外科換藥及無(wú)菌原則

無(wú)菌概念、換藥

外一科

1整理ppt換藥定義

定義：延期處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開(kāi)引流、手術(shù)切口感染等，由于局部組織病理反響，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，去除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過(guò)程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥2整理ppt

換藥目的

1.觀察傷口；

2.去除壞死組織；

3.清潔創(chuàng)面；

4.引流通暢；

5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)；3整理ppt換藥原那么1.無(wú)菌原那么2.去除失活壞死組織3.保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)4.促進(jìn)傷口愈合；

4整理ppt換藥的根本技術(shù)

1.樹立無(wú)菌觀念

2.解除敷料的方法

3.換藥物品的傳遞方法

4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法

5.包扎固定方法

6.污物敷料的處理5整理ppt換藥前準(zhǔn)備1.充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無(wú)及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對(duì)所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長(zhǎng)血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對(duì)病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過(guò)程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。

6整理ppt換藥前準(zhǔn)備2.無(wú)菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí)進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請(qǐng)到換藥室，觀察傷口情況〔揭開(kāi)紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開(kāi)易使傷口再裂開(kāi)〕，評(píng)估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準(zhǔn)備換藥的物品。一般需要兩個(gè)無(wú)菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時(shí)，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來(lái)，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球〔如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果〕。7整理ppt換藥前準(zhǔn)備3.操作：手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，假設(shè)粘住用鹽水棉球濕潤(rùn)后揭開(kāi)。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料〔兩把始終不要碰觸〕。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后〔清潔的傷口〕由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過(guò)蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上〔一般一塊紗布?jí)K四層〕。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手〔保護(hù)自己〕。

4.順序：先干凈后污染，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。一個(gè)病人多個(gè)傷口也是如此。8整理ppt換藥頻率1.一般傷口：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；2.特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次；3.植皮術(shù)后：7-9天/次；4.消化道瘺：2-3天/次；5.夏天，每天換，敷酒精紗；

9整理ppt敷料選擇多少適宜？在開(kāi)始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開(kāi)始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)枯燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。敷料除了保護(hù)創(chuàng)口不受外界污染的作用外，還具有一定的引流作用，所以換藥時(shí)應(yīng)保證敷料與創(chuàng)口緊密貼附，尤其是在創(chuàng)口較周圍低凹的時(shí)候。

張亮10整理ppt常用消毒劑1.酒精：褥瘡防護(hù)〔50％的〕、皮膚及器械消毒〔70％的〕。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏(常用)。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒〔目前根本不用〕。

11整理ppt常用消毒劑2.碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低。碘伏無(wú)論是應(yīng)用范圍〔粘膜，皮膚等〕，還是消毒效果均優(yōu)于碘酒〔較少過(guò)敏反響〕，不過(guò)也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過(guò)大也不宜應(yīng)用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因?yàn)檫^(guò)敏反響多，需要脫碘，有腐蝕作用。

碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺興旺的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。12整理ppt常用消毒劑3.生理鹽水〔0.9％〕：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染時(shí)機(jī)小，且感覺(jué)敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。

13整理ppt常用消毒劑4.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠到達(dá)局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。14整理ppt常用消毒劑5.高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者,下肢靜脈曲張外表皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。

15整理ppt常用消毒劑6.雙氧水〔3％〕：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。

7.慶大霉素溶液〔0.2-0.5％〕：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。

8.呋喃西林〔0.02％〕溶液：潰瘍、膿性傷口等外表消毒。

9.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。

10.胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。

11.紅汞〔2％〕：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就枯燥不用包扎

16整理ppt常用消毒劑12.魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。

13.醋酸〔0.5-2％〕：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。

14.洗必太〔0.05％〕：創(chuàng)面、傷口沖洗。

15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。

16.硫酸鎂〔50％〕溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。

17整理ppt常用敷料選擇17.硼酸軟膏〔5％〕：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

18.凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?/p>

18整理ppt常見(jiàn)傷口的處理1.清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、喪失。

2.血供豐富，感染時(shí)機(jī)小的傷口可用生理鹽水簡(jiǎn)單濕潤(rùn)一下，無(wú)菌輔料包扎即可。

19整理ppt常見(jiàn)傷口的處理3.對(duì)于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，枯燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。

20整理ppt常見(jiàn)傷口的處理4.感染或污染傷口原那么是引流排膿，必要時(shí)坼開(kāi)縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌冢撎Τズ笠休p微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！

