凝血因子與常用抗凝藥物

凝血因子與常用抗凝藥物1精選ppt目錄〔一〕凝血因子〔二〕肝素、低分子肝素及肝素類(lèi)似物〔三〕水蛭素及類(lèi)似物〔四〕華法林〔五〕新型口服抗凝劑〔六〕各種凝血指標(biāo)及其意義2精選ppt〔一〕凝血因子(bloodclottingfactor)定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。種類(lèi)：13種〔其中FVI是FVa，實(shí)為12種)。3精選ppt因子I,纖維蛋白原因子II,凝血酶原因子III,組織因子因子IV,鈣因子〔Ca2+)因子V,促凝血球蛋白原，易變因子因子VII,促凝血酶原激酶原，因子VIII,血友病因子VIII或A,因子IX,血友病因子IX或B因子X(jué),STUART(-PROWER)-F,自體凝血酶原C因子X(jué)I,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子X(jué)II,HAGEMAN因子，外表因子因子X(jué)III,血纖維穩(wěn)定因子主要凝血因子4精選pptFITZGERALD因子FLETCHER因子(激肽釋放酶原〕von-Willebrand-因子輔助凝血因子被取消資格的凝血因子因子VI,促凝血球蛋白：其實(shí)是活化后的第五因子。5精選ppt凝血因子的特點(diǎn)①除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)②除FIII〔組織因子〕外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。③凝血因子以無(wú)活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過(guò)程稱(chēng)凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標(biāo)上“a〞6精選ppt④在凝血中起酶促作用的因子有FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶。⑤在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、XIII；最不穩(wěn)定的是Ⅴ、Ⅷ。7精選ppt凝血酶原酶復(fù)合物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血級(jí)聯(lián)反響的主要步驟及簡(jiǎn)略圖8精選ppt在共同凝血途徑中有兩步重要的正反響反響〔有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用〕〔1〕FⅩa可反響激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ?！?〕FⅡa可反響激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反響，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過(guò)來(lái)破壞FⅧ和FⅤ，這是正常凝血的負(fù)反響調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度凝血。9精選ppt抗凝劑定義：抗凝劑〔anticoagulants〕:是一些干擾凝血因子，阻止血液凝固的藥物。主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。10精選ppt抗凝〔血酶〕藥物普通肝素〔UFH〕低分子肝素〔LMWH〕維生素K拮抗劑〔VKA〕磺達(dá)肝癸鈉水蛭素比伐盧定抗血小板藥物環(huán)化酶抑制劑ADP受體拮抗劑雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑溶栓藥物抗纖維蛋白：tPA抗纖維蛋白和纖維蛋白元：UK,SK11精選pptATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接X(jué)a因子抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接X(jué)a因子抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s多靶點(diǎn)iv多靶點(diǎn)po多靶點(diǎn)IH單靶點(diǎn)po/iv雙靶點(diǎn)iv單靶點(diǎn)po12精選ppt肝素13精選ppt

肝素類(lèi)是最經(jīng)典的腸外用藥抗凝藥物，因激活抗凝血酶III而間接作用于多個(gè)凝血因子。肝素類(lèi)似物14精選pptXIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIaVIIa肝素組織因子抗凝血酶III內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑肝素抗凝機(jī)制抗IIa活性與肝素分子量相關(guān)，分子量5400以上才具有抗IIa活性15精選ppt臨床應(yīng)用中的優(yōu)點(diǎn)：抗凝效果顯著，起效快?？煽焖俦恢泻汀擦蛩狒~(yú)精蛋白〕。臨床應(yīng)用中的缺點(diǎn)：分子量大〔平均15KD〕、化學(xué)結(jié)構(gòu)上具有不均一性。與血漿蛋白存在非常顯著的非特異性相互作用。皮下注射生物利用度低、藥代動(dòng)學(xué)難以預(yù)測(cè)。易引發(fā)出血、血小板減少等副作用。需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。半衰期短〔0.5-1h〕。普通肝素16精選ppt低分子肝素〔LMWH〕是第二代肝素類(lèi)抗凝劑，是普通肝素酶解或化學(xué)降解產(chǎn)生的片段，與肝素相比具有的優(yōu)勢(shì)：出血發(fā)生率低于普通肝素，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，病人可居家使用。按體重給藥，抗凝效果可以預(yù)測(cè)。對(duì)血小板功能影響小?！睮H〕更高的生物利用度〔90%〕VS30%。更長(zhǎng)的血漿半衰期4-6hVS0.5-1h。分子量小，與Xa結(jié)合選擇性高，對(duì)IIa作用弱，不影響已形成的凝血酶，抗血栓作用強(qiáng)。低分子量肝素17精選ppt缺點(diǎn)：只能注射給藥仍然有HIT風(fēng)險(xiǎn)無(wú)有效拮抗劑臨床常用的有低分子肝素鈉、鈣，與肝素相比LMWH不需要持續(xù)靜脈滴注，經(jīng)皮下注射生物利用度高，半衰期較長(zhǎng)，出血不良反響較少，一般不需要檢測(cè)凝血指標(biāo)?？梢杂敏~(yú)精蛋白局部中和。18精選ppt超低分子量肝素〔ULMWH〕是肝素經(jīng)過(guò)化學(xué)法或酶法降解而得的分子質(zhì)量2000-3600的寡糖片段，其主要4-12個(gè)單糖構(gòu)成。優(yōu)點(diǎn)：具有較高的抗Fxa/FIIa活性比，抗栓作用較低分子肝素強(qiáng)。缺點(diǎn)：沒(méi)有特異性的拮抗劑超低分子量肝素19精選ppt化學(xué)合成肝素類(lèi)似物化學(xué)全合成的肝素類(lèi)似物優(yōu)點(diǎn):皮下注射生物利用度高生物半衰期長(zhǎng)抗栓活性較低分子肝素和超低分子肝素強(qiáng)缺點(diǎn)：無(wú)特異性的拮抗劑〔經(jīng)生物素修飾的艾卓肝素，可以用卵白素作為解毒劑〕20精選pptVIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

