房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融1精選ppt房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為AVNRT是由房室結(jié)內(nèi)功能上縱向別離的雙徑路之間的折返形成，現(xiàn)代電生理標(biāo)測(cè)與射頻消融實(shí)踐均證實(shí)典型〔慢快型〕AVNRT的折返環(huán)不是局限在房室結(jié)內(nèi)，而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路〔快徑路和慢徑路〕及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成。經(jīng)快徑路逆行傳導(dǎo)時(shí)最早心房沖動(dòng)點(diǎn)在Tadaro腱(TT)心房側(cè)希氏束后下區(qū)域，經(jīng)慢徑路逆行傳導(dǎo)時(shí)最早心房〔慢徑〕沖動(dòng)點(diǎn)在房室結(jié)下KOCH三角及三尖瓣環(huán)與冠狀靜脈竇口之間2精選ppt房室結(jié)快徑和慢徑逆?zhèn)髂Ｊ綀D房室結(jié)快徑出口(FP)在希氏束〔HB〕后下區(qū)域〔點(diǎn)狀區(qū)域〕，慢徑出口(SP)在房室結(jié)〔AVN〕下KOCH三角及三尖瓣環(huán)〔TA〕與冠狀靜脈竇口〔CS〕之間區(qū)域〔網(wǎng)狀區(qū)域〕，兩者之間可有交叉。3精選ppt房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分類又稱典型ANNRT，占AVNRT的78%，被認(rèn)為是由慢徑前傳和快徑逆?zhèn)髡鄯敌纬尚姆看碳ひ渍T發(fā)心動(dòng)過(guò)速，并且心房程序刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速前房室結(jié)多有跳躍性傳導(dǎo)〔A-H間期延長(zhǎng)>50ms以上〕最早逆行心房沖動(dòng)點(diǎn)在希氏束下前方，接近Koch三角頂部，這是與慢慢型AVNRT不同之處AH間期通常>200ms〔平均290ms〕，HA間期在25～90ms〔中位數(shù)50ms〕，短HA間期使P波與QRS波同時(shí)沖動(dòng)，P波與QRS波融合，在V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)假r′波，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為假s波。慢快型：4精選ppt5精選ppt2.5%有向心房側(cè)的傳導(dǎo)阻滯，快徑和慢徑在心房側(cè)不同出口及左心房參與折返都不好解釋這種現(xiàn)象。少數(shù)慢快型AVNRT慢徑消融部位不在右后間隔，而在冠狀靜脈竇上緣甚至左后間隔，原因可能是慢徑也在該處走行房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分類慢快型：6精選ppt慢快型AVNRT折返環(huán)路假說(shuō)心動(dòng)過(guò)速時(shí)冠狀靜脈竇內(nèi)的刺激可重整AVNRT，而TT腱右房側(cè)刺激不能，說(shuō)明TT腱右房側(cè)不參與折返環(huán)，而冠狀靜脈竇參與折返環(huán)。7精選ppt慢快型AVNRT折返環(huán)路模式圖圖中實(shí)環(huán)線〔→〕代表慢快型AVNRT折返環(huán)路，沖動(dòng)順序依次是：快徑→房間隔→左心房→左房后間隔→冠狀靜脈竇→低位右房間隔〔koch三角〕→慢徑〔房室結(jié)〕→回到快徑，因此在低位右房間隔消融可成功阻斷或改進(jìn)慢徑路。少局部慢快型AVNRT慢徑同時(shí)起自左后間隔〔粗虛線〕或冠狀靜脈竇口上緣〔細(xì)虛線〕，因此需在這兩個(gè)部位消融。8精選ppt屬非典型ANNRT，少見(jiàn)，被認(rèn)為是由慢徑前傳和慢徑逆?zhèn)髡鄯敌纬尚姆砍绦虼碳ふT發(fā)心動(dòng)過(guò)速前房室結(jié)多有跳躍性傳導(dǎo)，并且常常有一次以上的跳躍，說(shuō)明有多條慢徑路心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早逆行心房沖動(dòng)點(diǎn)在三尖瓣環(huán)與冠狀靜脈竇口之間或冠狀靜脈竇口內(nèi)，早于希氏束部位心房沖動(dòng)30ms～60ms，這是與慢快型AVNRT不同之處慢徑前傳使AH間期與慢快型AVNRT相似〔平均240ms〕，HA間期在-30～260ms〔中位數(shù)120ms〕。