修保養(yǎng)及時(shí)，有記錄。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100分受檢科室：輸血科考核部門：院感考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分輸血科感染管理2222221222101、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上交及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、有消毒隔離制度和感控方案。7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合要求。8、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。9、布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)、分區(qū)明確，管理符合要求。10、醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)衣帽整潔，操作時(shí)必須按“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則進(jìn)行必要防護(hù)，防護(hù)到位。11、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，清潔區(qū)每天濕式清潔臺(tái)面、地面一次，污染區(qū)每天工作前及結(jié)束工作后，臺(tái)面、地面用用500mg/L的含氯消毒液擦拭一次，遇明顯污染時(shí)隨時(shí)去污、清潔與消毒，消現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分輸血科感染管理3101020208毒時(shí)視情況增加含氯消毒劑的使用濃度。12、清潔區(qū)每日通風(fēng)數(shù)次，儲(chǔ)血區(qū)空氣紫外線照射每日2次，每次1小時(shí)，每周用75%酒精擦拭一次，每半年照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)一次。有照射起止時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、擦拭時(shí)間記錄及操作者簽字，有照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)資料。13、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生》規(guī)范，依從性好，接觸病人的血液時(shí)必須戴手套，相關(guān)工作落實(shí)到位。14、使用過的各類器材（金屬、玻璃、橡膠、塑料等）必須按規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并掌握各類物品的消毒滅菌方法，提倡使用一次性。15、無過期物品：一次性物品、血制品、消毒液、試劑等。16、儲(chǔ)血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次并有記錄，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合國家規(guī)范要求并將資料存檔。17、醫(yī)療廢物管理符合要求，轉(zhuǎn)移登記齊全，簽字及時(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：介入治療室考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分介入診療室感染管理222222124241、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上交及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、有消毒隔離制度和感控方案。7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合要求。8、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。9、醫(yī)護(hù)人員按要求著裝，外出時(shí)穿外出衣、換鞋，使用后的手術(shù)衣、口罩、帽子等物品放入指定位置。10、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確，管理到位。11、工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分介入診療室感染管理444412224嚴(yán)格執(zhí)行病房消毒隔離制度，濕式清掃，每周固定衛(wèi)生日。12、空氣消毒凈化設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)良好，清潔、維修保養(yǎng)及時(shí)，有記錄。13、嚴(yán)格限制介入治療室的人數(shù)，參觀、見習(xí)人數(shù)不能超過4人。14、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，相關(guān)管理工作符合感染管理要求；快速手消毒液開啟后要標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期30天。15、無過期物品：無菌物品、一次性物品、消毒劑等。16、碘酒、酒精瓶每周更換兩次，高壓滅菌后使用，安爾碘開啟后要標(biāo)明開啟日期時(shí)間，有效期7天。17、接觸患者血液、體液等操作必須戴手套且一人一更換。18、無菌櫥內(nèi)保持清潔，物品按滅菌日期先后有序保存。無菌物品的管理與使用符合要求。19、無菌鑷子干罐保存，每4h更換一次，注明開始使用時(shí)間。20、抽出的藥液放置不得超過2小時(shí)，開啟的無菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒均不得超過24小時(shí)，并注明開現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分介入診療室感染管理210121068啟時(shí)間。21、體溫表、止血帶、聽診器、血壓計(jì)、濕化瓶等常用醫(yī)療用品，消毒方法正確，保管符合要求。22、一次性醫(yī)療用品必須由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一采購，科室不得自行購入。23、一次性導(dǎo)管使用登記本要有標(biāo)識(shí)記錄并與病歷中一致，嚴(yán)禁重復(fù)使用。24、非一次性使用的導(dǎo)管及手術(shù)器械，不在科室清點(diǎn)，密閉回收供應(yīng)室，統(tǒng)一清洗滅菌處理。