2023年北醫(yī)李睿醫(yī)學(xué)考研初級和二級護(hù)理中褥瘡的預(yù)防與處理

英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）上一系列的指南摘要均立足于最有效的證據(jù)，本指南是其中

一篇;BMJ強(qiáng)烈推薦本指南用于臨床實(shí)踐，特別是有爭議的地方。

褥瘡是嚴(yán)重、痛苦的，可見于任何年齡人群，不僅增長死亡率，延長住院時(shí)間，

并且浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源，一些例子表白這些往往是可以避免的。有報(bào)告指出住

院人群的發(fā)病率是4.7%-32.1%,在養(yǎng)老院達(dá)22%,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NH

S）當(dāng)務(wù)之急就是防止這種情形發(fā)生。

假如發(fā)現(xiàn)及時(shí)，褥瘡1期可以逆轉(zhuǎn)，大多數(shù)褥瘡2期和3期通過適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以

愈合，這些需要有效和綜合的管理。本指南有望減少國內(nèi)褥瘡發(fā)病率和改善褥瘡

病人的護(hù)理。該文章概括了NICE的最新指導(dǎo)意見，囊括所有年齡段的人群,完善了

2023版指南的褥瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和防止以及2023版指南的褥瘡解決。

推薦

NICE建議基于系統(tǒng)評價(jià)，其擁有最有效的證據(jù)并且明顯考慮到成本的影響。同時(shí),

最小的證據(jù)也是指南制定小組總結(jié)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和見解。方括號中斜體給出了推薦

的證據(jù)級別。

完整的指南提供了擬定高危人群五項(xiàng)具體的規(guī)則:高危、極高危成年人褥瘡的防

止;新生兒、嬰兒、兒童和青少年壓瘡的防止;成年人褥瘡的解決;新生兒、嬰兒、

兒童和青少年的壓瘡的解決。

專業(yè)術(shù)語定義

低危:臨床診斷或有效風(fēng)險(xiǎn)評估量表（或兩者）評估也許發(fā)展為褥瘡；

高危：臨床診斷或有效風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估多種危險(xiǎn)因素（如活動(dòng)明顯受限，營養(yǎng)

不良，被迫體位，重度認(rèn)知障礙），既往有褥瘡病史或已患褥瘡的患者。

一般情況

所以病人均也許發(fā)展成為褥瘡患者。

成人防止

風(fēng)險(xiǎn)評估

開展和記錄成人發(fā)展成為褥瘡患者的危險(xiǎn)因素：

二級護(hù)理或NHS護(hù)理；

在基層或社區(qū)保健機(jī)構(gòu)、應(yīng)急部門等接受NHS護(hù)理,假設(shè)他們有以下危險(xiǎn)因素：

活動(dòng)明顯受限（例如脊髓損傷）、被動(dòng)體位、感覺喪失、既往或現(xiàn)有褥瘡、營養(yǎng)

不良、重度認(rèn)知障礙；

根據(jù)危險(xiǎn)因素采用有效量表支持臨床診斷。

褥瘡分期

1期：皮膚完整,非蒼白性發(fā)紅

局部完整皮膚非蒼白性紅斑，常出現(xiàn)于骨凸處。皮膚變色、溫暖、水腫、堅(jiān)硬或

局部疼痛。深色皮膚也許看不見蒼白。相較鄰近組織，這些區(qū)域疼痛、堅(jiān)硬、柔

軟、溫暖、冰冷。黝黑皮膚患者也許很難發(fā)現(xiàn)這些變化，這也許暗示病人有褥瘡

危險(xiǎn)。

2期:部分皮層受損或出現(xiàn)水泡

部分真皮層破損，開放性表淺潰瘍，類似粉紅色的傷口床，無結(jié)痂，也可為完整

或破潰的血泡或水泡。干燥或有光澤表淺潰瘍，無結(jié)痂，無破潰。這一類不應(yīng)當(dāng)

