醫(yī)學(xué)課件-誤吸的護(hù)理讀書報(bào)告教學(xué)課件

讀書報(bào)告誤吸的原因分析及護(hù)理1前言腦卒中是一種常見病,誤吸發(fā)生率高達(dá)10%～77%[1]，22%～65%的腦卒中患者存在口咽期吞咽障礙,常出現(xiàn)誤吸,進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生,使患者的死亡率升高,住院時(shí)間延長。[2]因此，護(hù)理人員應(yīng)高度重視對腦卒中患者誤吸的預(yù)防。[1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-44[2]孫偉平,黃一寧,王崢,劉冉,孫葳,陳靜.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐.2009.15(4):345-3462誤吸的概念誤吸(aspiration)是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物(甚至還可包括分泌物或血液等)進(jìn)入到聲門以下的氣道,而不是像通常一樣的全部食團(tuán)隨著吞咽動(dòng)作順利地進(jìn)入到食管。[3]誤吸分為顯性誤吸和隱性誤吸兩類,顯性誤吸是伴有咳嗽的誤吸,吸入性肺炎病情較嚴(yán)重,發(fā)展快,呼吸困難是首發(fā)和突出表現(xiàn),進(jìn)而誘發(fā)重癥肺炎、急性左心衰、急性呼吸衰竭的發(fā)生;隱性誤吸是不伴咳嗽的誤吸,因沒有噎食或程度輕微,容易忽略它,即使患者發(fā)生了誤吸,也注意不到而繼續(xù)進(jìn)食。[4][3]黃選兆.老年人誤吸的臨床探討.臨床耳鼻咽喉科雜志[J].2005.19（6）:286-287[4]何春梅,霍建珊,陳小妹,謝東霞.腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因分析及護(hù)理對策[J].《海南醫(yī)學(xué)》2009.20(9):150-1533誤吸輕重的分度由于誤吸輕重程度不同,一般可將其分為4度:Ⅰ度:偶有誤吸,無并發(fā)癥。Ⅱ度:對液體有誤吸,但對自身的分泌物或進(jìn)食時(shí)能控制,臨床上無肺部炎癥和慢性缺氧癥狀。Ⅲ度:經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)或固體食物時(shí)均有誤吸,間歇性發(fā)生肺炎或缺氧癥狀。Ⅳ度:對液體、固體食物或口腔、咽腔分泌物有嚴(yán)重危及生命的誤吸,并有慢性肺炎或低氧血癥。[3]黃選兆.老年人誤吸的臨床探討.臨床耳鼻咽喉科雜志[J].2005.19（6）:286-2874誤吸的原因分析吞咽功能障礙意識(shí)障礙氣管插管或氣管切開鼻飼導(dǎo)管留置年齡因素心理因素護(hù)理人員方面5吞咽功能障礙吞咽功能障礙腦卒中患者急性期吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)29%～60.4%,是導(dǎo)致誤吸的主要原因。正常情況下,喉保護(hù)性反射和聲門關(guān)閉功能正常,吞咽反射正常,可以將口腔、鼻腔內(nèi)大量分泌物咽下,不致使食物和異物進(jìn)入氣管,但腦卒中患者由于疾病的影響,使吞咽反射、咳嗽反射消失,使口腔、鼻腔內(nèi)大量分泌物不能咽下,引起誤吸[1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-446吞咽功能障礙的護(hù)理吞咽障礙患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練的時(shí)候,應(yīng)注意建立護(hù)患雙方平等、互動(dòng)、相互尊重的交往關(guān)系;指導(dǎo)患者伸舌舔上下唇及左右口角或進(jìn)行咀嚼動(dòng)作以鍛煉舌肌、咀嚼肌,進(jìn)行鼓腮、吮手指動(dòng)作以鍛煉顳肌、喉部內(nèi)收肌,冰水刺激軟腭、咽后壁、舌根或做空吞咽動(dòng)作能強(qiáng)化吞咽反射,增強(qiáng)吞咽力度。[1]