25、每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合格并有記錄。26、醫(yī)療廢物分類、處置、暫存符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：血透室考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分血透室感染管理11111111111、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上交及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、有消毒隔離制度和感控方案。7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合要求。8、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。9、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，區(qū)域間標(biāo)志明確。工作人員進(jìn)入透析區(qū)著裝符合要求，患者更換拖鞋后進(jìn)入透析區(qū)。10、科室醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)必須按“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”原則進(jìn)行必要防護(hù)，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。查閱資料，查看透析病人病歷，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)人員。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分血透室感染管理21111182111、透析區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格（空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)），記錄齊全。12、消毒劑、消毒（滅菌）器械、一次性使用醫(yī)療用品管理存放符合要求。13、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生》規(guī)范，快速手消毒劑領(lǐng)用量符合要求，快速手消毒開啟后要標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期30天。14、治療室各項(xiàng)管理符合制度要求，衛(wèi)生無死角，三區(qū)劃分明確。15、透析患者床上用品專用，每周清洗更換一次，遇有污染時(shí)隨時(shí)更換。16、空氣消毒凈化設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)良好，清潔、維修保養(yǎng)及時(shí)，有記錄。17、符合衛(wèi)生部《血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》及《河北省血液透析考核標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求,附《醫(yī)院血液透析質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)》。18、醫(yī)療廢物分類處置暫存符合要求。查閱資料，查看透析病人病歷，現(xiàn)場(chǎng)查看，提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？偡?00考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法得分人員資質(zhì)基本要求1具備專業(yè)資質(zhì)并經(jīng)考核合格后上崗：1、畢業(yè)證書、職業(yè)證書、職稱證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書；2、培訓(xùn)考核記錄。查閱資料醫(yī)生0.5血液透析室由一位主治醫(yī)師或以上職稱人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，定期查房，解決臨床疑難問題。查閱資料護(hù)士0.5血液透析室配備護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)理組長(zhǎng)。）查閱資料環(huán)境及設(shè)備器材要求透析室分區(qū)及設(shè)備要求基本要求1環(huán)境達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境要求。查閱資料1所有設(shè)備均由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且符合國家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的Ⅲ類醫(yī)療器械管理要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看查閱資料1定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)（包括：檢測(cè)、校對(duì)、維修、養(yǎng)護(hù)）。查閱記錄1建立設(shè)備檔案（包括每臺(tái)設(shè)備的購入日期、開始使用日期、機(jī)器性能、運(yùn)轉(zhuǎn)情況、維修保養(yǎng)等情況）。查閱資料透析區(qū)1地面應(yīng)使用防酸堿材料并設(shè)置地漏，具備雙電力供應(yīng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看1具有心電監(jiān)護(hù)、除顫器、及簡(jiǎn)易呼吸器等搶救設(shè)施。現(xiàn)場(chǎng)查看1每個(gè)透析單位面積達(dá)標(biāo)，具有負(fù)壓吸引、吸氧、電源插座等必備的設(shè)施。現(xiàn)場(chǎng)查看1設(shè)立傳染病隔離治療間或隔離區(qū)域?，F(xiàn)場(chǎng)查看1透析機(jī)報(bào)警系統(tǒng)正常、超濾系統(tǒng)準(zhǔn)確。查閱資料1護(hù)士站設(shè)在便于觀察和處理病情的地方。現(xiàn)場(chǎng)查看考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法得分環(huán)境及設(shè)備器材要求透析室分區(qū)及設(shè)備要求治療室1透析過程中所需藥品的配制應(yīng)在治療室內(nèi)進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)查看1無菌物品與非無菌物品分開放置；無菌物品固定位置、合理擺放，標(biāo)明有效期限并定期更換。