國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌曇粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重〞之一上劃“√〞分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意〞意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓辨析◆原發(fā)性高血壓：是指導(dǎo)致血壓升高的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者總數(shù)的90%左右。2024年美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)提出了高血壓新定義,認(rèn)為高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素，建議將全身血管床作為整體進(jìn)行研究，包括動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮功能損害、危險(xiǎn)因素、亞臨床疾病和心血管事件。新的定義結(jié)合了有無危險(xiǎn)因素、疾病早期的標(biāo)記物和靶器官損傷，更準(zhǔn)確地說明了由高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理異常。因此，原發(fā)性高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管的死亡和病殘的總危險(xiǎn)[1]高血壓分類與分層、按血壓水平分類目前我國采用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓〔收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg〕進(jìn)行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。血壓水平分類和定義[2]：分類收縮壓〔mmHg〕舒張壓〔mmHg〕正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓〔輕度〕140-159和/或90-992級(jí)高血壓〔中度〕160-179和/或100-1093級(jí)高血壓〔重度〕≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90按心血管風(fēng)險(xiǎn)分層心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次[3]。?血壓〔mmHg〕其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危按低危、中危、高危及很高危分層應(yīng)全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，并在危險(xiǎn)分層的根底上作出治療決策。很高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)行較長時(shí)間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。高血壓的治療[4]治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素〔如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等〕，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，假設(shè)還兼有臨床情況，那么心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。心血管危險(xiǎn)與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有明顯的最低危險(xiǎn)閾值。因此，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓治療的根本原那么1.高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征〞，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。2.抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。3.定期測量血壓；標(biāo)準(zhǔn)治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓治療目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓〔收縮壓/舒張壓〕降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。非藥物治療〔生活方式干預(yù)〕非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。具體內(nèi)容簡述如下：1.減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽那么可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入那么嚴(yán)重缺乏，因此，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。2.控制體重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)，成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。3.不吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。4.限制飲酒長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量那么可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，那么應(yīng)少量：白酒、葡萄酒〔或米酒〕與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。5.體育運(yùn)動(dòng)一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)健康十分有益。而定期的體育鍛煉那么可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周那么應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。