生理學(xué)課件：第8章 尿生成(本科)

1尿的生成和排出（urineformationandexcretion）2

機(jī)體通過(guò)血液循環(huán)把體內(nèi)的代謝終產(chǎn)物、過(guò)剩的物質(zhì)以及進(jìn)入機(jī)體的異物等排出體外的過(guò)程。排泄(excretion)：3泌尿系統(tǒng)（水、尿素、肌酐、無(wú)機(jī)鹽、氨、藥物和毒物等）

皮膚（水、鹽類、少量尿素、乳酸等）呼吸系統(tǒng)（CO2、水、揮發(fā)性藥物等）消化系統(tǒng)（唾液腺：重金屬、狂犬病毒等；消化管：膽色素、無(wú)機(jī)鹽等）排泄排泄途徑（excretionpathway）：其中腎臟以排尿的形式排出的排泄物，種類多、數(shù)量大，因此，腎臟是人體最重要的排泄器官。4排出大部分代謝終產(chǎn)物、過(guò)剩的物質(zhì)和異物；調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量、體液滲透壓；

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。腎臟的排泄功能:①腎素：參與血容量和動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié);②促紅細(xì)胞生成素：調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞的生成;③1，25－二羥維生素D3：調(diào)節(jié)血鈣水平；④激肽、前列腺素：參與局部和全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)。腎臟的內(nèi)分泌功能：56腎的功能解剖和腎血流量腎小球的濾過(guò)功能腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能尿液的濃縮和稀釋尿生成的調(diào)節(jié)血漿清除率尿的排放7Functionalanatomyofkidneyandrenalbloodflow第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量8一、腎的功能解剖腎臟解剖圖9(一)腎單位（Nephron）腎單位近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管1.腎單位的構(gòu)成腎小體腎小管腎小球（毛細(xì)血管球）腎小囊髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管髓袢降支細(xì)段髓袢升支細(xì)段近曲小管髓袢降支粗段10腎單位示意圖112.腎單位的分類皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量多少體積小大血管口徑入球小A口徑>出球小A入球小A=出球小A出球小A形成

管周毛細(xì)血管網(wǎng)管周毛細(xì)血管網(wǎng)、直小血管髓袢

短長(zhǎng)分布外、中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層12皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位131.球旁細(xì)胞：●入球A膜內(nèi)的肌細(xì)胞呈上皮樣變，內(nèi)含分泌顆粒=腎素（renin)。（二）球旁器2.致密斑：●位于遠(yuǎn)曲小管起始部的上皮細(xì)胞，呈高柱狀；對(duì)遠(yuǎn)曲小管液中的[Na+]、[Cl-]敏感，并將信息經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放。3.球外系膜細(xì)胞：●出入球小動(dòng)脈和致密斑之間的一群細(xì)胞，有吞噬和收縮功能。141.血流量大，主要分布于腎皮質(zhì)二、腎血流量的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)腎血流量≈心輸出量1/4～1/5。

腎血流量約為1200ml/min，腎血漿流量約660ml/min。

皮質(zhì)血量約為94％，腎血流量主要指的是皮質(zhì)血流量；外髓血流量約為5％～6％；內(nèi)髓血流量約為1％。（一）腎血流量的特點(diǎn)152.兩套毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓差異大

腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)血壓高→利于濾過(guò)；腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)血壓低→利于重吸收。161.自身調(diào)節(jié)(autoregulation)自身調(diào)節(jié)作用的機(jī)制：肌源性學(xué)說(shuō)管-球反饋

動(dòng)脈血壓在80～160mmHg范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)，腎血流量能保持相對(duì)恒定的現(xiàn)象，稱為腎血流量的自身調(diào)節(jié)。（三）腎血流量的調(diào)節(jié)17

肌源學(xué)說(shuō)：血管平滑肌受到牽張刺激時(shí)發(fā)生收縮反應(yīng)。

BP：160mmHg為血管收縮極限

80mmHg為血管舒張極限

動(dòng)脈血壓血流量穩(wěn)定平滑肌緊張性管腔變小血流阻力血流量受限平滑肌緊張性管腔變大血流阻力血流量恢復(fù)用罌粟堿、水合氯醛等藥物抑制血管平滑肌的活動(dòng)，自身調(diào)節(jié)消失。18管-球反饋(tubuloglomerularfeedback)：小管液流量變化影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的現(xiàn)象。當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率↑→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈收縮→腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)。192.神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