現(xiàn)場(chǎng)查看水處理間1急救藥品配置合理、藥品未過期。現(xiàn)場(chǎng)查看1生活垃圾和醫(yī)療廢棄品分開存放，單獨(dú)處理?，F(xiàn)場(chǎng)查看1地面作防水處理并設(shè)置地漏，地面承重符合設(shè)備要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看1水處理系統(tǒng)自來水供給量和壓力滿足設(shè)備的要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看1按照設(shè)備操作使用說明沖洗和消毒并記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看1透析機(jī)供水管路和排水系統(tǒng)選用無毒材料制備，并設(shè)置回路，保證管路通暢不逆流?，F(xiàn)場(chǎng)查看查閱資料復(fù)用間1復(fù)用間獨(dú)立分區(qū)設(shè)置，有通風(fēng)排氣設(shè)施，通風(fēng)良好，排水能力充足?，F(xiàn)場(chǎng)查看1復(fù)用間的墻壁、地板和工作桌面采用能抵抗消毒劑腐蝕的材料制成?，F(xiàn)場(chǎng)查看1設(shè)有緊急眼部沖洗的水龍頭。現(xiàn)場(chǎng)查看1具有可供分區(qū)池分機(jī)復(fù)用的復(fù)用機(jī)或復(fù)用板?，F(xiàn)場(chǎng)查看1具有提供復(fù)用反滲水的專用管路。現(xiàn)場(chǎng)查看1有分別存放復(fù)用透析器的設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看接診區(qū)1具有稱量體重、測(cè)血壓和脈搏的接診區(qū)域。現(xiàn)場(chǎng)查看1病人休息室與接診區(qū)直接相通?，F(xiàn)場(chǎng)查看通道1工作人員和患者通道分別設(shè)置（附加分）?，F(xiàn)場(chǎng)查看1工作人員更換鞋帽和衣服后，方可進(jìn)入透析區(qū)。現(xiàn)場(chǎng)查看1患者更換拖鞋后進(jìn)入透析區(qū)?，F(xiàn)場(chǎng)查看考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法得分透析用水、透析液和透析器復(fù)用透析用水和透析液透析用水1透析用水標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0572-2005《血液透析和相關(guān)治療用水》要求。查閱資料1軟水硬度及余氯檢測(cè)(1次/天)。查閱記錄1反滲水電導(dǎo)度監(jiān)測(cè)(1次/日)。查閱資料1反滲水細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)(1次/月)。查閱資料1內(nèi)毒素檢測(cè)(1次/3個(gè)月)。查閱資料1反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)(1次/年)。查閱資料透析液1濃縮透析液和透析粉標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY0598-2006《血液透析液及相關(guān)治療用濃縮物》要求。查閱資料1透析液電導(dǎo)度監(jiān)測(cè)(1次/日)。查閱資料1細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)(1次/月)。查閱資料1內(nèi)毒素檢測(cè)(1次/3個(gè)月)。查閱資料透析器及管路要求基本要求1透析器、管路按國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的Ⅲ類醫(yī)療器械管理。查閱資料1一次性使用透析器和管路遵循《一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理》的要求。查閱資料復(fù)用透析器1必須是依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可以重復(fù)使用的血液透析器。復(fù)用的血液透析器只能用于同一患者。現(xiàn)場(chǎng)查看查閱資料1艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性患者及其他可能通過的血液傳播傳染病的患者使用過的透析器不允許復(fù)用。查閱資料1根據(jù)感染篩查結(jié)果實(shí)行分區(qū)分池分機(jī)復(fù)用?，F(xiàn)場(chǎng)查看1復(fù)用時(shí)使用專用接頭?，F(xiàn)場(chǎng)查看1復(fù)用程序及記錄嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。查閱資料1復(fù)用透析器有符合規(guī)范的標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看1透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容積測(cè)定、膜完整性試驗(yàn)。查閱資料考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法得分透析用水透析液和透析器復(fù)用透析器及管路要求復(fù)用透析器1復(fù)用透析器消毒劑的濃度、量、消毒時(shí)間達(dá)標(biāo)。現(xiàn)場(chǎng)查看1復(fù)用透析器應(yīng)有復(fù)用記錄并記錄有關(guān)復(fù)用的事件。查閱資料1固定專有區(qū)域存放?，F(xiàn)場(chǎng)查看1透析器使用前檢測(cè)外觀、核對(duì)患者資料、沖洗消毒液、消毒液殘留均符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。查閱資料1廢棄透析器遵照衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。查閱資料規(guī)章制度操作流程透析治療具體要求規(guī)章制度消毒隔離制度1科內(nèi)有消毒隔離制度。查閱資料0.5每季度進(jìn)行空氣培養(yǎng)、每月進(jìn)行物體表面和醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)。查閱資料0.5進(jìn)行有創(chuàng)操作、血液透析治療時(shí)洗手、戴一次性手套、帽子、口罩等，對(duì)不同病人進(jìn)行操作更換手套?