冠心病護理講座課件

冠心病病人的護理冠心病護理講座冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈功能性改變(痙攣)冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)冠心病，亦稱缺血性心臟病(ischemicdisease)冠心病冠心病護理講座病因(Etiology)

BP（高血壓）血糖（糖尿?。w重（肥胖）2.“三高”3.吸煙4.缺少活動5.家族史6.其他1.血脂異常冠心病護理講座飲食中缺少抗氧化劑；胰島素抵抗；凝血因子增高等。新發(fā)現(xiàn)的危險因素

冠心病護理講座臨床分型(clinicclassification)1．隱匿型冠心病無癥狀，心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)2．心絞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病長期心肌缺血導致心肌纖維化所致5．猝死型冠心病冠心病護理講座一、心絞痛(anginapectoris)冠心病護理講座概念心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。冠心病護理講座病因(Etiology)1冠狀動脈粥樣硬化（最基本）2重度主動脈瓣狹窄或關閉不全3肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形冠心病護理講座【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：典型心絞痛的特點：1)部位：主要在胸骨體上、中段之后2)性質：為壓迫性不適或緊縮性3)誘因：常因體力勞動或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當時；4)持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內逐漸消失，一般<15分鐘；5)緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內緩解；6)發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作冠心病護理講座2．體征(sign)平時無異常體征發(fā)作時常見面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快等。心尖部聽診有時出現(xiàn)第四心音奔馬律。冠心病護理講座3．臨床分型

臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類型。穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時間內的心絞痛的發(fā)病保持相對穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點無明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時間長、自發(fā)性發(fā)作危險性大易演變成心肌梗塞。

冠心病護理講座實驗室及其他檢查1．心電圖檢查

靜息時約有半數(shù)病人為正常發(fā)作ST段壓低，有時出現(xiàn)T波倒置，運動負荷試驗及24h動態(tài)心電圖提高缺血性心電圖的檢出率。冠心病護理講座冠心病護理講座2．放射性核素檢查放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域實驗室及其他檢查冠心病護理講座3．冠狀動脈造影確診價值實驗室及其他檢查冠心病護理講座診斷要點典型診斷常不難不典型年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負荷試驗等冠心病護理講座治療要點目標緩解急性發(fā)作和預防再發(fā)作1．發(fā)作時的治療

(1)休息(2)藥物治療硝酸甘油片硝酸異山梨酯2．緩解期的治療(1)一般治療避免各種誘發(fā)因素，治療及預防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素冠心病護理講座(2)藥物治療2．緩解期的治療1)硝酸酯制劑

緩釋制劑長效硝酸甘油制劑如油膏或橡皮膏貼片2)β受體阻滯劑

普萘洛爾(心得安)支氣管哮喘、心力衰竭及心動過緩的病人禁用因起有減緩心率的作用冠心病護理講座4）抑制血小板聚集阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)2．緩解期的治療目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)3)鈣通道阻滯劑維拉帕米（異搏定）對變異性心絞痛療效更好停藥時宜逐漸減量，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣冠心病護理講座常用護理診斷、措施及依據

1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關。(1)活動與休息(2)心理護理(3)給氧(4)疼痛的觀察(5)用藥護理

(6)減少或避免誘因冠心病護理講座2．活動無耐力與心肌氧的供需失調有關。(1)評估活動受限的程度(2)制定活動原則適當運動有利于側支循環(huán)建立避免誘因藥物預防疑為心肌梗死前奏的病人，應予以臥床休息常用護理診斷、措施及依據冠心病護理講座其他護理診斷1．知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預防性藥物應用知識。2．潛在并發(fā)癥心肌梗死。冠心病護理講座心肌梗死(myocardialinfarction)冠心病護理講座概述concept1定義(definition)心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死持久的胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高心電圖進行性改變心律失常休克心力衰竭可能冠心病護理講座2流行病學(epidemiology)1）發(fā)病率：美國，35-84歲男性71%0，女性22%0，大約20秒發(fā)生1例2）死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內，原因多為心室顫動。冠心病護理講座病因(Etiology)

冠心病護理講座臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)取決于梗死大小、部位、側支循環(huán)1.先兆：乏力、胸部不適、活動時心悸，氣急，煩躁、心絞痛等前驅癥狀，多見初發(fā)型和惡化型心絞痛