磺達(dá)肝癸鈉

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa磺達(dá)肝癸鈉四、化學(xué)合成肝素類(lèi)似物21精選ppt磺達(dá)肝素是首個(gè)化學(xué)全合成的肝素類(lèi)特異戊糖序列類(lèi)似物，是FXa選擇性抑制劑，磺達(dá)肝素通過(guò)對(duì)ATIII活化，高效增強(qiáng)其FXa的抑制(可高達(dá)300倍)而發(fā)揮作用，在血漿中，磺達(dá)肝癸鈉并不與其他血漿蛋白結(jié)合，不會(huì)引起HIT〔血小板減少〕。皮下注射生物利用度為100%，以原型從腎臟排泄。化學(xué)合成肝素類(lèi)似物22精選ppt艾卓肝素是磺達(dá)肝素超甲基化的衍生物，與磺達(dá)肝素作用機(jī)理相同，皮下注射生物利用度也為100%，但半衰期更長(zhǎng)130h，可以1周給藥1次，較磺達(dá)肝素使用更方便，但是也因此可能會(huì)導(dǎo)致出血。因此，對(duì)艾卓肝素的研究已經(jīng)終止，研究者把目光轉(zhuǎn)向了生物素修飾后的艾卓肝素?；瘜W(xué)合成肝素類(lèi)似物23精選pptSSR1257E是艾卓肝素的生物素化衍生物,與艾卓肝素有著相似的藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué),同樣每周只需要皮下注射1次。唯一的差異是SSR1257E的抗凝活性可以被生物素蛋白快速中和,其臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中?；瘜W(xué)合成肝素類(lèi)似物24精選ppt肝素－低分子肝素－磺達(dá)肝癸鈉

25精選ppt肝素－低分子肝素－磺達(dá)肝癸鈉

普通肝素低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞高低無(wú)生物利用度(SC)15-30%90%100%激活血小板強(qiáng)弱無(wú)血小板4因子中和強(qiáng)弱無(wú)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT)1%0.1%0%監(jiān)測(cè)抗凝活性常規(guī)非常規(guī)不需要骨質(zhì)疏松癥高低無(wú)去除方式網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟腎臟半衰期〔SC)2h3-5h17h根據(jù)體重調(diào)整需要需要不需要魚(yú)精蛋白中和可以局部不可以26精選ppt水蛭素天然水蛭素重組水蛭素〔來(lái)匹蘆定〕水蛭素類(lèi)似物〔比伐蘆定、RGD-融合水蛭素〕27精選ppt天然水蛭素

水蛭素是由水蛭唾液腺中提取出的由60多個(gè)氨基酸組成的小分子蛋白質(zhì)，是迄今最強(qiáng)的一類(lèi)天然抗凝物質(zhì)，通過(guò)抑制凝血酶上纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)揮抗凝作用，同時(shí)也有抑制血小板聚集作用。缺點(diǎn)：口服抗凝效果弱，大多靜脈使用，作用時(shí)間短，可存在抗原性。28精選pptVIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活組織因子

