慢性阻塞性肺疾病護理查房75139課件

慢性阻塞性肺疾病(COPD)護理查房

ICU-吳瑩2014.2.23COPD護理查房五、相關新進展知識四、護理措施二、病史一、疾病的相關知識三、護理問題一、疾病相關知識疾病定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療疾病定義

是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出氣流受限并不能完全可逆時，即可診斷為COPDCOPD急性加重期（AECOPD）指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎的常規(guī)用藥。通常指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)病因吸煙

空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)感染其他：如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突變等吸煙的危害病理生理1.呼吸功能：細小氣道功能異常，隨后加重出現(xiàn)氣道狹窄，早期可逆，隨病情進展不可逆2.肺組織及通氣換氣功能的改變：早期細小氣道受損，閉合容積增大，肺順應性降低大氣道受累，通氣功能明顯障礙肺組織彈性進行性減退，肺泡持續(xù)擴大，殘氣量占肺總量的比例增加肺泡毛細血管受壓退化，灌注通氣比例失調(diào)，導致?lián)Q氣障礙

COPD的病理改變主要為慢支及肺氣腫的變化病理生理肺部中末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張伴有肺泡壁和細支氣管的破壞臨床表現(xiàn)（一）癥狀（二）體征（三）COPD的嚴重程度分級（四）并發(fā)癥（一）癥狀慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳咳痰：白色泡沫粘液痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息，胸悶其他：晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變（二）體征隨疾病進展出現(xiàn)桶狀胸觸覺語顫減弱或消失叩診呈過清音慢性支氣管炎病例可聞及干啰音或少量濕啰音有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音（三）COPD的嚴重程度分級分級

分級標準分級

分級標準Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%，有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀

Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%，有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀Ⅱ級：中度

FEV1/FVC＜70%，有或無慢性咳嗽，咳痰癥狀Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%，伴有慢性呼吸衰竭

（四）并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病輔助檢查1.肺功能檢查

判斷氣流受限的主要客觀指標

2.影像學檢查3.動脈血氣分析

用于判斷呼吸衰竭的類型4.其他：血液和痰液的檢查1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量：低于預計值的80%；3、肺殘氣量(RV)：RV占肺總量的百分比超過40%說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。輔助檢查5.X線檢查(1)胸廓擴張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；(2)橫膈面低平；(3)兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細、稀疏和變直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂；(4)心臟常呈懸垂位、心影狹長；X線檢查正常肺部X片慢阻肺肺部X片比較？治療由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療應讓患者戒煙支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林、氨茶堿化痰藥長期家庭氧療：持續(xù)低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上二、病史姓名：××性別：年齡：80歲診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

2.急性呼吸衰竭Ⅱ型

3.肺部感染

4.低蛋白血癥

5.中度貧血系“反復咳喘50余年，氣管切開機械通氣13天”入院?；颊咴?013年12月10日因活動后心慌入我院干部內(nèi)科，予以抗感染、化痰、平喘、霧化吸入等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且血氣分析監(jiān)測提示二氧化碳分壓進行性升高，氧分壓進行性下降。12月29日凌晨3時許突發(fā)呼吸困難加重，氧和下降，為行呼吸支持搶救治療轉(zhuǎn)入我科。入科后行經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣，抗感染，解痙平喘，改善心功能等治療?；颊呱裰局鸩角逍?，血氣分析監(jiān)測示二氧化碳潴留及低氧血癥明顯緩解行脫機訓練后于2014年1月6日拔除經(jīng)口氣管插管，繼續(xù)在我科行抗感染、平喘、調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)支持等治療，血氣監(jiān)測提示二氧化碳潴留及低氧血癥存在1月12日晚呼吸困難加重，氧和下降，再次行經(jīng)口氣管插管，機械通氣1月13日上午行氣管切開機械通氣，同時加強抗感染、稀化痰液、強心、抑制全身應激反應、輸血糾正貧血等治療1月25日給予接觸隔離（大腸埃希菌）1月29日患者血常規(guī)示血紅蛋白71g/L，給予輸入紅懸，期間總共輸入紅懸900mL，現(xiàn)血紅蛋白為115g/L2月5日和6日中段尿液培養(yǎng)均提示“屎腸球菌”,治療上給予“萬古霉素”0.5g每日3次抗球菌，并拔除導尿管查體：T:36.5℃、HR：80次/分、BP：123/50mmHg、RR：25次/分?；颊攥F(xiàn)神志清楚，精神一般，言語理解能力正常。氣切套管在位，呼吸機輔助通氣中。消瘦貌，頸軟，三凹征陰性，桶狀胸，叩診過清音，兩肺聽診呼吸音粗，兩下肺呼吸音偏低，未聞及明顯哮鳴音及干濕性啰音，心律尚齊。腹平軟，未及明顯壓痛及反跳痛，兩側(cè)腰肋部水腫明顯，四肢活動正常，兩側(cè)踝部可及凹陷性浮腫。輔檢：胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫伴兩肺感染，左肺下葉肺炎（較前好轉(zhuǎn)），兩肺間質(zhì)纖維化伴兩側(cè)胸膜粘連增厚，左下肺多發(fā)肺大泡。兩側(cè)少量胸腔積液。頭顱CT：兩側(cè)側(cè)腦室旁腔梗；兩側(cè)額部硬膜下積液。血常規(guī)：WBC3.63*109/L、NEUT%80.4%、HB77g/L、PLT57*109/L。血生化：ALB30.4g/L。三、護理診斷氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關活動無耐力：與心肺功能減退有關焦慮：與病情長，療效差有關睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關營養(yǎng)失調(diào)低于基體需要量：與食欲減低，不思飲食有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關知識缺乏：與對疾病相關知識缺乏有關

