急腹癥的鑒別診斷-湘南學(xué)院課件

第四十五章急腹癥的診斷與鑒別診斷

Differentialdiagnosisofacuteabdomen

湘南學(xué)院外科教研室急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的一類腹部疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。

急腹癥的鑒別診斷

一、急腹癥鑒別診斷的臨床分析

二、常見急腹癥的鑒別診斷急腹癥鑒別診斷的臨床分析

一、急腹癥鑒別診斷的臨床分析

病史

體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

影像學(xué)檢查（一）病史：是診斷急腹癥的重要依據(jù)之一，要求抓住重點(diǎn)有針對(duì)性，但又不能遺漏重要內(nèi)容。

包括現(xiàn)病史、月經(jīng)史和既往史。

1.現(xiàn)病史：

腹痛

消化道癥狀

伴隨癥狀急腹癥鑒別診斷的臨床分析——病史——現(xiàn)病史——腹痛（1）

（1）腹痛：

主要包括腹痛發(fā)生的誘因、疼痛部位、性質(zhì)和疼痛程度。1）腹痛發(fā)生的誘因：

外傷——腹腔臟器損傷

油膩飲食——急性膽囊炎、膽石癥

飲食后——胃十二指腸潰瘍穿孔

暴食或過(guò)量飲酒——急性胰腺炎

飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)——腸扭轉(zhuǎn)

不潔飲食——急性胃腸炎

驅(qū)蟲不當(dāng)——膽道蛔蟲病

2）腹痛的部位

一般來(lái)說(shuō)，疼痛開始的部位

或疼痛最明顯的部位與病變的部

位一致

①腹前中部疼痛（中上腹、臍周、

中下腹）：

是病變刺激內(nèi)臟神經(jīng)所致，

疼痛的感覺在腹內(nèi)深處，定位不確切，局部壓痛不明顯。

這種疼痛部位多不在病變器官所在位置，

常見于疾病早期。

中上腹——胃十二指腸、肝膽胰的病變

臍周圍——小腸、闌尾、右半結(jié)腸病變

中下腹——左半結(jié)腸、盆腔病變

②腹前兩側(cè)不同部位或全腹疼痛（右上腹、

右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

是壁層腹膜受到炎癥刺激所致；

由體神經(jīng)傳導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，伴有壓痛和肌緊張。

腹痛的范圍與腹膜受刺激的范圍大致相同，且多在病變器官位置或以病變的位置最明顯。

右下腹——急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石等

右上腹——急性膽囊炎、膽石癥等

左上腹——急性胰腺炎

全腹——彌漫性腹膜炎③腰背部疼痛

可由內(nèi)臟神經(jīng)和體神經(jīng)受刺激所致；

腸系膜受牽拉引起內(nèi)臟神經(jīng)受

刺激引起的背部疼痛——小腸、乙狀

結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

腹后壁層腹膜受到炎性刺激的體神

經(jīng)疼痛，引起左背部疼痛——急性胰腺

炎

腹后壁腹膜受到炎性刺激的體神經(jīng)疼

痛，引起右下腰部疼痛——腹膜后闌尾

炎

④轉(zhuǎn)移性疼痛

轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎

⑤牽涉痛或放射痛

右肩背部疼痛——急性膽囊炎、膽結(jié)石

左肩背部疼痛——急性胰腺炎

腹股溝區(qū)或會(huì)陰部疼痛——泌尿系結(jié)石

注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！

右下肺炎、胸膜炎可通過(guò)胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎

3）腹痛發(fā)生的緩急：

開始輕，逐漸加重——炎癥性病變；

突然發(fā)生，迅速惡化——實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔或梗阻、絞窄、器官扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻等

4）腹痛的性質(zhì)：

持續(xù)性疼痛——炎癥性或出血性病變，如闌尾炎、肝臟破裂等；

陣發(fā)性疼痛——空腔臟器痙攣或梗阻性病變，如機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等；

持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇——炎癥和梗阻并存，如腸梗阻絞窄、膽結(jié)石并膽道感染等。

5）疼痛的程度：

與刺激物的強(qiáng)度、病理性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的敏感性有關(guān)，有個(gè)體差異，是主觀感覺；