，F(xiàn)場(chǎng)查看0.5地面、物體表面濕式打掃，當(dāng)有血跡、體液污染時(shí)應(yīng)即用含氯消毒劑消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看0.5無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用，嚴(yán)禁使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械?，F(xiàn)場(chǎng)查看0.5感染篩查制度：新病人首次血液透析前作肝功能、HCV、HBV、HIV實(shí)驗(yàn)室檢查?，F(xiàn)場(chǎng)查看查閱資料0.5HCV、HBV陽性血液透析病人登記制度，每半年檢測(cè)一次肝炎標(biāo)識(shí)物，慢性乙肝患者可一年檢測(cè)一次?，F(xiàn)場(chǎng)查看查閱資料0.5對(duì)乙肝患者分區(qū)、分機(jī)進(jìn)行隔離透析、配備專門的急救設(shè)備和物品。現(xiàn)場(chǎng)查看0.5復(fù)用透析器專人專用?，F(xiàn)場(chǎng)查看考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法得分0.5透析器及管路預(yù)沖后必須2小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔日使用必須重新消毒。現(xiàn)場(chǎng)詢問0.5每次透析治療結(jié)束后進(jìn)行有效的透析機(jī)水路消毒?，F(xiàn)場(chǎng)查看詢問0.5血液透析室有所有醫(yī)療污水排出醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。?，F(xiàn)場(chǎng)詢問規(guī)章制度、操作流程、透析治療具體要求規(guī)章制度消毒隔離制度0.5工作人員相對(duì)穩(wěn)定、上崗前及工作期間定期體檢。查閱資料0.5發(fā)生醫(yī)院感染流行爆發(fā)、聚集時(shí)應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理?，F(xiàn)場(chǎng)詢問其他制度0.5血液透析病案管理制度。查閱資料0.5工作人員培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度。查閱資料0.5血液透析室的風(fēng)險(xiǎn)防范制度。查閱資料0.5血液透析設(shè)備維修保養(yǎng)制度。查閱資料0.5工作人員職責(zé)。查閱資料操作流程1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料考核內(nèi)容分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法得分規(guī)章制度操作流程透析治療具體要求1中心靜脈置管術(shù)操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料1內(nèi)瘺穿刺操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料1血液透析操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料1血液透析濾過操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料1水處理機(jī)操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料1透析液配制操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料1透析器復(fù)用操作流程及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料透析治療具體要求1血液透析有適應(yīng)證、無禁忌癥、并于首次透析前進(jìn)行感染篩查?，F(xiàn)場(chǎng)詢問1有創(chuàng)操作、首次透析治療、復(fù)用透析器前簽署知情同意書。查閱資料1每次透析前對(duì)患者病情作整體評(píng)估，開出透析醫(yī)囑。查閱資料1透析過程中密切觀察患者病情變化，并及時(shí)處理記錄。查閱資料1抗凝劑用量及效果監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。查閱資料1透析急性并發(fā)癥有應(yīng)急預(yù)案。查閱資料1要有完整、詳細(xì)、真實(shí)的透析病歷，包括：首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄、交接班記錄。1有血液透析充分性標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)透析充分性和長(zhǎng)期并發(fā)癥定期進(jìn)行評(píng)估，包括：毒素清除、感染篩查、貧血情況、電解質(zhì)及酸堿情況、水負(fù)荷與干體重、高血壓、鈣磷代謝及骨代謝、心血管系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)狀況等。評(píng)估與改進(jìn)(1分)有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。。查閱資料依據(jù)相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)血液透析質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，提出整改意見，并督導(dǎo)改進(jìn)和提高，同時(shí)有相應(yīng)記錄（包括：發(fā)現(xiàn)的問題、查找出的原因、確立整改方案并實(shí)施、及時(shí)總結(jié)）。查閱資料總分82分院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：母嬰同室考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分母嬰同室感染管理22244222有消毒隔離制度。病室及洗浴室衛(wèi)生清潔、空氣新鮮定時(shí)通風(fēng)，溫度、濕度適宜。運(yùn)嬰車清潔、干燥、安全。產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭，母嬰一方有感染性疾病時(shí)均應(yīng)與其他正常母嬰隔離。新生兒使用的被服、衣物、尿布和浴巾等物品必須滅菌處理。嬰兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液、浴巾、浴墊等一嬰一用，拆褓與包褓應(yīng)嚴(yán)格分臺(tái)，避免交叉。床單位濕式清掃，一床一巾，有防水布，母嬰出院后床單位及時(shí)消毒。母嬰同室的物體表面和醫(yī)務(wù)人員手上不得檢出沙門菌。