在應(yīng)急狀態(tài)下，全身血液需要重新分配時(shí)，要由神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)來(lái)完成。

①應(yīng)急時(shí)交感N興奮→腎血管收縮→腎血流量↓；②應(yīng)急時(shí)NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→腎血流量↓。20

通過(guò)腎血流量的調(diào)節(jié)：①使腎血流量與腎的泌尿功能相適應(yīng)—自身調(diào)節(jié)；②使腎血流量與全身血液循環(huán)血量相配合—神經(jīng)－體液調(diào)節(jié)。21尿是如何生成的

22尿生成的基本過(guò)程示意圖23尿液形成的三個(gè)過(guò)程:①腎小球的濾過(guò)；②腎小管和集合管的重吸收；③腎小管和集合管的分泌。24第二節(jié)腎小球的濾過(guò)功能

Functionofglomerularfiltration

25血液流經(jīng)腎小球時(shí),血漿的水分和小分子物質(zhì)通過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。腎小球的濾過(guò)（filtration）：26濾過(guò)的實(shí)驗(yàn)證據(jù):腎小囊微穿刺示意圖27成分血漿原尿水900980蛋白質(zhì)80微量葡萄糖11Na+3.33.3Cl-3.73.7K+0.20.2尿酸0.020.02尿素0.30.3肌酐0.010.01氨0.0010.001血漿與原尿主要成分比較(g/L)原尿

=血漿的超濾液28腎小球?yàn)V過(guò)率

(Glomerularfiltrationrate,GFR)：

單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的原尿(超濾液)量。濾過(guò)分?jǐn)?shù)(Filtrationfraction,FF)：

腎小球?yàn)V過(guò)率與每分鐘腎血漿流量的比值。

正常值：125ml/min正常值：125/660×100%=19%濾過(guò)的評(píng)價(jià)指標(biāo):表明：當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，約有19%的血漿經(jīng)濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔，形成超濾液。29一、濾過(guò)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)——濾過(guò)膜1.濾過(guò)膜（filtrationmembrane）的組成濾過(guò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層基膜層腎小囊臟層上皮細(xì)胞層機(jī)械屏障：由濾過(guò)膜的三層結(jié)構(gòu)各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。30腎小球?yàn)V過(guò)膜示意圖31（1）機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：

＜2nm能自由通過(guò)

半徑

2～4.2nm能部分通過(guò)＞4.2nm完全不能通過(guò)2.濾過(guò)膜的通透性（2）靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同：

帶正電荷的溶質(zhì)最易通過(guò)；中性溶質(zhì)次之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過(guò)。

32有效濾過(guò)壓(effectivefiltrationpressure,EFP)=（腎小球毛細(xì)血管血壓+腎小囊膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓）二、濾過(guò)的動(dòng)力——有效濾過(guò)壓1.腎小球毛細(xì)血管血壓——?jiǎng)恿?.血漿膠體滲透壓——阻力4.腎小囊內(nèi)壓——阻力2.腎小囊膠體滲透壓——?jiǎng)恿?/p>

入球端有效濾過(guò)壓=45–(25+10)=10mmHg＞0有濾液生成

出球端

有效濾過(guò)壓

=45–(35+10)=0mmHg≤0無(wú)濾液生成特點(diǎn)：①正常時(shí)，毛細(xì)血管血壓和囊內(nèi)壓基本不變，血漿膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點(diǎn)：②正常時(shí)，出球段一般無(wú)濾出，故為濾過(guò)的貯備段（貯備面積）。=0，達(dá)到濾過(guò)平衡有效濾過(guò)壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）三、影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素

（一）有效濾過(guò)壓=毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）(1)腎小球毛細(xì)血管血壓

正常情況下,由于自身調(diào)節(jié)作用,腎血流量仍較穩(wěn)定。只有在某些疾病如休克引起動(dòng)脈收縮壓低于80mmHg時(shí),導(dǎo)致有效濾過(guò)壓下降,病人可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。(2)血漿膠體滲透壓

正常情況下，血漿膠體滲透壓不會(huì)有很大變動(dòng)。但當(dāng)血漿蛋白減少時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，有效濾過(guò)壓隨之升高，尿量增多。(3)腎小囊內(nèi)壓