疼痛較輕——不伴梗阻的炎癥性病變；

疼痛較重或難以忍受——空腔臟器攣、梗阻、嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激。注意有時(shí)腹痛的強(qiáng)度與病理變化的輕重并不完全一致！

急性闌尾炎

急性胰腺炎

胃十二指腸潰瘍穿孔

胃十二指腸潰瘍穿孔早期，腹膜受到化學(xué)刺激，腹痛劇烈，但此時(shí)細(xì)菌污染并不嚴(yán)重，如及時(shí)治療，預(yù)后良好。

結(jié)腸穿孔，腹膜受到刺激不明顯，腹痛初期不顯著，但腹腔細(xì)菌污染嚴(yán)重，如未及時(shí)處理，預(yù)后惡劣。（2）消化道癥狀

1）厭食、惡心、嘔吐：

由于胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。原因：

①腹膜或腸系膜突然受到強(qiáng)烈刺激：

是由于神經(jīng)反射引起，也稱反射性嘔吐，多發(fā)生在腹痛早期，嘔吐物為胃內(nèi)容物，如刺激減弱則嘔吐停止；刺激增強(qiáng)嘔吐呈持續(xù)性，如急性胃腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)。②空腔臟器梗阻，管腔內(nèi)壓力增高：

反射性嘔吐：多見于絞痛發(fā)作時(shí)，如膽絞痛、急性腸梗阻。

胃腸內(nèi)容物逆行嘔出：胃腸道梗阻部位越高，嘔吐時(shí)間越早，如幽門梗阻。

③全身感染中毒：

毒素作用于中樞神經(jīng)，如伴有嚴(yán)重感染的腸壞死嘔吐物的性狀：

宿食不含膽汁——幽門梗阻

混有膽汁——梗阻在十二指腸乳頭遠(yuǎn)端

褐色混濁含有渣滓——小腸梗阻

咖啡樣物——上消化道出血

糞水樣——低位腸梗阻2）腹脹：

機(jī)械性腸梗阻——低位小腸或結(jié)腸梗阻

麻痹性腸梗阻——化膿性腹膜炎、急性胰腺炎3）排便情況：

停止排氣排便——腸梗阻

排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重——盆腔膿腫、急性盆腔炎

水樣瀉伴痙攣性腹痛——急性胃腸炎

果醬樣便——腸套疊

血樣腹瀉——急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸壞死４）其它伴隨情況

發(fā)熱——腹腔炎癥

寒戰(zhàn)高熱——急性膽管炎、肝膿腫

貧血、休克——腹腔或消化道出血

梗阻性黃疸——膽道疾病

尿頻、尿急、尿痛、血尿—泌尿系疾病2.月經(jīng)史

停經(jīng)史——宮外孕破裂

月經(jīng)中期——卵巢濾泡破裂、卵巢黃體破裂

月經(jīng)不規(guī)則——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3.既往史

原疾病史和手術(shù)史（二）體格檢查

1.全身情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、結(jié)膜蒼白或鞏膜黃染。

2.腹部檢查：

上至乳頭連線，下至兩側(cè)腹股溝。

包括望、觸、叩、聽診。望診：

手術(shù)疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃腸型和蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張、出血斑等。觸診：

是最重要的檢查方法，主要包括壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部腫塊和肝、脾、腎腫大情況。

注意：壓痛多以病變部位為重，壓痛最明顯處往往是病變所在之處！

肌緊張是壁層腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痙攣，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客觀體征。

胃液、胰液、膽汁刺激性最強(qiáng)、腸液次之，血、尿刺激性較小。

輕度肌緊張——腹腔內(nèi)早期炎癥或腹腔內(nèi)出血

明顯肌緊張——較重的感染性炎癥

高度肌緊張——“板狀腹”，化學(xué)性刺激

揉面感或柔韌感——結(jié)核性腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移癌

腹部腫塊——炎性包塊

腹腔膿腫

脹大腸襻

痙攣腸管

實(shí)質(zhì)腫塊

叩診：

肝濁音界、

移動(dòng)性濁音、

肝、腎叩擊痛聽診：

腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過(guò)水音、金屬音——機(jī)械性腸梗阻

腸鳴音減弱或消失——腸麻痹3.直腸指診

腫塊、觸痛、干燥大便

及指套上血跡（三）化驗(yàn)檢查

1.血常規(guī)：

血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低—腹腔內(nèi)出血

白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加——腹腔炎癥2.尿常規(guī)

