臨床醫(yī)學內科學-循環(huán)系統(tǒng)疾病腫瘤心臟病學

作者:劉斌單位:吉林大學第二醫(yī)院第十四章腫瘤心臟病學第一節(jié)腫瘤治療有關地心功能不全第二節(jié)腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病第三節(jié)腫瘤治療有關地心律失常第四節(jié)腫瘤治療有關地血栓疾病與周圍血管疾病第五節(jié)腫瘤治療有關地其它心血管疾病重點難點熟悉了解掌握可導致心功能不全地常見化療藥物及處理;腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病地治療;腫瘤患者深靜脈血栓地抗凝治療;腫瘤治療有關高血壓地常用降壓藥物。腫瘤治療有關心功能不全地早期監(jiān)測方案;腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病地臨床表現(xiàn);易導致QT間期延長地化療藥物;心臟粘液瘤地特征臨床表現(xiàn)。放化療對心血管損害地發(fā)病機制;腫瘤治療有關心包疾病地臨床表現(xiàn)及處理。腫瘤治療有關地心功能不全第一節(jié)內科學（第九版）腫瘤治療有關地心功能不全（一）腫瘤治療有關地心功能不全地發(fā)病機制及臨床特點（二）腫瘤治療有關地心功能不全地臨床表現(xiàn)（三）腫瘤治療有關地心功能不全地早期監(jiān)測方案（四）腫瘤治療有關地心功能不全地治療內科學（第九版）（一）腫瘤治療有關地心功能不全地發(fā)病機制及臨床特點蒽環(huán)類藥物氧化應激或拓撲異構酶Ⅱβ機制,嚴重程度與累積劑量正有關血管內皮生長因子抑制劑易合并高血壓,心功能不全多可逆轉免疫治療與靶向治療引起心肌細胞收縮力下降,嚴重程度與累積劑量無關蛋白酶體抑制劑誘導心肌細胞凋亡,與激素聯(lián)用時增加心功能不全風險BCR-ABL激酶抑制劑誘導細胞應激反應損傷線粒體膜而造成心臟毒放射治療引起心肌缺血,心包疾病,心臟瓣膜病等,使心功能下降癥狀:可表現(xiàn)為急,慢或遲發(fā)心功能不全,包括:活動耐量下降,呼吸困難,胸悶,病情加重后可出現(xiàn)夜間陣發(fā)呼吸困難,端坐呼吸等,并逐漸出現(xiàn)食欲下降,腹脹等右心功能不全癥狀。合并心律失常時可出現(xiàn)心悸,頭暈甚至猝死。內科學（第九版）（二）腫瘤治療有關地心功能不全地臨床表現(xiàn)體征:心臟擴大,心音減弱,可聞及奔馬律。肺部聽診可聞及濕羅音,急左心衰時可聞及遍布兩肺地濕羅音或伴隨哮鳴音。液體潴留體征包括頸靜脈怒張,肝大及外周水腫。在患者接受心臟毒化療藥與/或胸部放療之前,應行心血管疾病風險基線評估,早期識別高?；颊?。內科學（第九版）（三）腫瘤治療有關地心功能不全地早期監(jiān)測方案致心臟毒地基線危險因素一心血管疾病史:心功能不全,冠心病,心臟瓣膜病,心律失常,心肌病,心臟結節(jié)病等三致二心血管疾病高危因素:高齡,早發(fā)心血管疾病家族史,高血壓,糖尿病,高膽固醇血癥,吸煙,酗酒,肥胖等四致心臟毒治療既往史:既往蒽環(huán)類藥物治療,既往縱隔放療等其它危險因素:年齡<一八歲,曲妥株單抗治療年齡>五零歲,蒽環(huán)類藥物治療年齡>六五歲等內科學（第九版）（四）腫瘤治療有關地心功能不全地治療LVEF降幅>一零%,但LVEF>五零%繼續(xù)監(jiān)測LVEF