診斷為皮膚滲液、燒傷，尿失禁相關(guān)的浸漬性皮炎或表皮脫落。

3期:全層皮膚缺失（皮下脂肪可見）

全層皮膚缺失，皮下脂肪可見，但肌肉,肌腱和骨骼尚未暴露?？捎薪Y(jié)痂，潰瘍可侵蝕

至皮下。3期潰瘍的深度取決于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部沒有（脂肪）皮

下組織，此處潰瘍表淺。相反，皮下組織豐富的部位可有極深的潰瘍。骨骼和肌腱

未見或不明顯。

4期：全層組織缺失（骨骼肌肉可見）

全層組織缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和焦痂、皮下竇道。4期潰

瘍的深度取決于解剖位置。鼻梁，耳，枕部和踝部沒有（脂肪）皮下組織，此處

潰瘍表淺。4級潰瘍可侵蝕肌肉和承重結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊），可出現(xiàn)骨髓

炎和骨炎。骨骼和肌腱明顯可見。

圖1,褥瘡的各好發(fā)部位

皮膚評估

專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與評估高危成年人，評估涉及疼痛、主訴及皮膚檢查。

1褥瘡區(qū)域皮膚完整性，

2顏色改變（醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)明白，非蒼白性發(fā)紅會(huì)出現(xiàn)顏色改變，特別是深色皮

膚人群），

3熱量、硬度和濕度改變（如尿失禁,水腫，皮膚發(fā)干或發(fā)炎）。

變動(dòng)體位

鼓勵(lì)高危成人經(jīng)常變動(dòng)體位，至少每隔六個(gè)小時(shí)變動(dòng)一次。假如他們不能自主變

換，家人應(yīng)提供幫助，必要時(shí)需借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。記錄變動(dòng)體位的頻次。

防止壓瘡的設(shè)備

初級和社區(qū)護(hù)理的高危成年人，予以二級護(hù)理，使用高規(guī)格泡沫床墊。（低質(zhì)量

的診斷研究，RCT實(shí)驗(yàn)的低質(zhì)量證據(jù)，GDG的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)）

新生兒、嬰兒、兒童和青少年褥瘡的防止

風(fēng)險(xiǎn)評估

開展和記錄新生兒，嬰兒，兒童和青少年發(fā)展成為褥瘡患者的危險(xiǎn)因素：

二級護(hù)理或三級護(hù)理

基層或社區(qū)保健機(jī)構(gòu)、應(yīng)急部門等接受NHS護(hù)理，假如存在以下危險(xiǎn)因素：活

動(dòng)明顯受限，被動(dòng)體位，感覺喪失，既往或現(xiàn)在有褥瘡，營養(yǎng)缺少，重度認(rèn)知障

礙；

采用有效量表支持臨床診斷。

皮膚評估

專業(yè)醫(yī)護(hù)人員評估高危人群，考慮：枕部皮膚顏色改變，皮溫，皮膚燙傷樣紅斑或

變色。

變動(dòng)體位

高危新生兒和嬰兒應(yīng)當(dāng)至少每四個(gè)小時(shí)變動(dòng)體位一次。記錄次數(shù)。

鼓勵(lì)高危兒童與青少年變大于四個(gè)小時(shí)一次的頻率變動(dòng)體位。假如他們不能自主

變換,予以提供幫助，必要時(shí)借助適當(dāng)?shù)妮o助工具。記錄次數(shù)。（Delphi專家組

的意見和見解）

護(hù)理計(jì)劃

對高危的各年齡段人群，制定和完善個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，考慮以下因素:危險(xiǎn)因素

與皮膚評估的結(jié)果，規(guī)定緩解危險(xiǎn)部位的附加壓力，患者自我活動(dòng)能力，其他合并

癥，患者喜好。

醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與教育

防止褥瘡上，給予醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),其中涉及:最有也許進(jìn)展為褥瘡的患者，如何判