尿大量紅細(xì)胞——泌尿系結(jié)石

尿少量紅細(xì)胞——膀胱、輸尿管或鄰近炎癥

尿膽素陽(yáng)性——梗阻性黃疸

尿糖、酮體增加——糖尿病合并腹痛3.糞常規(guī)

糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞——急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死；

次數(shù)增加、粘液便——盆腔感染。4.血生化

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂——胃腸道梗阻、休克；

血清膽紅質(zhì)增高——血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸；

血清淀粉酶增高——急性胰腺炎。

5.腹腔穿刺液

革蘭氏染色陰性桿菌——繼發(fā)性腹膜炎

溶血性鏈球菌——原發(fā)性腹膜炎

革蘭氏染色陰性雙球菌——淋病感染

清亮透明液體——腹水

混濁或膿性液體——腹腔空

腔臟器穿孔或腹腔炎癥

稀薄血性液體——絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎；

膽汁樣液體——膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔；

不凝血液——實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂。

（四）影像學(xué)檢查

1.X線攝片（立位）

膈下游離氣體——消化道穿孔

多個(gè)腸管擴(kuò)張伴液氣平面——急性腸梗阻

孤立腸管擴(kuò)張伴氣液平面——閉襻性腸梗阻；

沿輸尿管走行異常鈣化影——泌尿系結(jié)石；

胸部攝片——肺炎、胸膜炎；

鋇灌腸——低位腸梗阻。2.B超檢查

肝臟疾病——外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂

膽道疾病——急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸

胰腺疾病——急性胰腺炎和局部并發(fā)癥

脾臟疾病——外傷性脾破裂、脾臟膿腫

泌尿系疾病——腎、輸尿管結(jié)石、腎積水

盆腔疾病——卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂

腹膜后疾病——腹膜后血腫、腎周圍感染

急性闌尾炎、闌尾膿腫、腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出

3.CT檢查

腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂

急性胰腺炎

膈下、腹腔、盆腔膿腫

4.內(nèi)窺鏡檢查和ERCP

上消化道出血

下消化道出血

膽道疾病5.選擇性動(dòng)脈造影

腸系膜血管栓塞或血栓形成

肝破裂出血

腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈瘤破裂出血

膽道出血

消化道出血

6.腹腔鏡檢查二、常見急腹癥的鑒別診斷

診斷程序

外科急腹癥的包括范圍

常見外科急腹癥的診斷要點(diǎn)

（一）診斷程序

1.是否是腹腔外疾病引起的腹痛？

肺炎或胸膜炎

急性心肌梗塞或急性心肌炎

全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病危象、

急性白血病、急性風(fēng)濕熱、

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鉛中毒

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象、癔

病性腹痛

2.是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？

肋間神經(jīng)痛

帶狀皰疹

自發(fā)性腹壁肌肉斷裂

外傷性胸腹壁軟組織挫傷

3.是否是內(nèi)科急腹癥引起的腹痛？

急性胃腸炎

急性腸系膜淋巴結(jié)炎

腹型紫癜

腸蛔蟲病

原發(fā)性腹膜炎

4.是否是婦科急腹癥引起的腹痛？

卵巢濾泡或黃體破裂

宮外孕破裂

急性盆腔炎

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

（二）外科急腹癥范圍:

感染和炎癥

腹腔內(nèi)出血

空腔臟器梗阻

臟器缺血

（三）常見外科急腹癥的診斷要點(diǎn)1.胃十二指腸潰瘍穿孔

?

潰瘍病史

?突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有消化道癥狀

?明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失

?X線檢查膈下有游離氣體

2.急性膽囊炎

?油膩飲食史

?右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有

消化道癥狀，發(fā)熱

?右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，

Murphy征陽(yáng)性

?B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影3.急性膽管炎

?劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀

?右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性

?B超膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石影

4.急性胰腺炎

?暴飲暴食史

?上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴

惡心嘔吐

?腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張

?血、尿淀粉酶明顯升高

?B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出5.急性闌尾炎

?轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱

?右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征

?血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加6.急性小腸梗阻

?突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