6.減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應(yīng)激〔反響〕，即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反響。長期、過量的心理反響，尤其是負(fù)性的心理反響會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。高血壓的藥物治療1.高血壓藥物治療的目的：對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療是通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。2.降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降低到目標(biāo)水平〔140/90mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80mmHg；老年人收縮壓150mmHg〕，可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)將血壓降低到目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)〔而非數(shù)天〕將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點(diǎn)；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度那么應(yīng)慢一點(diǎn)。3.降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高危或3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。4.降壓藥物應(yīng)用的根本原那么：降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原那么，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。1)小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2)盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。3)聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反響，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4)個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。5.常用降壓藥名稱、劑量及用法常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體阻滯劑〔ARB〕、利尿劑和β受體阻滯劑五類。此外，α-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。1)鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類鈣拮抗劑為根底的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，那么應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。。2)ACEI：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進(jìn)行了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反響為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，病癥較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反響有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。3)ARB：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進(jìn)行了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫抖預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反響少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。4)利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑〔如氫氯噻嗪6.25－25毫克〕對(duì)代謝影響很小，與其他降壓藥〔尤其ACEI或ARB〕合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的根底藥物之一。其不良反響與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反響。5)β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)β1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產(chǎn)生的不良反響較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。b受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反響有疲乏、肢體冷感、沖動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)發(fā)動(dòng)、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的病癥加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。6)α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。7)腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。常用降壓藥名稱、劑量及用法藥物分類藥物名稱劑量及用法1.利尿劑吲達(dá)帕胺〔Indapamide〕2.5-5mg，1次/日噻嗪類氫氯噻嗪〔Hydrochlorthiazide，〕12.5-25mg，1-2次/日?