拖布及時(shí)清潔與消毒，分室使用，有明確標(biāo)記。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)20院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：所有產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療廢物管理11111111.門診各診療室、手術(shù)室，各科治療室、換藥室統(tǒng)一分設(shè)感染性廢物桶、損傷性廢物桶及一般醫(yī)療垃圾桶，分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，不得緊鄰生活垃圾存放處，各垃圾桶周圍應(yīng)保持干凈。3、所有醫(yī)療廢物必須及時(shí)放入醫(yī)療廢物桶內(nèi)加蓋保存。4、不得在一般醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)感染性廢物及損傷性廢物，不得在感染性廢物桶內(nèi)發(fā)現(xiàn)損傷性廢物，也不得將醫(yī)療廢物灑落在地面上或存放在工作人員視野范圍之外。5、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。6、每袋廢物的總量不得超過容量的3/4，封口符合要求。7、產(chǎn)生醫(yī)療廢物的單位，每個(gè)包裝物、容器出科前應(yīng)貼有標(biāo)簽，內(nèi)容包括：廢物種類、產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期重量（數(shù)量）和需要的特別說明等。實(shí)地查看。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止，科室有特殊要求的按科室考核分值扣分?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療廢物管理18、科室每日產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須和醫(yī)廢專職人員核對(duì)數(shù)目后，雙方簽字確認(rèn)，方可運(yùn)出科室，登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)、代簽字等實(shí)地查看。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止，科室有特殊要求的按科室考核分值扣分。8院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：新生兒科考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分新生兒科感染管理2222221222441、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。4、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上交及時(shí)。5、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。6、有消毒隔離制度和感控方案。7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程符合要求。8、掌握常用化學(xué)消毒劑相關(guān)知識(shí)，消毒劑使用方法正確，每日定時(shí)更換并進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄符合要求。9、醫(yī)護(hù)人員按要求著裝，外出時(shí)穿外出衣、換鞋，使用后的手術(shù)衣、口罩、帽子等物品放入指定位置。10、布局合理，符合功能流程要求，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。11、工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。12、空氣消毒凈化設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)良好，清查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看提問相關(guān)人員。1、根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)達(dá)95%滿分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分新生兒科感染管理26222224潔、維修保養(yǎng)及時(shí)，有記錄。13、紫外線消毒相關(guān)記錄齊全、符合要求，有資料保存。14、每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣監(jiān)測(cè)、物體表面監(jiān)測(cè)、工作人員手監(jiān)測(cè)、使用中消毒液監(jiān)測(cè)、特殊部位監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)結(jié)果合格并有記錄。15、消毒劑、消毒（滅菌）器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品正確使用、存放。16、接觸患者血液、體液等操作必須戴手套且一人一更換。17、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生》規(guī)范，依從性好，相關(guān)工作落實(shí)到位。快速手消毒劑領(lǐng)用量符合要求，快速手消毒劑開啟后要標(biāo)明開啟時(shí)間，有效期30天。18、治療室衛(wèi)生無死角，三區(qū)劃分明確。19、體溫表、止血帶、聽診器、血壓計(jì)、引流瓶、口服藥杯等常用醫(yī)療用品，消毒方法正確，保管符合要求。20、抽出的藥液放置不得超過2小時(shí)，開啟的無菌溶液須在2小時(shí)內(nèi)使用，各種溶媒均不得超過24小時(shí)，并注現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員。根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止?？己隧?xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分新生兒科感染管理422125103明開啟時(shí)間。21、呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、霧化吸入器及管路、吸痰瓶及管路等非一次性使用時(shí)，定時(shí)清洗消毒，消毒過程有可追溯性。22、無菌櫥內(nèi)保持清潔，物品按滅菌日期先后有序保存，無菌物品的管理與使用符合要求。