2.癥狀：1）疼痛：最早出現(xiàn)的最突出癥狀,誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時間長，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無胸痛。警惕上腹部痛(多見下壁心梗)冠心病護理講座2.癥狀2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、HR、WBC、ESR增快體溫可升高至38℃左右很少超過39℃，持續(xù)一周冠心病護理講座2.癥狀3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆4）心律失常

75％-95％的病人，尤以24h內最多見，室性心律失常最多尤其是室性期前收縮頻發(fā)的、成對出現(xiàn)、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早以及短陣室速常為心室顫動的先兆前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常下壁梗死易發(fā)生房室傳導阻滯冠心病護理講座心律失常冠心病護理講座2.癥狀5)低血壓和休克

主要為心源性休克，起病后數(shù)小時至1周內發(fā)生，發(fā)生率約為20％左右冠心病護理講座2.癥狀6)心力衰竭

主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺，煩躁等癥狀右室梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰冠心病護理講座3.體征

1）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音2）血壓降低3）其他冠心病護理講座并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調或斷裂：2.心臟破裂：3.栓塞：4.心室膨脹瘤：5.心肌梗塞后綜合征：表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。冠心病護理講座實驗室及其他檢查1．心電圖(1)特征性改變病理性Q波(反映心肌壞死)ST段弓背向上抬高(反映心肌損傷)T波對稱性倒置(反映心肌缺血)冠心病護理講座實驗室及其他檢查1．心電圖

(2)動態(tài)性演變ST段可在數(shù)日至2周內逐漸回到基線水平T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復直立

數(shù)小時~2天內出現(xiàn)病理性Q波，Q波在3~4天內穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

亞急性期改變急性期改變冠心病護理講座（2）動態(tài)性改變：數(shù)小時內：異常高大兩肢不對稱的T波

→ST弓背向上抬高數(shù)小時～2天內：出現(xiàn)病理性Q波數(shù)日至2周左右：ST段回到基線水平，T波平坦或倒置數(shù)周至數(shù)月后：T波呈V形倒置，兩肢對稱冠心病護理講座實驗室及其他檢查2．超聲心動圖了解室壁的運動情況，評估左心室梗死面積，測量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全3．心室晚電位檢查

預測發(fā)生嚴重心律失常的可能性4．放射性核素檢查顯示心肌梗死的部位與范圍5．實驗室檢查冠心病護理講座【5、實驗室檢查】1）血清心肌酶：

CK-MB（肌酸激酶的同工酶）、LDH1（乳酸脫氫酶的同工酶1）診斷的特異性最高，其增高程度與梗死范圍成正比，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。2）血心肌壞死標記物增高：①心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出急性心肌梗死后3～4h內開始升高，但持續(xù)時間長，對判斷新的梗死不利②肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高冠心病護理講座【診斷要點】

三項中具備二項即可確診：（爭取在10分鐘內完成診斷）1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應考慮本病可能。冠心病護理講座【治療要點】強調及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理院前急救：盡量縮短病人就診時間和院前檢查、處理、轉運時間，幫助病人安全、迅速送到醫(yī)院；及時給予急救措施治療原則：盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心功能。里程碑：監(jiān)護時代：縮小梗死面積，保護缺血心肌（主要依靠藥物）溶栓時代介入治療（劃時代的里程碑）冠心病護理講座（一）監(jiān)護和一般治療：1、休息：2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護：監(jiān)測5～7天，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢5、護理：6、飲食：7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無禁忌癥患者常規(guī)服用；【治療要點】冠心病護理講座【治療要點】（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復應用

注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那更合用5、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛冠心病護理講座【治療要點】（三）再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內，使閉塞的冠脈再通心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預后改善1、溶栓療法：（1）用藥前檢查：原理：纖維蛋白溶酶原激活劑↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原―――――――――→纖維蛋白溶酶↓溶解冠脈中血栓冠心病護理講座【治療要點】（2）常用藥物：①尿激酶（UK）為我國應用最廣的溶栓藥，150-200萬U/30min內靜滴②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性后150萬U/60min內靜滴③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分內靜脈給藥先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內靜滴，其后60分內再滴注35mg其冠脈通暢率明顯高于UK（79.3%/53%）

