冠狀動(dòng)脈造影基本知識(shí)

冠狀動(dòng)脈造影根本知識(shí)

Coronaryangiography1精選ppt2精選pptOneofthemhashadheartsurgery2monthsago3精選pptOneofthemhashadaheartoperationyesterday1993-1997—stentsbecomecommonplaceandeliminatemanycomplications.

4精選ppt冠脈介入治療的根本過程血管途徑的建立冠脈造影，對(duì)病變充分評(píng)價(jià)選擇指引導(dǎo)管并沿0.035－0.038英寸導(dǎo)絲送至左冠或右冠開口，調(diào)整好同軸性選擇PTCA導(dǎo)絲，塑形后經(jīng)指引導(dǎo)管送入體內(nèi)，通過靶病變后送至血管遠(yuǎn)端選擇球囊沿導(dǎo)絲送入后擴(kuò)張病變選擇支架植入即刻造影結(jié)果的評(píng)價(jià)5精選ppt血管入路的建立1.股動(dòng)脈途徑：在股骨頭中下1/3處進(jìn)行穿刺。該處和腹股溝韌帶下2至3cm處相對(duì)應(yīng)。一般于利多卡因局麻下在腹股溝皮褶下2cm采用改進(jìn)的Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，并留置血管鞘。2.肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑。6精選ppt穿刺途徑：經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈7精選ppt8精選ppt血管穿刺過程穿刺成功后搏動(dòng)性血流從穿刺針流出送入0.035－0.038英寸導(dǎo)絲9精選ppt血管穿刺過程沿導(dǎo)絲將血管鞘送入10精選ppt撤出導(dǎo)絲和鞘芯血管穿刺過程11精選ppt冠脈造影投照體位的選擇12精選pptCoronaryArteriesRightCoronaryOstiaLeftCoronaryOstiaAorticValveCusps13精選ppt14精選ppt左冠狀動(dòng)脈15精選ppt右冠狀動(dòng)脈16精選ppt常用投照角度RAO(右前斜位):

增強(qiáng)器在病人的右上方LAO(左前斜位):

增強(qiáng)器在病人的左上方

CRANIAL(頭位):

增強(qiáng)器靠近病人的頭部

CAUDAL(腳位):增強(qiáng)器靠近病人的足部

LATERAL(側(cè)位):

增強(qiáng)器在病人的側(cè)面

17精選ppt左冠：右前斜加頭位〔右肩位〕18精選ppt右前斜位加足位〔肝位〕:左冠19精選ppt后前位:左冠20精選ppt左前斜位加頭位:

左冠21精選ppt左前斜位加足位〔蜘蛛位〕:左冠22精選ppt左側(cè)位:左冠23精選ppt右冠左前斜位似字母“C〞24精選ppt右冠右前斜位似字母“L〞25精選ppt26精選ppt27精選ppt28精選ppt29精選ppt30精選ppt31精選ppt理想的血管造影投照體位LAO45oRAO30oLAO30o/Cr30oLAO30o/Ca30oRAO30o/Ca30oRAO30o/Ca30oRAO30o/Ca30oRAO60o/Cr30oRAO30o/Cr30o32精選ppt冠狀動(dòng)脈的主要分支左冠系統(tǒng)左主干開口于左主動(dòng)脈竇，分為左前降支和左盤旋支左前降支的主要分支包括對(duì)角支和室間隔支；左盤旋支的主要分支包括鈍緣支、左房支以及左室后支右冠系統(tǒng)右冠狀動(dòng)脈起源于右主動(dòng)脈竇，主要分支依次為圓錐支、竇房結(jié)支、右室支、后降支和左室后側(cè)支等33精選pptLeftCoronaryArteryConsistsofthe;LeftMainLeftAnteriorDescending(LAD)CircumflexSuppliesbloodtotheanterior,superiorandapartoftheposteriorportionoftheheart34精選pptTheLeftMainAveragelength: 2to20mmAveragediameter: 2to6mmDividesinto:(LAD)LeftAnteriorDescendingartery&(Cx)Circumflexartery35精選pptTheLeftAnteriorDescending(LAD)Suppliesbloodtothe;Anterior2/3oftheLeftventricleAnteriorportionoftheRightVentricleApex&Mid-septum,whichincludestheBundleofHISDirectedtowardstheApexoftheheartIt’sbranchesareseptals&diagonals36精選pptTheCircumflex(CFX)Suppliesbloodtothe;Lateral&posteriorwallsoftheLeftventricleLeftAtriumSANodeIt’sbranchesareobtusemarginals(OMs)*8%ofpatientshaveaLeft(Cx)dominantsystem37精選pptTheRightCoronaryArtery(RCA)Suppliesbloodtothe;InferiorwalloftheLeftVentricleAnteriorwalloftheRightVentricleRightAtriumPosteriorportionoftheSeptumSA&AVNodes*85%patientshaveaRight(RCA)dominantsystem38精選pptRightCoronaryArteryConsistsofthe;ConusSANodebranchAVNodebranchAcuteMarginalPosteriorLateralorPLAPosteriorDescendingorPDA39精選ppt右冠左室后側(cè)支后降支40精選ppt左盤旋支鈍緣支左前降支對(duì)角支左主干間隔支?中間支41精選ppt左前降支對(duì)角支鈍緣支左盤旋支42精選ppt左主干左前降支?43精選ppt左盤旋支鈍緣支左前降支左主干44精選ppt右冠后降支左室后側(cè)支銳緣支45精選ppt圓錐支后降支左室后側(cè)支右冠46精選ppt圓錐支后降支?右冠銳緣支47精選ppt左前降支鈍緣支第1鈍緣支或中間支?左盤旋支間隔支48精選ppt右冠后降支銳緣支左室后側(cè)支49精選ppt常用冠脈造影導(dǎo)管50精選ppt3.04.05.0Judkins左PSP=第一彎曲S=第二彎曲頭端長度=P-S距離(cm)51精選pptJudkins右SP頭端長度=P-S距離cm)P=第一彎曲S=第二彎曲3.04.05.052精選pptSPT1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz左冠53精選pptTSP1.02.03.0頭端長度=P-S距離(cm)P=第一彎曲S=第二彎曲T=第三彎曲Amplatz右冠54精選ppt指引導(dǎo)管的選擇55精選ppt器械選擇：指引導(dǎo)管JL4.0EBU4.0其他:AL左冠〔正常開口〕AL1.5EBU3.5其他：FL/JL3.5左冠〔開口位置較高〕56精選ppt左冠〔向下開口〕JL4.5其他:ShortAmplatz;ElGamalSL4.5FL3.5其他:Champ1.5;MACEBU3.5左冠〔向上開口〕器械選擇：指引導(dǎo)管57精選pptFL4.0其他:JL4.0;EBU4.0AL2.0左冠〔左主干較長〕SL3.5SAL2.0其他:EBU3.5左冠〔左主干較短〕器械選擇：指引導(dǎo)管58精選pptJR4.0其他:ElGamal;ECR;ShortAmplatzMB1右冠〔向下開口〕SCR4.0HS11其他:JR3.5;MAC3.5;Champ0.5,1.0;HockeyStick1右冠〔ShepherdCrook〕器械選擇：指引導(dǎo)管59精選ppt至LCX靜脈橋血管LCB其他：Champ2.0,MB1.0,MAC,EBURCB其他：SR4.0MB1.0至RCA靜脈橋血管LCBIMA內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管橋血管60精選ppt冠脈病變的評(píng)價(jià)方法肉眼估測

計(jì)算機(jī)定量分析

血管內(nèi)超聲

血管生理功能的評(píng)價(jià)