水蛭素類(lèi)纖維蛋白原纖維蛋白XIIa水蛭素抗凝機(jī)制29精選ppt水蛭素直接抑制凝血酶IIa抑制血小板聚集水蛭素類(lèi)可被應(yīng)用于肝素誘導(dǎo)血小板減少癥患者的抗凝治療。水蛭素通過(guò)直接抑制游離和結(jié)合的凝血酶活性而發(fā)揮抗凝血作用，不受血小板釋放物質(zhì)的影響，有明顯的量效關(guān)系。30精選ppt水蛭素臨床主要用于:肝素導(dǎo)致的血小板減少性血栓預(yù)防手術(shù)后血栓形成防治冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后再狹窄不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死后溶栓的輔助治療DIC、血液透析中血栓形成特點(diǎn)：對(duì)已形成的血栓有抗栓作用較少引起出血存在抗原性31精選ppt比伐盧定比伐盧定不與血漿蛋白，紅細(xì)胞結(jié)合，在血漿中游離存在，不與P450作用。血清中游離的及血栓中結(jié)合的凝血酶均能被可逆性抑制，但同時(shí)可被凝血酶水解而失活不受血小板釋放物質(zhì)的影響。口服不易吸收，需注射液給藥，靜脈注射后5min可以達(dá)峰。大局部以原形經(jīng)腎臟排泄，在腎功能正常狀態(tài)下半衰期為25min。比伐盧定美國(guó)〔FDA〕2000年批準(zhǔn)比伐盧定應(yīng)用于非高危急性冠脈綜合征患者的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中，可以作為普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑的替代藥物32精選ppt華法林33精選ppt華法林華法林是維生素K拮抗劑，通過(guò)抑制維生素K間接的抑制維生素K依賴(lài)性凝血因子II、VII、IV、V而發(fā)揮抗凝作用。具有價(jià)廉、有效、維持時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，但治療窗窄，個(gè)體差異大，不良反響多。34精選ppt華法林–維生素K拮抗劑華法林XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原華法林為香豆素類(lèi)維生素K拮抗劑，其凝血機(jī)制是干擾肝臟合成依賴(lài)于維生素K的凝血因子II、VII、IX、X從而抑制血液凝固。35精選ppt華法林是過(guò)去唯一的口服抗凝劑。臨床上應(yīng)用廣泛“主要用于需長(zhǎng)期維持抗凝的病人，如深靜脈血栓形成、心臟瓣膜置換術(shù)后及永久心房顫抖等。優(yōu)點(diǎn)：口服吸收率為100%吸收后60-90min后到達(dá)血藥頂峰半衰期約36h主要與白蛋白結(jié)合，結(jié)合率高〔99%〕缺點(diǎn)：治療窗窄，劑量不易控制，起效慢藥物相互作用多〔肝藥酶誘導(dǎo)劑和抑制劑等都能影響藥效〕臨床要求檢測(cè)凝血酶原時(shí)間36精選ppt

口服華法林后需要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)“凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定可反映血漿凝血因子II、VII、X的活性，一般PT不應(yīng)超過(guò)對(duì)照的1.3-1.5倍，相當(dāng)于INR2.0-3.0監(jiān)測(cè)時(shí)間一般要求在1-2周內(nèi)，每日進(jìn)行監(jiān)測(cè)1次，并以此為調(diào)整劑量標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定后1-2周檢查1次，同時(shí)做尿潛血檢查。37精選ppt新型口服抗凝血藥篇凝血酶IIa直接抑制劑凝血因子X(jué)a抑制劑38精選ppt