正常情況下,腎小囊內(nèi)壓是比較穩(wěn)定的。只有在病理情況下,當(dāng)腎盂或輸尿管結(jié)石等原因引起輸尿管梗阻,可導(dǎo)致囊內(nèi)壓升高,致使有效濾過(guò)壓降低,濾過(guò)率也因此而減少。有效濾過(guò)壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過(guò)壓→GFR→尿量＝––※如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤※※（二）腎血漿流量

●由圖可見(jiàn)：沿著毛細(xì)血管全長(zhǎng)，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過(guò)壓漸↓(=0時(shí)稱濾過(guò)平衡)→濾過(guò)平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過(guò)的長(zhǎng)度。

●臨床上，靜脈大量輸入生理鹽水或5%葡萄糖溶液，腎血漿流量增加，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓升高的速率和有效濾過(guò)壓下降的速率均減慢，產(chǎn)生濾過(guò)作用的毛細(xì)血管長(zhǎng)度增加，腎小球?yàn)V過(guò)率增多。37（三）濾過(guò)系數(shù)Kf⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過(guò)膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過(guò)面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過(guò)面積↓→GFR↓→尿量↓濾過(guò)系數(shù)Kf是指在單位有效濾過(guò)壓的驅(qū)動(dòng)下，單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)濾過(guò)膜的濾液量。Kf=k×s38影響因素濾過(guò)率的變化①有效濾過(guò)壓

腎小球Cap血壓↓濾過(guò)率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過(guò)率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過(guò)率↓（結(jié)石、腫瘤）②腎血漿流量↓濾過(guò)率↓（中毒性休克）影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素③濾過(guò)膜濾過(guò)膜的孔徑↑濾過(guò)率↑（血尿）

濾過(guò)膜帶負(fù)電荷↓濾過(guò)率↑（蛋白尿）

濾過(guò)膜面積↓濾過(guò)率↓（少尿）39第三節(jié)腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)Transportofsubstancesthroughrenaltubulesandcollectingducts40血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿

水900980960蛋白質(zhì)80微量0葡萄糖110Na+3.33.33.5Cl-3.73.76.0K+0.20.21.5

尿酸0.020.020.5

尿素0.30.320.0

肌酐0.010.011.5

氨0.0010.0010.4①比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見(jiàn)：蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(wú)(=重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)。②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量＝1.5(1～2)L/d重吸收量=180L/d-2L/d41●腎小球?yàn)V過(guò)生成的濾過(guò)液進(jìn)入腎小管后稱為小管液?！裥」芤褐?9%的水、100%的G及不同量的鈉、尿素等被重吸收；肌酐、尿酸、鉀等被分泌入小管腔。

42腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能是指重吸收和分泌作用?！裰匚?指小管上皮細(xì)胞將物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中的過(guò)程?！穹置?指腎小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至小管液中的過(guò)程。

43一、腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)如擴(kuò)散、易化擴(kuò)散、滲透、溶劑拖曳原發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn):繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)鈉泵、鈣泵、質(zhì)子泵同向轉(zhuǎn)運(yùn)逆向轉(zhuǎn)運(yùn)Na+-葡萄糖同向轉(zhuǎn)運(yùn)Na+-氨基酸同向轉(zhuǎn)運(yùn)K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)Na+-H+交換Na+-K+交換44●轉(zhuǎn)運(yùn)途徑跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)途徑細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn)途徑45腎小管重吸收和分泌的示意圖46二、腎小管和集合管的重吸收（一）NaCl和水的重吸收

1.近端小管●近端小管重吸收約65～70%Na+,Cl-,H2O●2/3經(jīng)跨細(xì)胞途徑，近端小管前半段●1/3經(jīng)細(xì)胞旁途徑，近端小管后半段

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前半段：主動(dòng)過(guò)程。①管腔膜：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸等同向耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)；Ⅱ.Na+與H+逆向耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)。②管周膜：Na+-K+泵。Na+與H+交換促進(jìn)HCO3-重吸收，Cl-不被重吸收。48