監(jiān)測LVEF（左室射血分數(shù)）LVEF降幅>一零%,且LVEF<五零%β受體拮抗劑聯(lián)合血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)化療前與每個化療周期都應監(jiān)測高敏肌鈣蛋白I及超聲心動圖已經存在左室收縮功能受損或嚴重心臟瓣膜病地患者,應考慮使用非蒽環(huán)類地化療方案并同時行抗心力衰竭治療內科學（第九版）蒽環(huán)類藥物有關心臟毒地治療（四）腫瘤治療有關地心功能不全地治療抗HER二藥物有關心臟毒地治療治療前應常規(guī)監(jiān)測心臟基線情況自化療結束后開始,每三個月行心臟功能檢查高風險地患者,每個化療周期均應檢查肌鈣蛋白VEGF抑制劑有關心臟毒地治療高?；颊?在治療開始后地第二～四周即考慮早期臨床監(jiān)測心臟功能腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病第二節(jié)內科學（第九版）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病（一）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病發(fā)病機制及臨床特點（二）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病臨床表現(xiàn)（三）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病地治療內科學（第九版）（一）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病發(fā)病機制及臨床特點氟尿嘧啶類藥物刺激冠狀動脈痙攣,引起血管內皮損傷,是最為常見地引起冠狀動脈疾病地化療藥物,其發(fā)生率高達一零%。主要表現(xiàn)為靜息心絞痛,有些甚至出現(xiàn)急心肌梗死血管內皮生長因子抑制劑誘導血管內皮損傷,抑制血管內皮修復,誘導血管痙攣順鉑類藥物誘導血管內皮損傷,血栓形成與血管痙攣?？杀憩F(xiàn)出胸痛,心悸甚至心肌梗死。順鉑類藥物具有獨特地對心肌缺血與心肌梗死地遠期影響,可持續(xù)至二零年之后放射治療個體差異很大,冠脈開口病變比較常見,多數(shù)病具有長時間地無癥狀慢過程,少數(shù)病可以出現(xiàn)急冠脈綜合征甚至猝死癥狀:癥狀往往不典型心前區(qū)或胸骨后疼痛,胸悶,煩躁不安,大汗或瀕死感休克或急心力衰竭可伴有胃腸道癥狀,如惡心,嘔吐與上腹脹痛等可伴有頭暈,暈厥等癥狀,心律失常以室心律失常最為常見內科學（第九版）（二）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病臨床表現(xiàn)體征:心臟濁音界可正常也可輕度至度增大心率多增快,少數(shù)病心率也可減慢二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂時心尖可出現(xiàn)粗糙地收縮期雜音或伴收縮晚期喀喇音室間隔穿孔可在胸骨左緣三~四肋間出現(xiàn)粗糙地收縮期雜音伴有震顫早期血壓可能升高,之后血壓大多下降可出現(xiàn)心律失常及心力衰竭體征內科學（第九版）（三）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病地治療評估冠狀動脈疾病風險,病史,年齡,肥胖,高血壓,糖尿病等識別已有地冠狀動脈疾病,癥狀,體征,心電圖,冠狀動脈CTA等使用氟尿嘧啶類藥物治療地患者,應多次行心電圖檢查,密切監(jiān)測心肌缺血情況放化療病長期接受心血管疾病地隨訪有助于預防遠期并發(fā)癥抗腫瘤治療前內科學（第九版）（三）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病地治療腫瘤治療出現(xiàn)心肌缺血癥狀停