根據(jù)吞咽障礙的程度給予干飯、軟食、半流質(zhì)、糊餐，稀薄流質(zhì)添加食物增稠劑;進(jìn)食是

取舒適坐位或健側(cè)半臥位，在患者病情允許情況下將床頭至少抬高30°，頭稍前屈，使用小勺從健側(cè)入口，專心緩慢，每口約5～10ml;對不能自主進(jìn)食者由護(hù)士示范喂食方法，并指導(dǎo)照顧者喂食技巧直到合格;進(jìn)餐后進(jìn)行徹底的口腔清潔。[5][1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-44[5]鄺景云，彭偉英。急性腦卒中患者預(yù)防誤吸的護(hù)理管理。護(hù)理管理雜志。2012年6月第12卷6期:430-4317意識(shí)障礙昏迷、嗜睡等意識(shí)障礙者中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損,常伴有延髓性麻痹或假性延髓性麻痹,患者咳嗽反射和吞咽反射消失或減弱,呼吸道清除或防御功能減弱,對氣道內(nèi)的分泌物和誤吸入氣管內(nèi)的食物或異物不能及時(shí)咳出,造成誤吸。[1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-448意識(shí)障礙的護(hù)理意識(shí)水平下降患者的護(hù)理:保持患者呼吸道通暢,對神志不清咳嗽無力的患者,經(jīng)常更換體位,避免痰液淤積于肺底及后背部而不易咳出,隨時(shí)觀察,傾聽喉頭有無痰鳴音,發(fā)現(xiàn)痰鳴音及時(shí)拍背、吸痰,痰液黏稠不易吸出,可行霧化吸入,必要時(shí)行纖維支氣管鏡插入吸痰。[1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-449氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開是誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素,因插管或氣管切開影響喉功能。經(jīng)口行氣管插管時(shí)對環(huán)狀括約肌有不同程度的損傷,使其不能正常收縮與擴(kuò)張,加上意識(shí)水平下降的患者胃腸功能降低,胃內(nèi)容物潴留量大,容易引起胃食管反流,進(jìn)而發(fā)生誤吸;氣管切開患者氣管內(nèi)套管壓迫上部食管括約肌群,使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下降[10]。另外,機(jī)械通氣增加腹壓、氣囊壓力過高或過低也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。氣囊壓力過高（＞２５ｍｍＨｇ），超過了氣管毛細(xì)血管的壓力會(huì)影響血液循環(huán)導(dǎo)致氣管組織缺血；而氣囊壓力過低（＜１８ｍｍ－Ｈｇ）會(huì)導(dǎo)致氣囊上分泌物的誤吸[7]。[6]朱萍,楊麗娜,余小萍.老年人住院期間誤吸的預(yù)防[J]解放軍護(hù)理雜志綜述2006,23(6):41-42[7]

7徐燕，周麗慧，胡靜，王菊，胡雁.預(yù)防氣管切開鼻飼患者誤吸的循證護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志２０１2.２７(２０)[M]期:29-3010氣管切開管護(hù)理做好氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作,每4h監(jiān)測氣囊壓力1次，目前推薦的氣囊壓力為２０～２５ｍｍＨｇC，如有漏氣或破損,及時(shí)充氣,根據(jù)需要更換套管,對于需要定時(shí)放氣的氣囊,應(yīng)選擇在鼻飼后或下次鼻飼前,放氣前吸凈痰液及分泌物,將吸痰管插入導(dǎo)管邊放氣邊吸痰。[1]

氣管切開患者為了預(yù)防食物反流及誤吸增加置管插入的長度改變鼻飼時(shí)體位,減少鼻飼量、減慢速度和增加鼻飼次數(shù)加強(qiáng)胃管的檢查和固定等護(hù)理干預(yù),能有效預(yù)防患者返流和誤吸,降低窒息及肺部感染的發(fā)生率。[8][1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-44[8]廖明霞,謝秀飛,麥劍清.降低氣管切開鼻飼誤吸發(fā)生率的護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用2013,7（17）:156-15711鼻飼導(dǎo)管留置

鼻飼導(dǎo)管留置腦卒中患者因嚴(yán)重的意識(shí)和吞咽功能障礙而不能自行進(jìn)食,為保證營養(yǎng)素以及藥物的定時(shí)供給,常通過留置胃管鼻飼來攝入營養(yǎng)物和藥物,以利于病情恢復(fù)輸注的速度和容量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食管返流[1]。曾有報(bào)道[19]鼻飼患者的誤吸率高達(dá)5.7%,特別是傳統(tǒng)的鼻飼方法。誤吸是鼻飼的主要并發(fā)癥,常在鼻飼過程中因體位擺放不當(dāng)增加胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì),引起誤吸;鼻胃管置入長度與反流的關(guān)系,置入長度越短越易反流,置管時(shí)胃管前端的3個(gè)側(cè)孔,若未全部進(jìn)入胃內(nèi),注食時(shí)鼻飼液反流于咽喉部易發(fā)生誤吸。胃管的固定不牢及意外脫出,也增加了反流機(jī)會(huì)。鼻飼與其他護(hù)理時(shí)間安排欠妥:如鼻飼后隨時(shí)翻身做皮膚護(hù)理,叩背、吸痰刺激,均可引起胃內(nèi)容物反流致誤吸。拔胃管時(shí),未用止血鉗夾住其尾端或未將尾端反折,致使管內(nèi)殘留液流人氣管引起誤吸。[7][4]何春梅,霍建珊,陳小妹,謝東霞.腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因分析及護(hù)理對策[J].《海南醫(yī)學(xué)》2009.20(9)：150-15312鼻飼導(dǎo)管留置護(hù)理選用12號(hào)小管徑硅膠鼻胃管喂飼;插管深度55～65cm［5］;鼻飼前應(yīng)確定胃管的位置核查標(biāo)志,每次鼻飼前抽吸,用水測試胃管有無氣泡,聽診有無氣過水聲,每次鼻飼前要回抽胃內(nèi)容物確定胃內(nèi)殘留量若胃內(nèi)殘留量＞１００ｍＬ，