后半段：被動(dòng)過(guò)程。

由于HCO3-重吸收速率明顯大于Cl-重吸收，Cl-留在小管液中，造成近球小管后半段的Cl-濃度比管周組織間液高20%-40%。因此，Cl-順濃度梯度經(jīng)緊密連接通過(guò)細(xì)胞旁路重吸收入血。氯離子吸收后使小管內(nèi)正電荷增高；Na+順此電勢(shì)差被重吸收。NaCl重吸收都是被動(dòng)的。49

H2O的重吸收：滲透作用。NaCl進(jìn)入管周組織液，使其滲透壓升高，促使小管液中的水通過(guò)跨細(xì)胞和細(xì)胞旁兩條途徑進(jìn)入細(xì)胞間液。

NaCl和水進(jìn)入后，使細(xì)胞間液的靜水壓升高，促使Na＋和水通過(guò)基膜進(jìn)入相鄰的毛細(xì)血管而被重吸收。502.髓袢：重吸收的NaCl約占濾過(guò)量的20％。H2ONaCl髓袢重吸收Na＋、Cl-、H2O的示意圖降支細(xì)段：對(duì)NaCl的通透性極低，對(duì)水的通透性高。升支細(xì)段：對(duì)水幾乎不通透，對(duì)NaCl的通透性高。升支粗段：對(duì)水幾乎不通透，同向轉(zhuǎn)運(yùn)體按Na＋：2Cl－：K＋的比例，將Na＋、Cl－和K＋一起重吸收。51髓袢升支粗段機(jī)制：Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)模式呋塞米（速尿）髓袢升支粗段繼發(fā)性主動(dòng)重吸收Na＋、K+、Cl-的示意圖

Cl-在髓袢升支粗段是主動(dòng)重吸收的，在其余部位都是被動(dòng)重吸收。523.遠(yuǎn)曲小管和集合管噻嗪類重吸收約12%的NaCl、不同量的水。遠(yuǎn)端小管和集合管對(duì)水鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)是可調(diào)節(jié)的。水的重吸收主要受ADH，而Na+主要受醛固酮的調(diào)節(jié)。53

遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)可被噻嗪類利尿劑所抑制。噻嗪類54

遠(yuǎn)曲小管后段和集合管主細(xì)胞：Na+在管腔膜主要通過(guò)Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+的重吸收造成小管液的負(fù)電位，驅(qū)動(dòng)Cl-經(jīng)細(xì)胞旁途徑而被動(dòng)重吸收，也成為K+分泌的動(dòng)力。管腔膜的Na+通道可被阿米洛利抑制。閏細(xì)胞：主要分泌H+。阿米洛利Cl-55（二）HCO3-的重吸收

重吸收的機(jī)制：被動(dòng)過(guò)程。

重吸收的特點(diǎn)：HCO3-的重吸收1.不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；2.HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。3.HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；56

（三）K+的重吸收

小管液中的K+絕大部分(65％～70％)在近端小管被重吸收入血，終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機(jī)制:主動(dòng)過(guò)程(機(jī)制尚不清楚)。實(shí)驗(yàn)證明：管內(nèi)[K+]∶細(xì)胞內(nèi)[K+]＝1∶40(4mol/L)(150mol/L)所以是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)的。

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（四）葡萄糖的重吸收

重吸收部位:僅限于近端小管(尤其前半段)。重吸收機(jī)制:繼發(fā)性主動(dòng)重吸收。葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+1.管腔膜：

葡萄糖與Na+依賴載體的同向耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。2.管周膜：

葡萄糖順濃度差經(jīng)載體介導(dǎo)的易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙。

Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)提供動(dòng)力。

因此，將管周膜Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)?！鸸苤苣け幂d體58葡萄糖3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：具有一定的限度(這與胞膜上協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)量有關(guān))。

▲腎糖閾（renalthresholdforglucose):尿中剛要出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(部分腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限)。正常值：180mg/100mL?！咸烟俏諛O限量(TMG):當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限(即最大轉(zhuǎn)運(yùn)率),尿糖排出率則隨血糖濃度升高而平行增加。

葡萄糖吸收極限量:男375mg/min女300mg/min59三、腎小管和集合管的分泌作用（一）H+的分泌1.H+分泌機(jī)制：主動(dòng)分泌①

Na+-H+交換②H+泵。H+H+的分泌NH3+NH4+↑H+泵①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)，(泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)。②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(∵競(jìng)爭(zhēng)抑制)。③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止。2.H+分泌特點(diǎn)60（二）NH3的分泌