氯噻酮〔Chlorthatidone〕25-50mg，1次/日保鉀類螺內(nèi)脂〔Spironolactone〕20mg，2次/日?氨苯喋啶〔Triamterene〕50mg，1-2次/日?阿米洛利〔Amiloride〕5-10mg，1次/日襻利尿劑呋塞米〔Furosemide〕20-40mg，1-2次/日2.鈣拮抗劑硝苯地平〔Nifedipine〕5-20mg，3次/日?硝苯地平控釋片30-60mg，1次/日?尼莫地平〔Nimodipine〕40mg，3次/日?尼群地平〔Nitrendipine〕10mg，2次/日?非洛地平*〔Felodipine〕2.5-10mg，1次/日?氨氯地平〔Amlodipine〕5-10mg，1次/日?拉西地平〔Lacidipine〕4-6mg，1次/日3.ACEI卡托普利〔Captopril〕12.5-50mg，2-3次/日?依那普利〔Enalapril〕5-10mg，2次/日?貝那普利〔Benazapril〕10-20mg，1次/日?賴諾普利〔Lisinopril〕10-20mg，1次/日?雷米普利〔Ramipril〕2.5-10mg，1次/日?福辛普利〔Fosinopril〕10-40mg，1次/日?西拉普利〔Cilazapril〕2.5-5mg，1次/日?培哚普利〔Perindopril〕4-8mg，1次/日4.ARB氯沙坦〔Losartan〕25-100mg，1次/日?纈沙坦〔Valsartan〕80mg，1次/日?厄貝沙坦〔Irbesartan〕150mg，1次/日?替米沙坦〔Telmisartan〕??砍地沙坦〔Candesartan〕?5.β受體阻滯劑普萘洛爾〔Propranolol〕10-20mg，2-3次/日?美托洛爾〔Metoprolol〕25-50mg，2次/日?阿替洛爾〔Atenolol〕50-100mg，1次/日?比索洛爾〔Bisoprolol〕5-10mg，1次/日?卡維地洛〔Carvedilol〕12.5-25mg，2次/日?拉貝洛爾〔Labetalol〕100mg，2-3次/日6.α1受體阻滯劑哌唑嗪〔Prazosin〕0.5-2mg，3次/日?特拉唑嗪〔Terazosin〕0.5-6mg，1次/日◆繼發(fā)性高血壓〔SecondaryHypertension，SH〕是病因明確的高血壓，占高血壓患者總數(shù)的10%左右。。當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)病癥的高血壓可被治愈或明顯緩解；繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中約占5-10%；常見病因?yàn)槟I實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性高血壓和睡眠呼吸暫停綜合癥，由于精神心理問題而引發(fā)的高血壓也時(shí)?？梢砸姷?。以前因?yàn)檎J(rèn)識(shí)缺乏，故診斷的病例數(shù)較少。繼發(fā)性高血壓患者發(fā)生心血管病、腦卒中、蛋白尿及腎功能不全的危險(xiǎn)性往往更高，而病因又常被忽略以致延誤診斷。提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識(shí)，及時(shí)明確病因并積極針對(duì)病因治療將會(huì)大大降低因高血壓及并發(fā)癥造成的高致死及致殘率。近年來對(duì)繼發(fā)性高血壓的鑒別已成為高血壓診斷治療的重要方面。繼發(fā)性高血壓常見類型的診斷和治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因?yàn)樵l(fā)或繼發(fā)性腎臟實(shí)質(zhì)病變，是最常見的繼發(fā)性高血壓之一，其血壓升高常為難治性，是青少年患高血壓急癥的主要病因；常見的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急、慢性腎小球腎炎、多囊腎；慢性腎小管－間質(zhì)病變〔慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病〕；代謝性疾病腎損害〔痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病〕；系統(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害〔狼瘡性腎炎、硬皮病〕；也少見于遺傳性腎臟疾病〔Liddle綜合征〕、腎臟腫瘤〔腎素瘤〕等[2]。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：〔1〕腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史；蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)；〔2〕體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等；〔3〕常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血、尿常規(guī)；血電解質(zhì)〔鈉、鉀、氯〕、肌酐、尿酸、血糖、血脂的測定；24h尿蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值〔ACR〕、12h尿沉渣檢查，如發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿及尿白細(xì)胞增加，那么需進(jìn)一步行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿蛋白電泳、尿相差顯微鏡檢查，明確尿蛋白、紅細(xì)胞來源及排除感染；腎臟B超：了解腎臟大小、形態(tài)及有無腫瘤；如發(fā)現(xiàn)腎臟體積及形態(tài)異常，或發(fā)現(xiàn)腫物，那么需進(jìn)一步做腎臟CT/MRI以確診并查病因；眼底檢查；必要時(shí)應(yīng)在有條件的醫(yī)院行腎臟穿刺及病理學(xué)檢查，這是診斷腎實(shí)質(zhì)性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)〞。〔4〕腎實(shí)質(zhì)性高血壓需與高血壓引起的腎臟損害和妊娠高血壓相鑒別，前者腎臟病變的發(fā)生常先于高血壓或與其同時(shí)出現(xiàn)；血壓水平較高且較難控制、易進(jìn)展為惡性高血壓；蛋白尿/血尿發(fā)生早、程度重、腎臟功能受損明顯。