斷褥瘡的病變，如何防止進(jìn)一步褥瘡病變和新褥瘡形成，搜集下一步信息和措施的

人員。

當(dāng)高危人群發(fā)展成為褥瘡，應(yīng)對負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行進(jìn)一步的培訓(xùn),其中涉及:如

何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和判斷皮膚改變，如何對的變換體位，了解重新分散褥瘡患者壓

力的設(shè)備，如何與病人及照顧者探討防止褥瘡的內(nèi)容，建議與支持的具體信息來

源。

各年齡段的管理

運(yùn)用有效的測量手段記錄所有褥瘡患者表面面積。

記錄所有褥瘡侵蝕深度及范圍的估計(jì)值（皮下竇道不能直接觀測），無需常規(guī)測量

褥瘡的體積。

初期運(yùn)用有效的分類工具（如國際NPUAP-EPUAP2023壓瘡分類系統(tǒng)）對壓瘡分

類，指導(dǎo)防止和解決。反復(fù)并記錄每次評估褥瘡后的結(jié)果。

不要常規(guī)褥瘡治療壓瘡傷口。

不應(yīng)常規(guī)使用局部抗菌劑。

敷料

治療2、3、4期褥瘡，使用敷料來保溫保濕，促進(jìn)傷口愈合。

不使用紗布敷料。

高壓氧治療和電療

不使用高壓氧治療和電療。

成人營養(yǎng)和水合解決

營養(yǎng)不良的褥瘡患者應(yīng)提供營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)足夠的褥瘡患者無需提供營養(yǎng)支持。

不要皮下或靜脈輸液來治療液體充足的褥瘡成年人。

分散壓力設(shè)備

成年人褥瘡使用高規(guī)格泡沫床墊。假如還局限性以分壓，考慮使用動(dòng)態(tài)支撐表面。

成年人褥瘡不能使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格泡沫床墊。

清創(chuàng)

評估清創(chuàng)因素，重要為以下方面:壞死組織的量，褥瘡的分級、大小、范圍,病人耐

受性，各種合并癥。

褥瘡病人常規(guī)不使用以下手段:幼蟲（蛆）療法，酶清創(chuàng)。

考慮幼蟲治療，伴有嚴(yán)格清創(chuàng)禁忌癥、相關(guān)血管功能障礙。

全身應(yīng)用抗生素

治療成人褥瘡無需全身應(yīng)用抗生素。

成人褥瘡傷口細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但無臨床感染證據(jù)，不應(yīng)全身使用抗生素。

新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年褥瘡解決

敷料

新生兒褥瘡治療不使用碘敷料。

伴有臨床指征的新生兒，嬰兒，兒童和青少年,考慮外用抗菌敷料治療褥瘡，例如，

急性蜂窩組織炎。

清創(chuàng)

壞死組織予以自溶清創(chuàng)并用適當(dāng)?shù)姆罅?。假如自溶清?chuàng)失敗，專業(yè)人員予以嚴(yán)格

外科清創(chuàng)。

全身應(yīng)用抗生素

新生兒，嬰兒，兒童和青少年的褥瘡，伴有局部或全身性感染的臨床證據(jù)，考慮全

身應(yīng)用抗生素。

營箱建議給予新生兒，嬰兒，兒童和青少年階段的褥瘡患者，提供足夠的營養(yǎng)促

進(jìn)生長和愈合。

分散壓力設(shè)備A所有新生兒，嬰兒，兒童和青少年階段的褥瘡患者應(yīng)使用高規(guī)格的

嬰兒床或床墊。

克服障礙

在某些情況下，任何年齡段人都可以進(jìn)展成為褥瘡患者。因此，所有的醫(yī)療環(huán)境都

需要制定針對褥瘡的防止和管理系統(tǒng)。這需要一個(gè)系統(tǒng)的方法，應(yīng)時(shí)刻警惕系統(tǒng)

的疏忽和私人改變，即使系統(tǒng)方法短暫失效也可以引起褥瘡，而這需要數(shù)周或數(shù)