提示有胃潴留,應(yīng)適當(dāng)延長間隔時(shí)間。[7]鼻飼溫度在３６左右，每次鼻飼量＜２００ｍＬ，每次注入食物前緩慢推注溫開水２０ｍＬ沖洗胃管，無嗆咳后再推注食物；一般選擇半臥位，以接重力作用防止食物反流、誤吸。鼻飼前給翻身，必要時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理，在鼻飼中出現(xiàn)嗆咳或呼吸困難情況，停止鼻飼，快速評價(jià)食物是否誤入到氣道，并立即通知醫(yī)生緊急處理[10]。

保持口腔清潔鼻飼病人因進(jìn)食方式改變,口腔唾液分泌減少,細(xì)菌易繁殖,同時(shí)睡眠時(shí)吞咽能力下降,咳嗽反射減弱,口腔分泌物流入氣管,可引起感染。[9][9]吳克琴.老年腦卒中病人吞咽困難誤吸的臨床護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志2010.9(6)期:42-44[10]凌慧芬，翁霞，郭子君，孫麗凱，陳俊春.高齡腦卒中患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的篩查及其護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志２０１４.２９(１５):36-38[5]鄺景云，彭偉英.急性腦卒中患者預(yù)防誤吸的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志.

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6):430-43113年齡因素年齡因素的影響腦卒中患者大多數(shù)是老年人,年齡是老年人誤吸的重要危險(xiǎn)因素,而高齡患者誤吸的危險(xiǎn)性高于一般老年人。主要是因?yàn)槟挲g的增長使老年人咽喉部感知覺減退,協(xié)調(diào)功能不良,吞咽反射降低,減弱了防止異物進(jìn)入氣道的反射性動(dòng)作,故容易發(fā)生食物誤吸[1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-4414年齡因素護(hù)理護(hù)理措施:餐后胃內(nèi)容物易反流的老年患者,進(jìn)食后不宜立即平臥休息,應(yīng)保持半臥位或坐位30min以上,以避免胃內(nèi)容物的反流?？人?、多痰、喘息的患者,進(jìn)食前要鼓勵(lì)患者充分咳痰,最好吸氧15～30min,以減輕喘息,避免進(jìn)食中咳嗽導(dǎo)致誤吸[11]。特別應(yīng)注意老年人進(jìn)食后不宜立即刺激咽喉部,如口腔護(hù)理、口腔檢查、吸痰等操作,以免引起惡心而致誤吸。對自理能力差、吞咽不利的老年患者,進(jìn)食時(shí)盡量采取坐位,緩慢進(jìn)食,不能坐起時(shí),也要采用高于45°的半臥位[1]。[1]楊桂華.腦卒中患者誤吸護(hù)理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理志.2010.16(3)：43-44[11]劉玉春庫洪安趙玉香崔伯艷楊曉萍于淑芬.老年人誤吸的危險(xiǎn)因素及對誤吸認(rèn)知的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志2004.39(1)：26-2715心理因素心理因素患者一側(cè)身體及面部癱瘓,進(jìn)食時(shí)咀嚼及吞咽感覺較差,對吞咽食物產(chǎn)生焦慮心理,特別是誤吸更給他們帶來恐懼心理,進(jìn)食時(shí)更容易引起誤吸。進(jìn)而拒絕治療,不愿進(jìn)食,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良而影響康復(fù)進(jìn)程。[4]何春梅,霍建珊,陳小妹,謝東霞.腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因分析及護(hù)理對策[J].《海南醫(yī)學(xué)》2009.20(9)150-15316心理因素護(hù)理腦卒中患者多數(shù)都有肢體功能障礙,生活不能自理,感到康復(fù)無望。出現(xiàn)焦慮、抑郁、自棄等情緒

。加上對誤吸帶來的不適感及恐懼感產(chǎn)生心理障礙,患者拒絕治療、護(hù)理、進(jìn)食等。因此護(hù)士應(yīng)做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作,尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者,了解患者及家屬的感受,語言文明,詳細(xì)解釋誤吸的相關(guān)知識(shí),并介紹同種疾病治愈者給他們認(rèn)識(shí),以解除其緊張、恐懼等不良心理。患者入院后多巡視,多與其及家屬溝通,及時(shí)了解患者心理動(dòng)態(tài),并做好心理疏導(dǎo)工作,多關(guān)心安慰患者,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。進(jìn)餐前避免做任何治療,以減輕患者痛苦和緊張情緒,保持環(huán)