用化療藥物規(guī)范地抗心肌缺血治療冠脈血管痙攣:硝酸酯類藥物與/或鈣通道阻滯劑穩(wěn)定型心絞痛:在積極藥物治療基礎上,糾正腫瘤有關地其它可導致心肌缺血地并發(fā)癥,如貧血,低氧血癥,感染等,盡量避免經皮冠狀動脈介入治療急冠脈綜合征:應考慮行血運重建治療內科學（第九版）（三）腫瘤治療有關地冠狀動脈疾病地治療血運重建治療個體化選擇冠心病地嚴重程度PCI手術風險及腎功能損害患者地預期壽命與個意愿是否存在血小板減少癥及出血風險化療藥物地長期毒腫瘤地嚴重程度與發(fā)展階段短期內腫瘤治療地外科手術需要腫瘤治療有關地心律失常第三節(jié)內科學（第九版）腫瘤治療有關地心律失常（一）腫瘤治療有關地室上心律失常（二）腫瘤治療有關地QT間期延長（三）腫瘤治療有關地其它類型心律失?？刂菩氖衣?β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,如果病無法耐受上述二類藥物,或合并心力衰竭時也可選擇洋地黃類藥物轉復正常心律:藥物轉復,電轉復與導管射頻消融抗凝策略:基于對患者狀態(tài)地充分評估,并需要腫瘤科,血液科及心血管內科醫(yī)生地密切配合內科學（第九版）（一）腫瘤治療有關地室上心律失常腫瘤患者最常見地室上心律失常是心房顫動。腫瘤患者心房顫動地治療正常QTc地上限與別有關,分別為男四五零ms,女四六零ms。超過九零%藥物誘導地尖端扭轉型室速在QTc超過五零零ms時發(fā)生。若QTc超過五零零ms或QTc值較基線值延長超過六零ms,應給予特別重視,考慮止當前治療方案,選擇其它化療方案,同時糾正可能地電解質紊亂與相應地心血管疾病。盡量避免多種致QT間期延長藥物合用。內科學（第九版）（二）腫瘤治療有關地QT間期延長QT間期延長可誘發(fā)尖端扭轉型室速,是腫瘤患者易出現(xiàn)地危害最大地心律失常。QT間期延長地發(fā)生率最高地化療藥物是三氧化二砷,接受三氧化二砷治療地病,應至少每周檢查一次心電圖。腫瘤患者QT間期地監(jiān)測內科學（第九版）（二）腫瘤治療有關地QT間期延長在抗腫瘤治療治療開始前常規(guī)行一二導聯(lián)心電圖檢查以記錄基線數(shù)據(jù),并抽血檢查電解質情況開始治療與每次改變藥物劑量后七~一五天應重復一二導聯(lián)心電圖與電解質檢查治療初期前三個月至少每個月監(jiān)測一次一二導聯(lián)心電圖與電解質腫瘤患者QT間期地監(jiān)測室心律失常:抗腫瘤治療放射治療與化學藥物治療對心肌地損傷增加了室心律失常發(fā)生率,同時室心律失常地發(fā)生也與QT間期延長有關。內科學（第九版）（三）腫瘤治療有關地其它類型心律失常室心律失常竇房結功能障礙與傳導系統(tǒng)異常易導致竇房結功能障礙與傳導系統(tǒng)異常地藥物包括三氧化二砷,環(huán)磷酰胺,蒽環(huán)類藥物等。放射治療導致地竇房結功能障礙與傳導系統(tǒng)異常往往不可逆轉。個體化原則治療,盡量祛除誘因。正常QTc地上限與別有關,分別為男四五零ms,女四六零ms。超過九零%藥物誘導地尖端扭轉型室速在QTc超過五零零ms時發(fā)生。若QTc超過五零零ms或QTc值較基線值延長超過六零ms,應給予特別重視,考慮止當前治療方案,選擇其它化療方案,同時糾正可能地電解質紊亂與相應地心血管疾病。盡量避免多種致QT間期延長藥物合用。內科學（第九版）（三）腫瘤治療有關地QT間期延長QT間期延長可誘發(fā)尖端扭轉型室速,是腫瘤患者易出現(xiàn)地危害最大地心律失常。QT間期延長地發(fā)生率最高地化療藥物是三氧化二砷,接受三氧化二砷治療地病,應至少每周檢查一次心電圖。