23、使用過的無菌器械，不在科室清點(diǎn)，密閉回收供應(yīng)室，統(tǒng)一清洗滅菌處理。24、碘酒、酒精瓶每周更換兩次，高壓滅菌后使用，安爾碘開啟后要標(biāo)明開啟日期時(shí)間，有效期7天。25、濕掃毛巾，擦床頭桌專用巾，一床（一桌）一用一消毒。26、新生兒使用的被服、衣物、尿布等，必須經(jīng)消毒或滅菌處理后方可使用。27、哺乳用具（奶嘴、奶瓶）一人一用一消毒，盛放的容器每日消毒。隔離新生兒用具單獨(dú)使用、用后單獨(dú)處置。28、新生兒沐浴前后均應(yīng)開窗通風(fēng)，沐浴用品使用時(shí)瓶口應(yīng)避免接觸新生兒及工作人員，使用中避免污染；現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分新生兒科感染管理10228眼藥水、油膏、浴巾（2塊）、浴墊等一人一用。29、藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕化液（無菌水），一人一用一消毒，同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒，有記錄。30、使用中被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，遇有污染及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)存放污染被服，出院時(shí)做好終末消毒處理。31、抗菌藥物使用藥敏送檢率符合醫(yī)院規(guī)定要求。32、醫(yī)療廢物管理符合要求，轉(zhuǎn)移登記齊全，簽字及時(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查閱資料，提問相關(guān)人員根據(jù)檢查、回答問題情況酌情扣分，每項(xiàng)分值扣完為止。合計(jì)100院內(nèi)感染控制考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：ICU考核部門：院感辦考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)院感染管理2222221、科室成立感控小組，成員人人皆知。2、熟知醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、相應(yīng)職責(zé)。3、有符合ICU的醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度。4、按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，熟知常用感控相關(guān)知識(shí)。5、了解醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)內(nèi)容、熟知科室相關(guān)感控SOP，及時(shí)閱讀、了解內(nèi)網(wǎng)“院感園地”信息，整改措施上報(bào)及時(shí)。6、科室感控小組活動(dòng)符合要求，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)書寫規(guī)范。查看資料，提問科室相關(guān)人員。1、提問科室人員回答不出不得分。2、院感知識(shí)培訓(xùn)參加人數(shù)超半數(shù)，有記錄，否則不得分。3、科室感控小組活動(dòng)不符合要求、科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)丟失扣2分，書寫不規(guī)范酌情扣分。醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染綜合監(jiān)測(cè)2222261、及時(shí)確認(rèn)、排除感控軟件預(yù)警信息；醫(yī)院感染病例按規(guī)定時(shí)間上報(bào)；短時(shí)間發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)（3例及3例以上同一感染部位聚集性病例）；醫(yī)院感染病例上報(bào)和科室醫(yī)院感染病例登記表相符。2、不存在醫(yī)院感染漏報(bào)病例。3、發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及時(shí)填表上報(bào)4、臨床抗菌藥物使用藥敏送檢率符合要求。5、科室多重耐藥菌感染病例登記表填寫齊全；多重耐藥菌監(jiān)測(cè)表及時(shí)反饋。6、每季度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（空氣監(jiān)測(cè)合格、物體表面監(jiān)測(cè)合格、工作人員手監(jiān)測(cè)），結(jié)果合格，并有記錄。查閱上報(bào)資料，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果。1、未及時(shí)確認(rèn)、排除感控軟件預(yù)警信息扣0.5分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染聚集性病例事件未及時(shí)上報(bào)扣1分；各種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)登記、上報(bào)資料填寫不符合要求或未及時(shí)上報(bào)扣0.5分，感染率超過“2016年度臨床科室醫(yī)院感染率指標(biāo)”要求扣1分。2、感控軟件干預(yù)短信發(fā)出3天，預(yù)警信息未處理的院內(nèi)感染病例視為漏報(bào)病例，漏報(bào)病例每發(fā)現(xiàn)一例扣除1分，累計(jì)記分。3、藥敏送檢率不符合要求按我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求扣分。4、多耐藥漏登記1例扣0.2分；登記不全扣0.2分；多重耐藥菌監(jiān)測(cè)表未及時(shí)反饋扣0.2分。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不合格每項(xiàng)扣0.2分，累計(jì)記分；結(jié)果超標(biāo)，反饋后未整改扣1分；上級(jí)衛(wèi)生管理部門監(jiān)測(cè)超標(biāo)時(shí)，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，累計(jì)記分，扣完6分為止。5、科室未及時(shí)開展每周手衛(wèi)生自查扣0.5分。醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)21221、開展對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)