妊娠20周內(nèi)出現(xiàn)高血壓伴蛋白尿或血尿、而且易發(fā)生先兆子癇或子癇、分娩后仍有高血壓那么多為腎實(shí)質(zhì)性的高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療應(yīng)包括低鹽飲食〔每日<6g〕；大量蛋白尿及腎功能不全者，宜選擇攝入高生物價(jià)蛋白，并限制在0.3-0.6g/kg/d；在針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效的治療同時(shí)，積極控制血壓在<130/80mmHg，有蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI或ARB作為降壓藥物；長效鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物；如腎小球?yàn)V過率<30ml/min或有大量蛋白尿時(shí)，噻嗪類利尿劑無效，應(yīng)選用袢利尿劑治療[3]。內(nèi)分泌性高血壓內(nèi)分泌組織增生或腫瘤所致的多種內(nèi)分泌疾病，由于其相應(yīng)激素如醛固酮、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等分泌過度增多，導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變而使血壓升高。這種由內(nèi)分泌激素分泌增多而致的高血壓稱為內(nèi)分泌性高血壓，也是較常見的繼發(fā)性高血壓，如能切除腫瘤，去除病因，高血壓可被治愈或緩解[4]。1.原發(fā)性醛固酮增多癥〔原醛癥〕原醛癥是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合癥，常見原因是腎上腺腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生，少見原因?yàn)橄侔┖吞瞧べ|(zhì)激素可調(diào)節(jié)性醛固酮增多癥〔GRA〕。以往將低血鉀作為診斷的必備條件，認(rèn)為原醛癥在高血壓中的患病率<1%，但近年的報(bào)告顯示：原醛癥在高血壓中占5%-15%,在難治性高血壓中接近20%，僅局部患者有低血鉀。建議對(duì)早發(fā)高血壓或血壓水平較高，特別是血壓>180/110mmHg的患者；服用3種以上降壓藥物而血壓不能達(dá)標(biāo)的難治性高血壓；伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀〔血鉀<3.5mmol//L〕或腎上腺意外瘤的高血壓；有40歲以前發(fā)生過腦血管意外家族史的高血壓患者和原醛癥一級(jí)親屬中的高血壓患者進(jìn)行原醛癥的篩查。建議上述病人到有條件的醫(yī)院做血漿醛固酮與腎素活性測定并計(jì)算比值〔ARR〕進(jìn)行初步篩查，陽性者進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)；確診試驗(yàn)包括口服鹽負(fù)荷試驗(yàn)〔OralSodiumloadingtest〕、鹽水輸注試驗(yàn)〔Salineinfusiontest〕、卡托普利試驗(yàn)〔CaptoprilChallengetest〕等，試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測定有影響的藥物；低血鉀、心功能不全和嚴(yán)重高血壓的病人禁做高鈉負(fù)荷試驗(yàn)，如上述1-2個(gè)試驗(yàn)證實(shí)醛固酮不被抑制那么可確診?？蛇M(jìn)一步行腎上腺CT薄層(2-3mm)掃描來進(jìn)行原醛癥亞型分類及定位，鑒別腺瘤與增生，除外腎上腺皮質(zhì)癌；MRI對(duì)原醛癥亞型的診斷并不強(qiáng)于CT，分辨率較差，不推薦使用。確診后如選擇手術(shù)治療,病人也希望手術(shù)時(shí)，需進(jìn)一步行選擇性腎上腺靜脈取血標(biāo)本〔AVS〕來測定醛固酮水平，以鑒別是單側(cè)腎上腺腺瘤或雙側(cè)腎上腺增生病變，但AVS難度較大，價(jià)格較貴，為侵入性檢查，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證并主張?jiān)谟薪?jīng)驗(yàn)和條件的醫(yī)院進(jìn)行，并防止腎上腺出血等并發(fā)癥的發(fā)生。如確診原醛癥患者年齡<20歲，且有原醛癥或有年輕人卒中的家族史，那么應(yīng)做基因檢測以確診或排除GRA。確診為單側(cè)醛固酮分泌瘤或單側(cè)腎上腺增生患者，服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，待血壓、血鉀正常后行腹腔鏡單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)，如為腎上腺腫瘤所致那么手術(shù)切除腫瘤后高血壓可得到糾正,也可用導(dǎo)管消融術(shù)治療。如患者不能手術(shù)，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進(jìn)行長期治療；如為雙側(cè)腎上腺增生，推薦用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，螺內(nèi)酯〔安體舒通〕為一線用藥，依普利酮為選擇用藥；推薦用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療GRA患者，以糾正高血壓和低血鉀。成人地塞米松開始劑量為0.125～0.25mg/d，強(qiáng)的松開始劑量為2.5～5mg/d；僅有少數(shù)原醛癥病人的報(bào)告使用其他藥物如CCB、ACEI、ARB，這些藥物有抗高血壓作用，但無明顯拮抗高醛固酮的作用。2.嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺嗜鉻細(xì)胞的過度分泌兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂的腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤可起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。嗜鉻細(xì)胞瘤90%以上為良性腫瘤,80%～90%嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻質(zhì)細(xì)胞，其中90%左右為單側(cè)單個(gè)病變。起源腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤約占10%，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%～10%，可造成淋巴結(jié)、肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移。