月才干愈合。

每個(gè)病人有權(quán)規(guī)定安全護(hù)理，其中涉及對的防止可避免的褥瘡。通過提高結(jié)識和

端正態(tài)度，許多機(jī)構(gòu)都大大減少褥瘡的發(fā)生率。實(shí)現(xiàn)這一方針將需要所有醫(yī)療機(jī)

構(gòu)的臨床醫(yī)生結(jié)識到防止褥瘡是可行的，應(yīng)當(dāng)予以重視。

指南最新報(bào)告

臨床有很多措施和實(shí)踐來防止和治療褥瘡，但普遍沒有達(dá)成最佳標(biāo)準(zhǔn)。這些可靠

證據(jù)有望減少褥瘡發(fā)病率和改善褥瘡患者的護(hù)理。指南包含兩部分：防止和解決。

成年人與未成年人的防止和解決方式也不同樣。褥瘡的解決涉及解決方法、分類、

分壓、營養(yǎng)、水化、附加治療、清創(chuàng)、全身抗炎、局部抗炎、消毒和敷料。

方法

指南制定小組(GDG)參照NICE的指南發(fā)展方法。GDG涉及一個(gè)血管外科醫(yī)

生，兩個(gè)專業(yè)護(hù)士、一個(gè)高護(hù)，一個(gè)皮膚科專家，一個(gè)職業(yè)治療師，一個(gè)專業(yè)營

養(yǎng)師,一個(gè)脊柱外科專家，一個(gè)內(nèi)科專家，一個(gè)兒童風(fēng)濕病專業(yè)護(hù)士，兩個(gè)病人,

還涉及一個(gè)物理治療師。

該小組提出臨床問題，收集和評價(jià)臨床證據(jù)，按照系統(tǒng)綜述和原始資料進(jìn)行干預(yù),

評估干預(yù)的成本效益，用GRADE方法學(xué)進(jìn)行定性分析，通過效果來評估證據(jù)的質(zhì)

量，而不是臨床研究的可靠性。由于新生兒、嬰兒、兒童和年輕人缺少大量證據(jù),

同時(shí)考慮到小兒科臨床專業(yè)的限制，標(biāo)準(zhǔn)的方法難以應(yīng)用。對于這類人群，推薦

使用Delphi的修正意見。

該指南草案經(jīng)歷了嚴(yán)格的隨訪，病人也參與討論其中。指南出版之前,GDG考慮了

所有的評價(jià)。隨著NICE指南的發(fā)展與完善，該指南也會(huì)更新。

NICE指南有三個(gè)版本：全文版，綜述版，非專業(yè)版（適宜病人、家屬等社會(huì)人員）。

所有這些版本和制定指南的過程都可以在NICE網(wǎng)站瀏覽。指南也會(huì)定期更

新。

與Beligian醫(yī)療保健知識中心合作使指南得到進(jìn)一步完善，該中心正在與國家臨

床指南中心制定褥瘡的防止與解決指南。雙方使用相同的方法總結(jié)證據(jù)以促進(jìn)發(fā)

展進(jìn)步，分享各自的指導(dǎo)意見，雙方同時(shí)都各自探討指南并進(jìn)一步完善。

成本效益分析

NHS和私人服務(wù)機(jī)構(gòu)開展成本效益模型，對比每四個(gè)小時(shí)變換體位和兩個(gè)小時(shí)、

四個(gè)小時(shí)交替變換體位，分析防止褥瘡的成本效益。每年樂意花費(fèi)2023加元改

善生命質(zhì)量的人,每四個(gè)小時(shí)變換體位是最具經(jīng)濟(jì)有效的。褥瘡患者負(fù)壓傷口治

療與標(biāo)準(zhǔn)敷料護(hù)理效益對比也在進(jìn)行。由于GDG認(rèn)為基于經(jīng)濟(jì)模式下未有充足

的證據(jù)，所以該分析不