2023年新版18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

2023年新版18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度目錄TOC\o"1-1"\h\u2753首診負(fù)責(zé)制度 -病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院醫(yī)政科有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）、《電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）、《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（2016版）的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制?？咕幬锓旨?jí)管理制度抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過(guò)度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，具體目錄由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論確定。二、臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物治療。嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，必須明確具有臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，按照我院特殊抗菌藥物審批程序進(jìn)行審批后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。所有應(yīng)用抗菌藥物的病例均應(yīng)在病程記錄中寫(xiě)出用藥分析，凡越級(jí)使用抗菌藥物者，均應(yīng)在病程記錄中寫(xiě)明使用理由、會(huì)診意見(jiàn)及用藥分析。抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）分類非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑片（復(fù)方新諾明）青霉素類青霉素鈉(80萬(wàn)160萬(wàn))阿洛西林鈉針(1g)芐星青霉素針(120萬(wàn))美洛西林針(1.5g)阿莫西林膠囊(0.25g)氟氯西林針(0.25g)阿莫西林膠囊(阿莫仙)(0.25g)青霉素類+酶抑制劑阿莫西林鈉克拉維酸鉀片(375mg)替卡西林克拉維酸鉀針(1.6g)阿莫西林鈉克拉維酸鉀針(0.6g<5:1>)哌拉西林三唑(他唑)巴坦鈉（2.25g）哌拉西林三唑(他唑)巴坦鈉（4.5g）一代頭孢菌素類頭孢氨芐片(0.25g)頭孢拉定針(1g)頭孢拉定膠囊(0.25g)頭孢唑林鈉針(0.5g)二代頭孢菌素類頭孢呋辛鈉針（0.75g）頭孢替安針（0.5g）頭孢呋辛鈉針（1.5g）頭孢替安針（1g）頭孢克洛咀嚼片(0.125g)頭孢丙烯干混懸劑(0.125g)第三代頭孢菌素類頭孢曲松鈉針（1g）（國(guó)產(chǎn)）頭孢地尼膠囊(0.1g)頭孢曲松鈉針（1g）（進(jìn)口）頭孢克肟干混懸劑(50mg)頭孢克肟分散片(0.1g)頭孢泊污酯干混懸劑(50mg)頭孢他啶針（0.5g）頭孢他啶針（1g）頭孢菌素類+酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦鈉針（1g）頭孢哌酮舒巴坦鈉針（2g）頭霉素類頭孢西丁鈉針(1g)頭孢美唑針(0.5g)其他β-內(nèi)酰胺類法羅培南片(0.2g)碳青霉烯類美羅培南針(0.5g)比阿培南針(0.3g)氨基糖苷類阿米卡星針(0.2g)慶大霉素針(8萬(wàn))四環(huán)素類多西環(huán)素片(100mg)大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素顆粒劑(0.1g)阿奇霉素針(0.25g)阿奇霉素腸溶膠囊(0.25g)克拉霉素片(0.25g)羅紅霉素緩釋膠囊(150mg)羅紅霉素膠囊（150mg）糖肽類去甲萬(wàn)古霉素針(0.4g)林可胺類克林霉素針(0.15g)喹諾酮類環(huán)丙沙星注射液(0.2g)莫西沙星針(250ml:0.4g:2.25g)環(huán)丙沙星片(0.25g)莫西沙星片(0.4g)諾氟沙星膠囊(0.1g)左氧氟沙星針（2ml：0.2g）左氧氟沙星針（100ml：0.2g）左氧氟沙星膠囊(0.2g)硝基咪唑類甲硝唑針(0.5g:100ml)甲硝唑片(0.2g)苯酰甲硝唑分散片(0.32g)奧硝唑針(0.25g)抗真菌藥氟康唑片(50mg)氟康唑注射劑(100ml:200mg)伊曲康唑注射液(25ml：0.25g)伊曲康唑片(100mg)伊曲康唑口服液(150ml:1.5g)伏立康唑注射液(0.1g)制霉菌素片(50萬(wàn)u)伏立康唑片(50mg)其他抗菌藥物利奈唑胺注射液(300ml：0.6g)四、臨床使用抗菌藥物人員分級(jí)一級(jí)：已取得普通處方權(quán)及抗菌藥物處方權(quán)的住院醫(yī)師，可對(duì)應(yīng)使用非限制使用類抗菌藥物。二級(jí)：已取得普通處方權(quán)及抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師，可使用限制使用類抗菌藥物和非限制使用類抗菌藥物。三級(jí)：已取得普通處方權(quán)及抗菌藥物處方權(quán)的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可使用特殊使用類抗菌藥物、限制使用類抗菌藥物和非限制使用類抗菌藥物。五、按照相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核后，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)研究決定，對(duì)各級(jí)醫(yī)師授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)。凡各級(jí)醫(yī)師晉升上一級(jí)醫(yī)師資格后，需經(jīng)抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)考核合格后，重新授予相應(yīng)級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)后，方可開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方。六、分級(jí)應(yīng)用原則首先考慮非限制使用級(jí)抗菌藥是否可行，只有在如下情況可直接選用限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物：1、重癥感染。2、免疫功能低下合并感染。3、致病菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感。4、患者不能耐受低一級(jí)抗菌藥物。5、緊急情況下，可越權(quán)使用，權(quán)限一天用量。臨床用血審批制度一、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行審批制度。二、住院醫(yī)師不能單獨(dú)申請(qǐng)輸血，需有主治醫(yī)師以上職稱的上級(jí)醫(yī)師簽名方可執(zhí)行。三、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。四、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。五、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)政科批準(zhǔn)，方可備血。急救用血超過(guò)1600毫升的應(yīng)在輸血后按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)，審批手續(xù)送輸血科保存。六、以上第三條、第四條和第五條規(guī)定不適用于急救用血。七、輸血申請(qǐng)單上的“主治醫(yī)師審核簽字”是指具有申請(qǐng)相應(yīng)輸血數(shù)量權(quán)限的上級(jí)醫(yī)師，是具有主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師。信息安全管理制度一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡(luò)安全兩部分。二、信息科必須采取有效的方法和技術(shù)，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密；硬件破壞及失效等災(zāi)難性故障。三、對(duì)系統(tǒng)用戶的訪問(wèn)模塊、訪問(wèn)權(quán)限由使用科室負(fù)責(zé)人提出，交主管院長(zhǎng)核準(zhǔn)后，由信息科給予配置并存檔，以后變更必須報(bào)批后才能更改，信息科做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴(yán)格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫(kù)使用權(quán)限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。五、信息科要主動(dòng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)行監(jiān)控、查詢，及時(shí)對(duì)故障進(jìn)行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。六、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所有設(shè)備的配置、安裝、調(diào)試必須由信息科負(fù)責(zé)，其他人員不得隨意拆卸和移動(dòng)。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴(yán)格遵守計(jì)算機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程，禁止其他人員進(jìn)行與系統(tǒng)操作無(wú)關(guān)的工作。八、嚴(yán)禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。九、所有進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)的軟盤(pán)、光盤(pán)