嗜鉻細(xì)胞瘤間斷或持續(xù)的釋放兒茶酚胺激素作用于腎上腺素能受體后,可引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓,伴典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征,即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸〞，同樣可造成嚴(yán)重的心、腦、腎血管損害；腫瘤釋放的大量兒茶酚胺入血可導(dǎo)致劇烈的臨床癥候如高血壓危象、低血壓休克及嚴(yán)重心律失常等稱為嗜鉻細(xì)胞瘤危象。但是如果能早期、正確診斷并行手術(shù)切除腫瘤，它又是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓，所以建議如下：1)高血壓：為陣發(fā)性、持續(xù)性或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加重；壓迫腹部、活動(dòng)、情緒變化或排大、小便可誘發(fā)高血壓發(fā)作；一般降壓藥治療常無效。2)高血壓發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥表現(xiàn)；3)高血壓患者同時(shí)有體位性低血壓；4)高血壓患者伴糖、脂代謝異常、腹部腫物；5)高血壓伴有心血管、消化、泌尿、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)體征，但不能用該系統(tǒng)疾病解釋的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床評(píng)估及確診檢查[5]。嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷依賴于腫瘤的準(zhǔn)確定位和功能診斷,CT、MRI可以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動(dòng)脈旁交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤,對(duì)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的敏感性較低，而MIBG掃描彌補(bǔ)了CT、MRI的缺點(diǎn),尤其是對(duì)腎上腺外、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤的定位具有一定的優(yōu)勢，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤的定位診斷具有重要的價(jià)值；嗜鉻細(xì)胞瘤的功能診斷主要依賴于生化檢測體液中的兒茶酚胺含量，其中包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺及其代謝產(chǎn)物；間甲腎上腺素類物質(zhì)(MNs)是兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物,具有半衰期較長,不易產(chǎn)生波動(dòng),受藥物影響小的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為其診斷價(jià)值優(yōu)于兒茶酚胺的測定。多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性,手術(shù)切除是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備；131I-MIBG治療是手術(shù)切除腫瘤以外最有價(jià)值的治療方法，主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細(xì)胞瘤的治療。α腎上腺素能受體阻滯劑和/或β腎上腺素能受體阻滯劑可用于控制嗜鉻細(xì)胞瘤的血壓、心動(dòng)過速、心律紊亂和改善臨床病癥。3.庫欣綜合征庫欣綜合征即皮質(zhì)醇增多癥，其主要病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫欣綜合征兩大類；前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增生〔即庫欣病〕、分泌ACTH的垂體外腫瘤〔即異位ACTH綜合征〕；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。建議伴有下述臨床病癥與體征的肥胖高血壓患者進(jìn)行庫欣綜合征臨床評(píng)估及確診檢查，它們是：1)向心性肥胖、水牛背、鎖骨上脂肪墊；滿月臉、多血質(zhì)；皮膚菲薄、淤斑、寬大紫紋、肌肉萎縮；2)高血壓、低血鉀、堿中毒；3)糖耐量減退或糖尿??；4)骨質(zhì)疏松、或有病理性骨折、泌尿系結(jié)石；5)性功能減退，男性陽痿，女性月經(jīng)紊亂、多毛、不育等；6)兒童生長、發(fā)育緩慢；7)神經(jīng)、精神病癥；8)易感染、機(jī)體抵抗力下降。腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的根本特征是腎動(dòng)脈主干或分枝狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退。腎動(dòng)脈狹窄是引起高血壓和/或腎功能不全的重要原因之一，患病率約占高血壓人群的1%-3%。目前，動(dòng)脈粥樣硬化是引起我國腎動(dòng)脈狹窄的最常見病因，據(jù)估計(jì)約為70%，其次為大動(dòng)脈炎〔約25%〕及纖維肌性發(fā)育不良(約5%)。鑒于我國成人高血壓患病率約達(dá)18%，推測腎動(dòng)脈狹窄的患病總數(shù)相當(dāng)大。因此，平安準(zhǔn)確地鑒別出腎動(dòng)脈狹窄患者，并予以恰當(dāng)?shù)闹委熅哂惺种匾囊饬x。腎動(dòng)脈狹窄診斷目的包括：〔1〕明確病因；〔2〕明確病變部位及程度；〔3〕血流動(dòng)力學(xué)意義；〔4〕血管重建是否能獲益。由于腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)多無特異性，常依賴實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。雖可供選擇的檢查很多，但為了優(yōu)化診斷流程，減少費(fèi)用，仍需結(jié)合臨床線索作進(jìn)一步診斷性檢查。其臨床線索包括1〕惡性或頑固性高血壓；2〕原來控制良好的高血壓失去控制；3〕高血壓并有腹部血管雜音；4〕高血壓合并血管閉塞證據(jù)(冠心病，頸部血管雜音，周圍血管病變)；5〕無法用其它原因解釋的血清肌酐升高；6〕血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素II受體拮抗劑降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；7〕與左心功能不匹配的發(fā)作性肺水腫；8〕高血壓并兩腎大小不對(duì)稱。