21整理ppt常見(jiàn)傷口的處理5.褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。

22整理ppt常見(jiàn)傷口的處理6.對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，且敷料要多。在換藥過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)去除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)去除死骨、硬化骨，采用適宜的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。

23整理ppt常見(jiàn)傷口的處理7.開(kāi)放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒〔同時(shí)清理切除壞死組織〕，其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長(zhǎng)，行游離皮瓣覆蓋。

8.切口的脂肪液化：脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，少量時(shí)輕柔擠壓切口周圍，盡可能多的擠壓出液化組織，后用酒精紗條濕敷即可愈合。量多時(shí)要廣泛敞開(kāi)脂肪液化的區(qū)域，充分引流，培養(yǎng)+藥敏，每天換藥。待創(chuàng)口滲出少后凡士林紗條刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。

24整理ppt常見(jiàn)傷口的處理9.久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處，但通常沒(méi)有什么無(wú)菌觀念。例如：對(duì)于難愈性竇道〔如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。

10.對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。25整理ppt常見(jiàn)傷口的處理11.對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差〔顏色暗紅，不新鮮，上下不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌〕，周圍組織不易愈合，以刮匙將外表肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏〔此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō)，西醫(yī)那么將以雙氧水沖洗到達(dá)去腐的目的〕。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

充分26整理ppt常見(jiàn)傷口的處理12.對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要去除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

27整理ppt本卷須知1.無(wú)菌一期傷口換藥一般在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。

2.開(kāi)放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵。

3.骨科創(chuàng)面較多見(jiàn)感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時(shí)期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。

4.再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)防止環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

28整理ppt本卷須知5.對(duì)于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭(zhēng)取在幾次換藥中，界線一旦明顯那么果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng)，甚至造成感染。

6.對(duì)于已去除大局部壞死組織的創(chuàng)口，要注意保護(hù)肉芽的生長(zhǎng)，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒(méi)有明顯滲出，那么不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。

7.油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過(guò)快的揮發(fā)。29整理ppt本卷須知8.有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動(dòng)。

換藥理論不再贅述，最后再談目的之一的觀察傷口，我們觀察到了什么？

組織的狀態(tài)和說(shuō)明的問(wèn)題，也就是對(duì)組織的認(rèn)知問(wèn)題，如健康肉芽和水腫肉芽的不同，壞死感染組織的特異表現(xiàn)甚至于它們的氣味，以如何的手段促使它們向著你所希望的方向開(kāi)展，這是的外科醫(yī)生更像是一個(gè)老農(nóng)，勤勉而虔誠(chéng)的守望著自己的作物，并懷揣著收獲的希望，手術(shù)和搶救時(shí)我們要全局和遠(yuǎn)矚，而換藥那么更需要我們更入微更細(xì)膩，這是一種態(tài)度，總結(jié)換藥之我見(jiàn)：換藥是觀察組織，干預(yù)和幫助組織愈合的重要外科診療手段，是外科醫(yī)生素質(zhì)的重要考量標(biāo)準(zhǔn)之一。30整理ppt縫合術(shù)后傷口換藥時(shí)間臨床上無(wú)論外傷清創(chuàng)術(shù)后還是小手術(shù)后縫合傷口,或多或少總有些滲血現(xiàn)象。這些滲血較長(zhǎng)時(shí)間存留在傷口上,可使細(xì)菌大量繁殖,它的潮濕或形成的干痂,以成為對(duì)傷口的一種異物刺激而導(dǎo)致炎癥反響;尤其是外傷性傷口,大多污染嚴(yán)重,創(chuàng)口又不整齊,更易并發(fā)感染,且創(chuàng)傷本身的縫合材料均可引起炎癥反響,加之創(chuàng)傷時(shí)或伴全身感染,創(chuàng)傷后可能引起局部或全身免疫功能改變,使局部抵抗力降低而導(dǎo)致感染。一般資料認(rèn)為,縫合創(chuàng)面的感染大多數(shù)在24～72h內(nèi)到達(dá)頂峰。臨床觀察說(shuō)明,縫合術(shù)后首次換藥時(shí)間越推后,感染率就越高,且臨床病癥48～96h內(nèi)到達(dá)頂峰,也就證明了這一點(diǎn)。31整理ppt縫合術(shù)后傷口換藥時(shí)間創(chuàng)傷的修復(fù)一般要經(jīng)過(guò)炎癥反響和組織細(xì)胞增生兩個(gè)階段,炎癥反響促進(jìn)血液中嗜中性白細(xì)