P：氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關I：1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min

2.休息與活動：取半臥位，指導臥床休息

3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖

4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度

5.用藥護理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應

6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸O：患者現(xiàn)氣管切開接呼吸機輔助呼吸，氣道通暢P：清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關I：1.保持呼吸道通暢：指導有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背

2.指導病人少量多次飲水，飲水量在2000cc/日左右

3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢

4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應O：現(xiàn)患者氣道通暢，痰液易吸出P：活動無耐力：與心肺功能減退有關I：

1.休息與活動：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復。協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力

2.減少體力消耗：指導取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關節(jié)輕度屈曲

3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)O：患者活動水平得到改善P：焦慮：與病情長，療效差有關I：

1.護士應有高度的同情心和責任心，安慰和體貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，認真講解疾病可能出現(xiàn)的嚴重后果，使其充分認識疾病的嚴重性，配合治療和護理

2.通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁O：患者情緒穩(wěn)定，舒適感增加

P：睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關I：

1.評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等

2.減少影響病人睡眠的相關因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物

3.減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠

4.保證病人的舒適

5.減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄，解除病人恐懼O：患者現(xiàn)夜間睡眠良好

P：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與食欲減低，不思飲食有關I：

1.向患者講解飲食治療的重要性，指導其低鹽低脂飲食，進食高熱量、高蛋白高維生素、易消化的食物，少量多餐

2.指導病人保持口腔清潔舒適，增進食欲

3.為患者提供整潔、安靜的進食環(huán)境，減少不良刺激，避免進食時進行治療護理O：患者現(xiàn)間斷性給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳P：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關I：1.床單位

2.翻身

3.營養(yǎng)

4.皮膚O：患者現(xiàn)皮膚完好，未發(fā)生壓瘡P：知識缺乏：與對疾病相關知識缺乏有關I：1.戒酒

2.疾病

3.用藥

4.飲食

5.功能鍛煉：腹式呼吸與縮唇呼吸鍛煉O：患者現(xiàn)對自己病情有所了解正確的有效排痰法COPD患者常因長期缺氧，胃腸道功能減弱，進食量少，呼吸頻率快,不顯性失水增多，而致痰液粘稠，加之年老體弱，呼吸肌疲勞，有效排痰能力降低，使痰液更不易咳出。因此，應指導患者掌握有效的排痰方法尤為重要。（1）囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體邊向前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口連咳兩聲，咳嗽時收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，身體回位。休息幾分鐘后再重復以上動作2～3次。（2）爆發(fā)性咳嗽：先深吸氣后聲門關閉，隨后胸膜驟然收縮，咳嗽一聲將氣流沖出。（3）發(fā)聲性咳嗽：囑患者深吸氣而后張口保持聲門開放后咳嗽。鼓勵患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合霧化吸入化痰止咳消炎藥?？祻湾憻捀故胶粑憻捦ㄟ^呼吸肌鍛煉，使淺快呼吸變?yōu)樯盥行Ш粑酶辜椭跫∵\動，調(diào)整呼吸頻率，呼氣時間延長，以提高潮氣容積，減少無效腔，增加肺泡通氣量，改變氣體分布，降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀縮唇呼吸法可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，防止小氣道的過早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易于排出，有助于下一吸氣進入更多新鮮的空氣，增強肺泡換氣，改善缺氧腹式呼吸鍛煉患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4～6s。吸氣與呼氣時間比為1∶2或1∶3。用鼻吸氣，用口呼氣要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7～8次左右，開始每日2次，每次10～15min縮唇呼吸法用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費力的情況下，自動調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度，以能使距離口唇30cm處與唇等高點水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不致熄滅為宜。每天3次，每次30min。診療新進展COPD治療的重點是預防再發(fā)，而不僅僅是治療急性期癥狀。鑒于細菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治療已成為治療AECOPD的重要措施。AECOPD抗菌治療新策略：⑴早期診斷，并給予正確的抗菌藥物治療，延緩疾病進展，降低死亡率；⑵抗菌治療不僅要注重近期療效,更要考慮遠期效果。①關注患者長期預后：減少AECOPD,延長兩次發(fā)作間期，延緩病情進展，改善患者生活質(zhì)量及減輕社會、經(jīng)濟負擔。②關注患者短期療效：迅速改善患者癥狀，改善肺功能，減少細菌負荷，減輕支氣管炎癥反應程度，加快AECOPD恢復速度。歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設

，郵傳正式脫離海關。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]

C[題組沖關]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應選B，火車速度