如果線索越多，那么腎動(dòng)脈狹窄10mmHg，那么有血流動(dòng)力學(xué)的功能意義。20mmHg或平均壓差50%，病變兩端收縮壓差的可能性越大，但單憑臨床線索做出正確診斷的可能性不到一半。目前有許多無創(chuàng)診斷方法，主要包括二方面：腎動(dòng)脈狹窄的解剖診斷〔多普勒超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影〕和功能診斷〔卡托普利腎圖、分腎腎小球?yàn)V過率、分腎靜脈腎素活性〕，可根據(jù)臨床需要和實(shí)際能獲得的檢查工程及醫(yī)院的技術(shù)實(shí)力予以選擇。經(jīng)動(dòng)脈血管造影目前仍是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，用于確定診斷及提供解剖細(xì)節(jié)。如腎動(dòng)脈主干或分枝直徑狹窄主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄系少見病，包括先天性主動(dòng)脈縮窄及獲得性主動(dòng)脈狹窄。先天性主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)為主動(dòng)脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動(dòng)脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開口處附近，個(gè)別可發(fā)生于主動(dòng)脈的其他位置；獲得性主動(dòng)脈狹窄主要包括大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈夾層剝離等所致的主動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈狹窄只有位于主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈上段才會(huì)引發(fā)臨床上的顯性高血壓，升主動(dòng)脈狹窄引發(fā)的高血壓臨床上常規(guī)的血壓測量難以發(fā)現(xiàn)，而腎動(dòng)脈開口水平遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈狹窄一般不會(huì)導(dǎo)致高血壓。本病的根本病理生理改變?yōu)楠M窄所致血流再分布和腎組織缺血引發(fā)的水鈉潴留和RAS激活，結(jié)果引起左心室肥厚、心力衰竭、腦出血及其它重要臟器損害。由于主動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血壓明顯下降和血液供給減少，可導(dǎo)致腎動(dòng)脈灌注缺乏。因此，這類高血壓的發(fā)生雖然主要因機(jī)械阻力增加所致，但與腎臟缺血后釋放腎素增多也有關(guān)。主動(dòng)脈縮窄主要表現(xiàn)上肢高血壓,而下肢脈弱或無脈,雙下肢血壓明顯低于上肢〔ABI<0.9〕,聽診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。無創(chuàng)檢查如：多普勒超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層血管造影可明確狹窄的部位和程度。一般認(rèn)為如果病變的直徑狹窄≥50%，且病變遠(yuǎn)近端收縮壓差≥20mmHg,那么有血流動(dòng)力學(xué)的功能意義。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停或口鼻氣流量明顯降低，臨床上主要表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象,可分為阻塞性、中樞性和混合性三型,以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)最為常見，約占SAHS的80%-90%,是頑固性高血壓的重要原因之一；至少30%的高血壓患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血壓發(fā)生率高達(dá)50%～80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的11%～12%。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上和〔或〕呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時(shí);呼吸暫停是指口鼻氣流停止10秒以上；低通氣是指呼吸氣流降低到根底值的50%以下并伴有血氧飽和度下降超過4%；其臨床表現(xiàn)為：1〕夜間打鼾，，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，嚴(yán)重者可以憋醒；2〕睡眠行為異常，可表現(xiàn)為夜間驚叫恐懼、囈語、夜游；3〕白天嗜睡、頭痛、頭暈、乏力，嚴(yán)重者可隨時(shí)入睡。局部患者精神行為異常，注意力不集中、記憶力和判斷力下降、癡呆等；4〕個(gè)性變化，煩躁、沖動(dòng)、焦慮；局部患者可出現(xiàn)性欲減退、陽痿；患者多有肥胖、短頸、鼻息肉；鼻甲、扁桃體及懸雍垂肥大；軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形；OSAHS?？梢鸶哐獕?、心律失常、急性心肌梗死等多種心血管疾病[6]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)〞；呼吸暫停低通氣指數(shù)〔AHI〕是指平均每小時(shí)呼吸暫停低通氣次數(shù),依據(jù)AHI和夜間SaO2值，分為輕、中、重度。輕度：AHI5～20，最低SaO2≥86%；中度：AHI21～60，最低SaO280%～85%；重度：AHI>60，最低SaO2<79%。減輕體重和生活模式改進(jìn)對(duì)OSAHS很重要，口腔矯治器對(duì)輕、中度OSAHS有效；而中、重度OSAHS往往需用CPAP；注意選擇適宜的降壓藥物；對(duì)有鼻、咽、腭、頜解剖異常的患者可考慮相應(yīng)的外科手術(shù)治療。藥物性高血壓藥物性高血壓是常規(guī)劑量的藥物本身或該藥物與其他藥物之間發(fā)生相互作用而引起血壓升高，當(dāng)血壓>140/90mmHg時(shí)即考慮藥物性高血壓。主要包括：①激素類藥物；②中樞神經(jīng)類藥物；③非類固醇類抗炎藥物；④中草藥類；⑤其他。原那么上，一旦確診高血壓與用藥有關(guān)，應(yīng)該停用這類藥物，換用其他藥物或者采取降壓藥物治療。