新型抗凝血藥是以口服為特點(diǎn)，具有單靶點(diǎn)凝血酶抑制作用的一類(lèi)藥物。包括直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯，直接X(jué)a因子抑制劑：利伐沙班、依度沙班、阿派沙班。優(yōu)點(diǎn)：與常用藥物及食物間的相互作用很小，無(wú)需調(diào)整劑量和用藥監(jiān)控。39精選ppt直接IIa抑制劑達(dá)比加群酯DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原2021年40精選ppt達(dá)比加群酯是第一個(gè)進(jìn)入臨床的非維生素K拮抗劑類(lèi)藥物。是一種新型、非肽類(lèi)、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆的凝血酶抑制劑。達(dá)比加群酯41精選ppt特點(diǎn)：前體藥物代謝為達(dá)比加群發(fā)揮抗凝作用達(dá)比加群酯的口服生物利用度是6%漿達(dá)峰時(shí)間為2h，半衰期長(zhǎng)14-17h主要由腎臟去除。對(duì)游離和結(jié)合的凝血酶都有抑制作用還可以抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。其不依賴(lài)于肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，因此在治療劑量下，本品與其他藥物的相互作用較少，平安性較高達(dá)比加群酯比華法林可顯著減少出血和卒中事件，且沒(méi)有肝毒性42精選ppt凝血因子X(jué)a抑制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原利伐沙班Rivaroxaban43精選ppt利伐沙班藥理學(xué)特性對(duì)Xa因子具有高度的選擇性。既可以抑制呈游離狀態(tài)的Xa因子，還可抑制結(jié)合狀態(tài)的Xa因子。對(duì)血小板聚集沒(méi)有直接作用。利伐沙班口服生物利用度為80%，用藥后起效快，在服藥后2.5～4ｈ可以到達(dá)最大的血藥濃度。有兩種去除模式,2/3在肝臟中代謝,1/3以原形通過(guò)腎臟排泄。去除半衰期是7～11ｈ并且重復(fù)服藥沒(méi)有蓄積。缺乏有效拮抗劑利伐沙班44精選ppt利伐沙班傳統(tǒng)的抗凝藥物由于自身的局限而并非臨床最正確選擇利伐沙班是全球第一個(gè)口服直接X(jué)a因子抑制劑，具備理想抗凝藥物的特點(diǎn)：口服，一天一次起效快速〔給藥后2－4小時(shí)到達(dá)血藥濃度峰值〕固定劑量生物利用度高〔10mg，生物利用度接近100％〕治療窗寬無(wú)需監(jiān)測(cè)與食物、藥物相互作用小預(yù)防全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素，而平安性與依諾肝素相當(dāng)。45精選ppt有明顯肝臟損害或嚴(yán)重腎功能損害患者禁用。預(yù)防使用不推薦聯(lián)合用藥。當(dāng)使用新型口服抗凝藥物后出血并危及生命時(shí),最正確處理方案可能是選用大劑量新鮮凍血漿或重組活化VII因子接受Xa因子直接抑制劑治療的患者應(yīng)防止或謹(jǐn)慎使用所有CYP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑(例如利福平、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、苯妥英鈉、抗人類(lèi)免疫缺陷病毒藥物、抗抑郁藥、鈣拮抗劑、類(lèi)固醇和吡咯類(lèi)抗真菌藥)以及P-糖蛋白類(lèi)藥物(例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制劑等)。利伐沙班本卷須知：46精選ppt各種常用抗凝藥物特性抗凝藥物代表藥物抗凝特性普通肝素普通肝素有相似的抗Xa與抗IIa活性低分子肝素達(dá)肝素〔低分子量肝素鈉〕依諾肝素那曲肝素抗Xa大于抗IIa活性戊糖磺達(dá)肝癸鈉只有抗Xa活性水蛭素類(lèi)比伐盧定只有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2021;14:1152-1175Xa因子抑制劑利伐沙班只有抗Xa活性通過(guò)AT間接作用直接維生素K拮抗劑華法林II、VII、IX、X47精選ppt各種凝血功能檢測(cè)指標(biāo)及意義48精選ppt1、血漿凝血酶原時(shí)間

〔Prothrombintime,PT〕[原理]

組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液)Ca2+

加過(guò)抗凝劑的血漿[參考值]11-13s49精選ppt[意義]為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：PT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于I、II、VII、V、X因子減少，如肝病、DIC等1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低〔尤其<1g/L時(shí)〕3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病4．纖溶亢進(jìn)〔如DIC后期〕5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR2-350精選ppt縮短：高凝狀態(tài)〔hypercoagulationstate〕51精選ppt[原理]XII因子活化劑Ca2+、磷脂〔替代PF3〕加過(guò)抗凝劑的血漿[參考值]30-45秒〔或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)〕>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)<正常對(duì)照5s以上者縮短2、活化局部凝血活酶時(shí)間〔activatedpartialthromboplastintime,APTT〕52精選ppt

延長(zhǎng)：1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷〔如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙〕2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義]53精選ppt

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)〔腦血栓、心梗、DIC高凝期〕54精選ppt3、凝血酶凝固時(shí)間

〔thrombinclottingtime,TT〕

[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

加過(guò)抗凝劑的血漿

[參考值]16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)55精選ppt臨床意義：主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段TT延長(zhǎng)主要見(jiàn)于抗凝血酶物質(zhì)存在，DIC時(shí)延長(zhǎng)。1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常2．FDP