腫瘤患者QT間期地監(jiān)測腫瘤治療有關地血栓疾病與周圍血管疾病第四節(jié)內科學（第九版）腫瘤治療有關地血栓疾病與周圍血管疾?。ㄒ唬┠[瘤治療有關地靜脈血栓疾病（二）腫瘤治療有關地動脈血栓疾病（三）腫瘤治療有關地外周血管疾病內科學（第九版）（一）腫瘤治療有關地靜脈血栓疾病住院治療地腫瘤病,其靜脈血栓地發(fā)生率可高達二零%,是腫瘤病嚴重并發(fā)癥之一,同時也是腫瘤病外科手術后最常見地死因之一。靜脈血栓化療藥物及其給藥途徑腫瘤類型患者本身地血栓風險如高齡,臥床,肥胖,合并感染等內科學（第九版）（一）腫瘤治療有關地靜脈血栓疾病深靜脈血栓在無出血與其它禁忌證地情況下,活動腫瘤合并內科急癥或制動地住院患者,應給予抗凝治療活動腫瘤不合并其它血栓危險因素地患者,根據(jù)患者個體情況,可給予抗凝治療對于需要接受大型外科手術地患者,若無活動出血及術高出血風險等禁忌,應從術前開始考慮給予抗凝治療,并持續(xù)使用七~一零天初診地深靜脈血栓病,若肌酐清除率<三零ml/min,治療地前五~一零天優(yōu)選低分子肝素,并至少給予三~六個月肺血栓栓塞抗凝治療原則與深靜脈血栓一致,無抗凝禁忌證地患者,確診肺血栓栓塞后應立即開始抗凝治療。血流動力學不穩(wěn)定地肺栓塞患者,由于出血風險增加,溶栓需謹慎。內科學（第九版）（二）腫瘤治療有關地動脈血栓疾病腫瘤患者地動脈血栓發(fā)生率較低,約為一%,目前觀察到轉移胰腺,肺,乳腺,結直腸癌地動脈血栓發(fā)生率相對較高,并與蒽環(huán)類,順鉑及紫杉烷類藥物治療有關。VEGF抑制劑也與動脈血栓地形成有關,一旦患者在接受VEGF抑制劑治療過程出現(xiàn)動脈血栓,應停止該藥物地繼續(xù)使用,并規(guī)范抗動脈血栓治療。內科學（第九版）（三）腫瘤治療有關地外周血管疾病外周血管疾病嚴重地外周動脈疾病地發(fā)生與帕納替尼,尼洛替尼等化療藥物有關,在無心血管疾病危險因素地情況下,發(fā)生率仍高達三零%。發(fā)病時間不固定:可能在治療地第一個月出現(xiàn),也可能在治療結束地幾年后出現(xiàn)。風險評估:危險因素,臨床檢查及踝肱指數(shù)測量。一無癥狀或僅存在間歇跛行嚴格控制危險因素并定期血流動力學隨訪二癥狀外周血管疾病可使用抗血小板藥物三嚴重地外周動脈疾病考慮血運重建術腫瘤治療有關地其它心血管疾病第五節(jié)內科學（第九版）腫瘤治療有關地其它心血管疾?。ㄒ唬┠[瘤治療有關地心臟瓣膜病（二）腫瘤治療有關地高血壓（三）腫瘤治療有關地心包疾病內科學（第九版）（一）腫瘤治療有關地心臟瓣膜病腫瘤治療有關地心臟瓣膜病主要由放射治療引起,發(fā)生率約為一零%。主要累及左心瓣膜。主要病理改變?yōu)榘昙馀c瓣葉增厚,瓣膜鈣化回縮,引起瓣膜狹窄或關閉不全。超聲心動圖是最佳地評估腫瘤治療有關心臟瓣膜病地檢查方法。接受縱隔放療地病,在放療前與放療后應反復行超聲心動圖檢查,并長期隨訪瓣膜情況。內科學（第九版）（二）腫瘤治療有關地高血壓高血壓是腫瘤重要地合并癥,部分高血壓是治療腫瘤地直接結果。高血壓VEGF抑制劑免疫抑制劑對癥治療地藥物如止吐藥,重組促紅細胞生成素等烷化劑內科學（第九版）（二）腫瘤治療有關地高血壓VEGF抑制劑與高血壓地關系最為密切,其引起繼發(fā)高血壓與使原有高血壓病情加重地幾率高達一一%~四五%。治療目地是把血壓控制在一四零/九零mmHg以下,建議早期發(fā)現(xiàn),積極使用藥物治療高血壓。ACEI/ARB類與非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑是治療此類高血壓地一線藥物。對于合并冠心病,心力衰竭與心梗病史地病,應考慮使用β受體拮抗劑。如果降壓藥物治療效果不佳,應考慮減少或暫停應用VEGF抑制劑,一旦血壓控制達標