2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、效勞內(nèi)容〔一〕篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)?！捕畴S訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪?！?〕測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速〔心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)?！?〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等?！?〕了解患者服藥情況?！踩撤诸惛深A(yù)〔1〕對(duì)血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪?！?〕對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪?！?〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?！菜摹辰】刁w檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。三、效勞流程四、效勞要求〔一〕2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。〔二〕隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?！踩赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況?！菜摹嘲l(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞?！参濉臣訌?qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞?！擦趁看翁峁┬诤蠹皶r(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)〔一〕糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率〔通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省〔區(qū)、市〕或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)〕?！捕程悄虿』颊邩?biāo)準(zhǔn)健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％?！踩彻芾砣巳貉强刂坡?最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。六、附件2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表

附件2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無病癥2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓〔mmHg〕體重〔kg〕////體質(zhì)指數(shù)////1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食〔克/天〕////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反響1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類□□□□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌曇粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食〔米飯、面食、餅干等淀粉類食物〕的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。假設(shè)患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。7．低血糖反響：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反響情況。8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意〞意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。糖尿病分型1997年7月WHO根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)提出的修改意見重新修改了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型。

新的糖尿病分型

1、1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏，包括免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩類；

2、2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌缺陷為主伴胰島素抵抗；

3、妊娠期糖尿病

4、其他類型或稱繼發(fā)性糖尿病。

糖尿病在臨床分四種類型

1、胰島素依賴型糖尿病〔即1型糖尿病〕

多發(fā)病在30歲以下，但也可以在成年甚至老年發(fā)病，此型患者起病較晚，病情較重，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，重者昏迷有些病人通過胰島素治療后，胰島β細(xì)胞功能有不同程度的改善。個(gè)別病人甚至在一段時(shí)間內(nèi)可以不用胰島素治療。

2、非胰島素依賴型糖尿病〔即2型糖尿病〕

占糖尿病患者總數(shù)的90%左右，多發(fā)于成年人或老年人，患者起病較慢，病情較輕，體型多肥胖，血漿胰島素水平可稍低、正?；蚱?，2型糖尿病發(fā)病率很高，約占糖尿發(fā)病人數(shù)的90%左右。

3、妊娠糖尿病

是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有2~3%的女性在懷孕期間會(huì)發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動(dòng)消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能開展為2型糖尿病。

注意區(qū)別

妊娠糖尿?。褐溉焉锲陂g短暫的糖尿病狀態(tài)，妊娠之后糖尿病消失。

糖尿病妊娠：指妊娠之前就有糖尿病的婦女，妊娠之后糖尿病仍會(huì)持續(xù)存在。

無論是妊娠糖尿病還是糖尿病妊娠，都需要細(xì)心照顧！

4、其他類型或稱繼發(fā)性糖尿病

它包括一系列病因比擬明確或繼發(fā)性的糖尿病，這些糖尿病相對(duì)來說比擬少見。主要有以下幾類：

胰島β細(xì)胞功能基因異常：主要包括年輕起病成人型糖尿病〔MODY〕和線粒體糖尿病。

胰島素受體基因異常：胰島素受體缺失或突變，其范圍可以從高胰島素血癥和輕度的血糖到嚴(yán)重的糖尿病，可能有黑棘皮癥，包括A型胰島素抵抗、妖精癥、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮性糖尿病等。

內(nèi)分泌疾?。喊ㄆべ|(zhì)醇增多癥、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

胰腺疾?。喝魏我环N引起彌漫性胰島損傷的病變，均可引起高血糖，這些病變包括纖維鈣化胰腺病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、腫瘤或腫瘤浸潤、囊性纖維化、血色病等。