冠脈內(nèi)血流速度的測定；冠脈內(nèi)壓力的測定61精選ppt冠脈造影狹窄程度的表示和判斷冠脈狹窄程度可用狹窄直徑減少的百分?jǐn)?shù)或狹窄面積減少的百分?jǐn)?shù)來表示。一般用狹窄直徑表示。即以相鄰狹窄段近端或遠(yuǎn)端的“正常〞血管直徑作為100％，直徑減少1/2稱為50％狹窄，減少9/10稱為90％狹窄，完全閉塞即100％狹窄。狹窄直徑減少50％，相當(dāng)于橫截面積減少75％。62精選ppt冠脈狹窄程度的臨床意義冠脈狹窄直徑大于50％以上，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，所以認(rèn)為是有意義的病變直徑狹窄小于50％，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運(yùn)動(dòng)也不會(huì)產(chǎn)生缺血，但可能會(huì)慢性進(jìn)展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件直徑狹窄80％至85％以上者可引起靜息時(shí)心肌缺血63精選ppt狹窄的判斷血管直徑血管橫截面積2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直徑法面積法64精選ppt定量冠脈造影分析(QCA)65精選pptPCI手術(shù)成功的判定血管造影成功〔angiographicsuccess〕操作成功〔proceduralsuccess〕臨床成功〔clinicalsuccess〕66精選ppt血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管管腔明顯增大。在支架廣泛應(yīng)用之前，一致公認(rèn)的成功定義是剩余狹窄小于50％，且獲得TIMI3級(jí)血流〔血管造影評(píng)價(jià)〕注：然而隨著包括冠狀動(dòng)脈支架在內(nèi)的先進(jìn)的輔助技術(shù)的使用，剩余狹窄小于20%已經(jīng)成為理想血管造影結(jié)果的臨床基準(zhǔn)。67精選ppt操作成功操作成功是指PCI到達(dá)血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在住院期間無主要臨床并發(fā)癥〔如心梗、死亡、急診CABG〕注：對(duì)操作相關(guān)的心梗的定義尚存在爭論。常用的定義是新出現(xiàn)的Q波和CKMB升高超過閾值水平。然而幾個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)CKMB比正常上限升高3至5倍的非Q波心梗有臨床意義。因此一般認(rèn)為不伴Q波的CKMB,cTNT明顯升高也說明有PCI并發(fā)癥的存在。68精選ppt臨床成功近期臨床成功：患者到達(dá)血管造影和操作成功后，心肌缺血的病癥和體征緩解遠(yuǎn)期臨床成功：要求長期維持近期臨床成功的效果，操作后患者心肌缺血病癥和體征持續(xù)緩解6個(gè)月以上69精選ppt根本的病變類型及其定義70精選ppt長病變和彌漫性病變根據(jù)美國ACC/AHA1988年的冠狀動(dòng)脈形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，靶病變長度大于10mm為長病變，長度大于20mm為彌漫性長病變彌漫性冠狀動(dòng)脈疾?。褐辽?/3的血管存在3處或3處以上大于50％的狹窄71精選ppt長病變的PCI術(shù)特點(diǎn)長病變多見于糖尿病患者和老年患者往往涉及分支血管往往涉及成角病變，增加操作難度和并發(fā)癥長病變管徑逐漸變細(xì)，選擇支架和球囊時(shí)須注意斑塊負(fù)荷重，易導(dǎo)致夾層和撕裂等并發(fā)癥，再狹窄發(fā)生率較高72精選ppt分叉病變73精選ppt分叉病變定義：分叉病變指主干血管和分支血管開口存在大于50％的狹窄。其發(fā)生率在4％至16％左右血管的分叉處由于湍流和剪應(yīng)力的增高，容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。大多的分叉處病變累及左前降支和對(duì)角支的分叉處分叉病變是PCI中最具挑戰(zhàn)性的病變之一74精選ppt鏟雪效應(yīng)75精選ppt分叉病變:分支閉塞(SBO)的危險(xiǎn)性解剖分支閉塞(%)分支保護(hù)分支正常，由靶病變附近發(fā)出<1不需要分支正常，由靶病變發(fā)出2-10需要，對(duì)大分支分支狹窄>50%，由靶病變發(fā)出15-35需要76精選ppt分叉病變的分類〔1〕Y型病變:分支和主支之間的成角<70°〔導(dǎo)絲進(jìn)入分支容易，但斑塊移位顯著〕T型病變:分支和主支之間的成角>70°〔導(dǎo)絲進(jìn)入分支較為困難，但斑塊移位不顯著〕77精選ppt分叉病變的分類〔2〕I型:“真正的〞分叉病變II、III和IV型:“假性〞分叉病變〔對(duì)近端病變的治療常使斑塊移位進(jìn)入分支〕78精選ppt分叉病變1型分叉病變:被稱為“真正的〞分叉病變，累及分支近端和遠(yuǎn)端的主支以及分支的開口79精選ppt分叉病變2型分叉病變:

累及分叉處的主支，但不累及分叉的開口80精選ppt分叉病變3型分叉病變:

位于分叉近端的主支81精選ppt分叉病變4型分叉病變:

位于分叉每個(gè)分支的開口處，而分叉近端沒有病變。

4a型分叉病變:

病變?cè)谥髦У姆植婧箝_口。4b型病變:“分支開口病變"82精選ppt開口處病變旋切后左前降支開口病變術(shù)前83精選ppt開口處病變主動(dòng)脈－開口處病變：累及主動(dòng)脈與右冠狀動(dòng)脈、左主干或大隱靜脈橋血管交接處的病變分支－開口處病變：累及大的心外膜血管及其主要分支交接處的病變。事實(shí)上，非主動(dòng)脈開口處病變屬于分叉病變范疇其他：也有將開口處病變定義為位于血管開口3至5mm內(nèi)的病變84精選ppt開口處病變的PCI特點(diǎn)一旦出現(xiàn)并發(fā)癥可很快發(fā)生嚴(yán)重后果病變位于血管入口，造影評(píng)價(jià)有時(shí)較為困難冠狀動(dòng)脈開口處管壁中層平滑肌比較興旺，因此病變較硬，容易發(fā)生彈性回縮對(duì)左前降支或盤旋支開口處病變進(jìn)行介入治療時(shí)，有可能影響其中一支的血流，因此操作時(shí)技術(shù)要求比較高85精選ppt左主干病變86精選ppt左主干病變定義：指冠脈造影顯示狹窄≧50％的左主干病變，其發(fā)生率為5％左右。左主干病變通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、縱膈放射治療以及導(dǎo)管損傷等所致。藥物治療的效果差，外科手術(shù)是左主干病變的首選治療87精選ppt無保護(hù)左主干病變的PCI單純球囊成形術(shù)效果差無保護(hù)左主干支架術(shù)即刻效果好、成功率高中期結(jié)果好，再狹窄率與其他血管相似對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富者PCI可作為外科手術(shù)有效的替代治療措施88精選ppt無保護(hù)左主干PCI指征臨床急診，例如急性心梗合并左主干閉塞，冠脈介入治療時(shí)的左主干閉塞并發(fā)癥由于同時(shí)存在其他嚴(yán)重疾病使外科治療危險(xiǎn)性增高或不能手術(shù)〔如肝腎功能衰竭等〕左主干遠(yuǎn)端病變累及左前降支或盤旋支開口，其中一支血管細(xì)小或完全閉塞；左室收縮功能無明顯減退;左主干病變適宜冠脈支架治療〔左主干開口或中段病變，且病變局限無鈣化〕；左室收縮功能正常左主干病變伴彌漫性多支病變且不能行外科手術(shù)者89精選ppt鈣化病變冠脈造影判斷鈣化病變的發(fā)生率為20%，如果用血管內(nèi)超聲檢查可高達(dá)75％鈣化病變球囊擴(kuò)張時(shí)夾層發(fā)生率高嚴(yán)重鈣化使球囊和支架通過病變變得困難一般講，鈣化嚴(yán)重的粥樣斑塊即使使用20atm以上的高壓球囊擴(kuò)張也不能充分地將病變擴(kuò)張，甚至可能產(chǎn)生血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥旋磨可以提高鈣化病變的手術(shù)成功率90精選ppt近段血管扭曲和成角病變91精選ppt極度扭曲病變92精選ppt成角病變右冠“牧羊鞭〞93精選ppt近段血管扭曲扭曲病變的定義：病變近段有2處或以上彎曲≥75度；至少1處彎曲≥90度；也有根據(jù)靶病變近段血管大于45度的彎曲數(shù)目分級(jí)無或輕度扭曲：近段血管存在0至1個(gè)彎曲中度扭曲：近段血管存在2個(gè)彎曲重度扭曲：近段血管存在3個(gè)或3個(gè)以上彎曲94精選ppt成角病變的定義成角病變的定義：多數(shù)研究者將病變處血管成角≧45度定義為成角病變；也有根據(jù)病變處成角的大小進(jìn)行分級(jí)輕度成角：小于30度中度成角：45至60度嚴(yán)重成角：大于90度95精選ppt扭曲和成角病變PCI特點(diǎn)近段血管扭曲病變的PCI成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，其失敗的主要原因時(shí)導(dǎo)絲、球囊和支架不能通過病變。成角病變介入治療的并發(fā)癥率高，主要因?yàn)槿菀装l(fā)生內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，尤其是重度成角病變，發(fā)生原因主要是球囊或支架擴(kuò)張時(shí)使血管拉直造成球囊兩端的內(nèi)膜撕裂96精選ppt慢性完全閉塞病變97精選ppt慢性完全阻塞病變定義：慢性完全閉塞病變〔CTO〕通常指0級(jí)TIMI血流，阻塞時(shí)間在1個(gè)月以上的病變。98精選ppt慢性完全閉塞病變的PCI特點(diǎn)：盡管目前技術(shù)已經(jīng)有所進(jìn)步，CTO病變?nèi)匀痪哂邢喈?dāng)?shù)奶魬?zhàn)性占全部PCI術(shù)的20%成功率低：70%以下在轉(zhuǎn)送外科進(jìn)行CABG患者中占相當(dāng)比例〔尤其是單支血管旁路手術(shù)〕即使成功打通，其再狹窄率高〔高達(dá)50%〕99精選ppt慢性完全閉塞病變：組織學(xué)

一些解剖成分:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓：可能是結(jié)構(gòu)和形成時(shí)間均一致的血栓或不同層次和不同時(shí)期形成的血栓，伴有纖維內(nèi)