1.機(jī)制：?jiǎn)渭償U(kuò)散小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴(kuò)散谷氨酰胺酶集合管分泌NH3示意圖谷氨酰胺612.NH3分泌特點(diǎn)：

①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)Na+-H+交換，促進(jìn)排酸保堿（腎臟分泌的H+，約有50％由NH3緩沖；同時(shí)每排出1個(gè)H+，就重吸收1個(gè)HCO3-）,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。

②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。

③正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌；酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。62（三）K+的分泌管壁的主細(xì)胞泌K+1.K+分泌機(jī)制:是Na+-K+交換。2.K+分泌特點(diǎn):

①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)。

∵Na+-K+交換與Na+-H+交換具有競(jìng)爭(zhēng)抑制。

酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒

②多吃多排，少吃少排，不吃也排。

∴當(dāng)大量使用利尿藥時(shí),應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。63四、影響重吸收和分泌的因素（一）小管液中溶質(zhì)的濃度∵小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對(duì)抗腎小管重吸收水分的力量?！喈?dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓→尿量↑。

▲這種由于腎小管內(nèi)滲透壓增高引起的利尿作用，稱為滲透性利尿。如:糖尿病的多尿；滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過(guò)而不被重吸收)。64（二）球-管平衡1.概念：近端小管的重吸收率始終占GFR的65～70%左右，這種近端小管對(duì)溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過(guò)量之間保持一定平衡關(guān)系的現(xiàn)象，稱為球－管平衡。（定比重吸收）3.意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)保持尿量和尿鈉的相對(duì)穩(wěn)定。2.機(jī)制：主要與管周毛細(xì)血管血壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。65660125NaClH2O150535Cap血壓膠滲壓↓↑(510)球-管平衡示意圖當(dāng)GFR↑時(shí)腎血流不變66第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋Urineconcentrationanddilution67

▲尿滲壓＞血漿滲壓＝高滲尿＝尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血漿滲壓＝低滲尿＝尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水；抗利尿激素或其受體缺乏→尿崩癥▲尿滲壓＝血漿滲壓＝等滲尿正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)68一、尿液濃縮與稀釋的機(jī)制腎髓質(zhì)滲透壓梯度示意圖尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、直小血管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）；②腎髓質(zhì)高滲梯度的形成和保持(先決條件)；③血液ADH的濃度（對(duì)水重吸收的調(diào)節(jié)作用）。69尿液在逆流系統(tǒng)髓質(zhì)高滲梯度集合管對(duì)水通透性↓集合管對(duì)水重吸收↓低滲尿(尿稀釋)集合管對(duì)水通透性↑集合管對(duì)水重吸收↑高滲尿(尿濃縮)（水過(guò)多）↓ADHADH↑（缺水）70H2ONaCl水Nacl尿素髓袢降支細(xì)段高度通透不易通透不易通透髓袢升支細(xì)段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透遠(yuǎn)曲小管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收不易通透集合管有ADH時(shí)易通透不易通透但主動(dòng)重吸收外髓部不通透內(nèi)髓部易通透

1.髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的通透性二、腎髓質(zhì)高滲梯度的形成和保持71①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl。●內(nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。2.腎髓質(zhì)高滲梯度的形成72水出鈉進(jìn)水進(jìn)鈉出3.腎髓質(zhì)高滲梯度的維持

——直小血管的逆流交換作用73●直小血管的逆流交換作用：∵直小血管通透性高+降支與升支彼此靠得很近+與髓袢并行；∴當(dāng)直小血管的血液逆流時(shí)：

降支升支同水平組織間液的滲透壓

∨∧

直小血管直小血管

尿素和NaCl

尿素和NaCl入直小血管

出直小血管水出直小血管

水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度74第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)Regulationofurineformation752.球旁細(xì)胞→1.入球小動(dòng)脈收縮>出球小動(dòng)脈收縮→GFR↓3.近端小管和髓袢→腎交感神經(jīng)的作用：血管緊張素Ⅱ↑，醛固酮↑NaCl和水的重吸收↑腎素↑→一、神經(jīng)調(diào)節(jié)76下丘腦視上核`室旁核下丘腦垂體束神經(jīng)垂體（貯存、釋放）（合成）(一)抗利尿激素ADH（血管升壓素，VP)1.合成和釋放部位：2.主要作用：提高遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，增加水的重吸收而發(fā)揮抗利尿作用。二、體液調(diào)節(jié)77ADH的作用機(jī)制：ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶cAMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑適宜刺激下丘腦釋放ADHADH小管液783.ADH分泌的調(diào)節(jié)：