冠心病護理講座【治療要點】（3）再通判斷：根據冠脈造影直接判斷或根據以下間接判斷血栓溶解：①ECG抬高的ST段于2h內回降50%②胸痛2h內基本消失③2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內）冠心病護理講座【治療要點】2、經皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段（1）直接經皮穿刺腔內冠脈成形術（PTCA）（2）支架置入術（3）補救性PTCA（4）溶栓治療再通者的PCI冠心病護理講座直接經皮穿刺腔內冠脈成形術（PTCA）：適應證：①AMI發(fā)病12小時以內或雖超過12小時，但仍有胸痛及ST段抬高者②ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克③適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者④無ST段抬高的心梗，但梗死相關動脈嚴重狹窄冠心病護理講座注意：①發(fā)病12小時以上不宜施行PCI②不宜對非梗死相關的動脈施行PCI③要有經驗者施術，以避免延誤時機④有心源性休克者宜先行主動脈內球囊反搏術，待血壓穩(wěn)定后再施術經皮穿刺冠脈介入治療（PCI）冠心病護理講座球囊括張病變冠心病護理講座送入支架到病變位置冠心病護理講座擴張支架冠心病護理講座撤出球囊，支架留于病變冠心病護理講座【治療要點】（四）消除心律失常：須及時消除，以免演變?yōu)閲乐匦穆墒СＩ踔菱溃?、一旦發(fā)現(xiàn)室早或室速，立即用利多卡因50～100mg靜注，每5～10分鐘重復一次至早搏消失或總量已達300mg，繼以1～3mg/min的速度靜滴維持。情況穩(wěn)定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq.6.h；2、發(fā)生室顫時，盡快采用非同步直流電除顫室速藥效不滿意也應及早用同步直流電復律3、對緩慢心律失常可用阿托品肌注或靜注4、發(fā)生Ⅱ、Ⅲ度AVB，心室率緩慢時宜盡早經靜脈右心室心內膜臨時起搏治療冠心病護理講座【治療要點】（五）控制休克：休克屬心源性或尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等分別處理：1、補充血容量：用右旋糖酐40或5～10%GS靜滴，輸后如CVP>18cmH2O，肺小動脈壓>15～18mmHg，則應停止2、應用升壓藥：3、應用血管擴張劑：4、其他：包括糾酸、避免腦缺血、保護腎功能，必要時洋地黃等；5、上述治療無效，用主動脈內球囊反搏術進行輔助循環(huán)，或PTCA或主動脈一冠脈旁路移植術（CABG）等，可挽救一些病人生命。冠心病護理講座【治療要點】（六）治療心衰：主要是急性左心衰竭，以利用嗎啡和利尿劑為主。

心梗發(fā)生后24h內應盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）（七）其他治療：1、抗凝療法：常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：3、極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴4、促進心肌代謝藥物：冠心病護理講座【預后】

病死率過去一般30%左右，采用監(jiān)護后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內，尤其在數(shù)h內，發(fā)生嚴重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【預防】主要預防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病護理講座護理評估急性心肌梗死是最常見的心血管急癥，應在最快的時間內描記心電圖，進行心電、血壓監(jiān)測，給氧，建立靜脈通道，抽血送檢等。1.病史（本次發(fā)病特點與目前病情、患病及治病的經過、心理社會狀況）2.身體評估（一般狀態(tài)、生命體征、心臟聽診）3.實驗室及其他檢查（心電圖及血液檢查）冠心病護理講座常用護理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力與氧的供需失調有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭。冠心病護理講座護理措施：（1）一般護理：①心電監(jiān)護，絕對臥床休息，避免搬動②心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮(zhèn)靜③吸氧，以4-6L/min為宜④飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質飲食，少量多餐，不宜過飽⑤記24小時出入量⑥測BP、P、R、q.l.h⑦保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑冠心病護理講座護理措施：（2）給藥護理：①準確及時按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據血壓調整滴速，如疼痛不止要及時通知醫(yī)師②按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達心肌再灌注，要密切注意出血傾向③按醫(yī)囑迅速補充血容量，以中心靜脈壓調整滴速，必要時給血管活性藥物，隨時根據血壓調整滴速④按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生冠心病護理講座護理措施：（3）病情觀察：①心電監(jiān)護：最初24小時每小時監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓１次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監(jiān)測，認真做好交接班②要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時通知醫(yī)師，并做好搶救配合③要嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況④注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律，兩肺底濕羅音等應立即通知醫(yī)師及加強護理冠心病護理講座護理措施：（4）預防并發(fā)癥：①做好口腔護理以防肺部感染②病情緩解后做好保健指導冠心病護理講座溶栓病人的監(jiān)護1.出血傾向：皮膚，黏膜，消化道，顱內2.低血壓狀態(tài)