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病歷書寫與醫(yī)療安全灌云仁濟醫(yī)院蔣長林病歷定義醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷病厲書寫的相關法律規(guī)定《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》■·第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷第九條醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內納入門(急)診病歷檔案病歷書寫的相法律規(guī)定第七條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。(實習醫(yī)務人員進修醫(yī)務人員、輪轉醫(yī)務人員等)第九條因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明病歷書寫的相法律規(guī)定第十條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)應當由患者本人簽署同意書因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄患者無近親屬或者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。病歷書寫和審查制度病歷書寫規(guī)范E-BuSiness病歷等文件記敢缺陷的表現(xiàn)1、病歷首頁遺漏基本項目■·《病歷書寫基本規(guī)范》第十二條規(guī)定:門診病歷的首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等,這其中的每一項內容都具有非常重要的法律意義比如:出生年月和工作單位;涉及醫(yī)療機構在醫(yī)療過程中,對誰告知、由誰對醫(yī)療行為作出同意或拒絕意見的問題。我國《民法通則》規(guī)定著·年滿18周歲的公民和16周歲以上不滿18周歲,以自己的勞動收入為主要生活來源的公民,屬于具有完全行為能力的人,對這些人,應當由患者自己簽署有關醫(yī)療文書;對16周歲以下或16周歲以上不滿18周歲,但沒有固定收入做生活來源的公民,其醫(yī)療行為則應當由其法定監(jiān)護人來表示同意或拒絕。在病歷記載中缺少具體出生年月和工作單位的記載,就無法判斷患者的意思表示是否合法法定監(jiān)護人第一順序人18周歲以下--父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;18周歲以上--夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母;第二順序人:其他親屬、朋友°職業(yè):涉及可能的接觸史問題,如果缺少職業(yè)的記載,很可能就會使醫(yī)生忽視患者的接觸史,最終影響對病情的判斷°住址和工作單位:涉及在危急情況下如何告知患者親屬的問題,一-非患者親屬陪護人員增多,

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