水利尿waterdiuresis：大量飲清水后，反射性地使抗利尿激素分泌和釋放減少而引起尿量增多的現(xiàn)象。(1)血漿晶體滲透壓的改變—最敏感刺激有效刺激：血漿晶體滲透壓↑和循環(huán)血量↓大量飲水血漿晶體滲透壓體內(nèi)缺水ADH遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)水的通透性水的重吸收尿量下丘腦滲透壓感受器+79

一次分別飲清水與生理鹽水各一升尿量為何不同？

一次飲清水一升后尿量增加，這種現(xiàn)象稱水利尿。

其原因是：大量飲清水→血容量↑→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓→對(duì)下丘腦滲透壓感受器的刺激↓→ADH釋放明顯↓→腎小管對(duì)水的重吸收↓→尿量↑。

而飲等量的生理鹽水后，因僅改變血容量和膠滲壓，對(duì)ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會(huì)出現(xiàn)如飲清水后的水利尿現(xiàn)象，尿量增多不明顯。80(2)血容量的改變(3)其他因素動(dòng)脈血壓壓力感受器-循環(huán)血量迷走神經(jīng)ADH尿量心房容量感受器-ADH尿量迷走神經(jīng)↓↓81抗利尿激素的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)及其作用示意圖血漿晶體滲透壓↑循環(huán)血量↓動(dòng)脈血壓↓應(yīng)激、疼痛、情緒激動(dòng)滲透壓感受器+容量感受器-壓力感受器-中樞神經(jīng)系統(tǒng)+下丘腦視上核、室旁核下丘腦-垂體束神經(jīng)垂體抗利尿激素↑腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性↑水重吸收↑尿量↓血漿晶體滲透壓恢復(fù)循環(huán)血量、動(dòng)脈血壓恢復(fù)+82（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）1.RAAS的組成血管緊張素原AngⅠ

AngⅡ

AngⅢ轉(zhuǎn)換酶氨基肽酶腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮腎素832.血管緊張素Ⅱ的功能(1)刺激近端小管對(duì)NaCl的重吸收(2)入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率↓(3)刺激醛固酮、ADH的釋放3.醛固酮（aldosterone，ADS）的功能(1)主要作用：(2)作用機(jī)制：保Na+、保水、排K+(3)分泌調(diào)節(jié)：R-A-A-S血Na+↓、血K+濃度↑84管腔膜Na+通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O854.腎素分泌的調(diào)節(jié)(1)腎內(nèi)機(jī)制(2)神經(jīng)機(jī)制：(3)體液機(jī)制：入球小動(dòng)脈牽張感受器↓致密斑感受器↓腎交感神經(jīng)E、NE球旁細(xì)胞腎素86血K+/血Na+循環(huán)血量ABP↓球旁細(xì)胞腎素肝臟血管緊張素原血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶血管緊張素II氨基肽酶血管緊張素III腎上腺皮質(zhì)球狀帶醛固酮保Na+、水、排K+血容量血管收縮心輸出量血壓腎上腺髓質(zhì)腎上腺素入球小動(dòng)脈牽張感受器致密斑感受器交感神經(jīng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)對(duì)循環(huán)血量的調(diào)節(jié)87合成部位：心房肌合成和釋放。作用：促進(jìn)NaCl和水的排出。(三)心房鈉尿肽（ANP）88保持機(jī)體的水平衡保持機(jī)體的電解質(zhì)平衡保持機(jī)體的酸堿平衡三、尿生成調(diào)節(jié)的生理意義89第六節(jié)血漿清除率Clearance90計(jì)算：

兩腎在一分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中的某物質(zhì)完全清除,這個(gè)被完全清除了該物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱該物質(zhì)的清除率。(Clearance，C)。概念：血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝一、概念和計(jì)算方法91（一）測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率利用只能濾過(guò)，不被重吸收和分泌的物質(zhì)濾液中的量=尿中排出量二、測(cè)定清除率的意義濾液量F×PU×V=FV

PU×==C臨床：內(nèi)