藥物或化學(xué)制劑所致：煙酸、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、α-腎上腺素能拮抗劑、β-腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑〔主要如硝苯吡啶〕、苯妥英鈉、戊雙瞇、滅鼠劑Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-干擾素等。

感染：先天性風(fēng)疹及巨細(xì)胞病毒感染等，但這些患者大局部擁有1型糖尿病特征性HLA和免疫性標(biāo)記物。

非常見型免疫調(diào)節(jié)糖尿?。阂葝u素自身免疫綜合征〔胰島素抵抗〕，黑棘皮?、颉惨葝u素受體抗體，曾稱為B型胰島素抵抗〕，“StiffMan〞綜合征，體內(nèi)通常有較高的胰島細(xì)胞抗體〔ICA〕和谷氨酸脫羧酶〔CAD〕自身抗體的滴定度，α干擾素治療后〔多伴隨有胰島細(xì)胞抗體的出現(xiàn)〕等。

其它遺傳病伴糖尿?。涸S多遺傳綜合征伴隨有升高的糖尿病發(fā)病率：包括Down綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈癥、Klinefelter綜合征、LawrenceMoonBeidel綜合征、肌強(qiáng)直性萎縮、卟啉病、PraderWillin綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征等。

重性精神疾病患者管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性病癥，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、效勞內(nèi)容〔一〕患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承當(dāng)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表?！捕畴S訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪6次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)〔0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物；不能接受勸說而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合〕?！踩撤诸惛深A(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級(jí)、精神病癥是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反響或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。假設(shè)危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病病癥明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反響或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對(duì)于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情根本穩(wěn)定患者。假設(shè)危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神病癥、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反響或軀體病癥惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，假設(shè)情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;假設(shè)初步處理無效，那么建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.病情穩(wěn)定患者。假設(shè)危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神病癥根本消失，自知力根本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反響，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助?！菜摹辰】刁w檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。三、效勞流程四、效勞要求〔一〕配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的?！布妗陈毴藛T，開展相關(guān)健康管理工作?！捕撑c相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新?！踩畴S訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?！菜摹臣訌?qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、考核指標(biāo)〔一〕重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)/〔轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率〕×100％?！捕持匦跃窦膊』颊邩?biāo)準(zhǔn)管理率=每年按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)×100％?！踩持匦跃窦膊』颊叻€(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)×100％。六、附件1.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2.重性精神疾病患者隨訪效勞記錄表

附件1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村〔居〕委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理0不同意參加管理簽字：簽字時(shí)間年月日□初次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要病癥1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼文壳霸\斷情況診斷確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□?？漆t(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年月日醫(yī)生簽字

填表說明1．對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人根本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2．監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3．監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4．初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神病癥的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。5．既往主要病癥：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要病癥。6．既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。假設(shè)未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0〞，住過院的填寫次數(shù)。7．目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8．患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，假設(shè)未發(fā)生過，填寫“0〞；假設(shè)發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國?治安管理處分法?但未觸犯?刑法?，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了?刑法?，屬于犯罪行為的。9．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具〔如繩索、鐵鏈、鐵籠等〕限制患者的行動(dòng)自由。10．經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。11．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信息那么填寫“無〞。

附件2重性精神疾病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0〔0級(jí)〕1〔1級(jí)〕2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5〔5級(jí)〕□目前病癥1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好2一般3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2一般3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2一般3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2一般3較差□社會(huì)人際交往1良好2一般3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院情況0從未住院1目前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□實(shí)驗(yàn)室檢查1無2有□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化4加重□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定2根本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名

填表說明1.目前病癥：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神病癥消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者成認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。假設(shè)未發(fā)生過，填寫“0〞；假設(shè)發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反響，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反響。7．此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。8．是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，假設(shè)給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9．用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10．康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多項(xiàng)選擇。11．下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)效勞人口。二、效勞內(nèi)容〔一〕傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