短HA間期的慢慢型AVNRT與慢快型AVNRT相似，P波與QRS波融合，以前這種慢慢型AVNRT多診斷為“慢快型AVNRT〞，并且也有學(xué)者認(rèn)為這種“慢慢型AVNRT〞就是慢快型AVNRT，只不過(guò)是后者快徑出口在典型慢徑出口位置；相對(duì)長(zhǎng)的HA間期時(shí)P波與QRS波的關(guān)系與AVRT相似，應(yīng)鑒別診斷。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分類慢慢型：9精選ppt短HA間期的慢慢型AVNRT與慢快型AVNRT的鑒別心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早逆行心房沖動(dòng)點(diǎn)位置不同慢慢型AVNRT時(shí)心室早搏刺激至少使希氏束沖動(dòng)提前>30～60ms時(shí)才能逆行奪獲心房并重整心動(dòng)過(guò)速；而慢快型AVNRT時(shí)心室早搏刺激只要使希氏束沖動(dòng)提前，就能逆行奪獲心房并重整心動(dòng)過(guò)速慢慢型AVNRT時(shí)的HA間期明顯短于同頻率心室起搏時(shí)的HA間期〔平均30ms〕，而慢快型AVNRT時(shí)的HA間期略長(zhǎng)于同頻率心室起搏時(shí)的HA間期。后兩點(diǎn)說(shuō)明慢慢型AVNRT下部有較長(zhǎng)的共同通路房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分類慢慢型：10精選ppt屬非典型ANNRT，占AVNRT的10%，被認(rèn)為是由快徑前傳和慢徑逆?zhèn)髡鄯敌纬?。心?dòng)過(guò)速時(shí)最早逆行心房沖動(dòng)點(diǎn)在三尖瓣環(huán)與冠狀靜脈竇口之間或冠狀靜脈竇口內(nèi)。AH間期30～185ms〔中位數(shù)80ms〕，HA間期在135～435ms〔中位數(shù)260ms〕。P波與QRS波的關(guān)系與房性心動(dòng)過(guò)速和慢旁路參與的AVRT相似。心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室早搏刺激至少使希氏束沖動(dòng)提前>30～60ms時(shí)才能逆行奪獲心房并重整心動(dòng)過(guò)速，說(shuō)明快慢型AVNRT下部有較長(zhǎng)的共同通路。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分類快慢型：11精選ppt6%的AVNRT有多種類型，射頻消融難度大房室結(jié)前傳3條徑路以上者心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)長(zhǎng)，房室結(jié)逆?zhèn)鞑睿瑥?fù)合AVNRT發(fā)生率高10%可誘發(fā)出2：1阻滯房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速分類復(fù)合型：12精選pptAVNRT的一些特殊表現(xiàn)V：A2：1罕見(jiàn)V：A1：2少見(jiàn)V：A文氏罕見(jiàn)V：A別離罕見(jiàn)13精選pptAVNRT的消融多數(shù)經(jīng)心房S1S1和/或S1S2刺激可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速當(dāng)一個(gè)早搏刺激不能誘發(fā)時(shí)，有時(shí)2個(gè)早搏刺激〔S1S2S3〕刺激可誘發(fā)少局部經(jīng)心室刺激可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，如慢慢型AVNRT以上刺激不能誘發(fā)時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素有助于誘發(fā)盡管如此仍有病例不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)：14精選ppt左前斜位透視對(duì)判斷消融電極是否貼靠間隔幫助大，尤其是在放電過(guò)程中持續(xù)左前斜位下透視有助于保持消融電極恒定于有效靶點(diǎn)消融電極不易穩(wěn)定到位時(shí)可采用SR0號(hào)Swartz鞘管支持放電過(guò)程應(yīng)持續(xù)X線透視，確保消融電極穩(wěn)定于有效靶點(diǎn)AVNRT的消融投照角度、導(dǎo)管選擇與放電過(guò)程中X線監(jiān)視：15精選ppt左前斜位在AVNRT消融時(shí)的意義A：RAO30o大頭“貼靠于〞希氏束與冠狀靜脈竇口中下1/3交點(diǎn)處，但是電極位置有三種可能，見(jiàn)LAO45o分別是B：貼靠于間隔；C:偏向心室腔；D:進(jìn)入冠狀靜脈竇16精選ppt方法：影像與局部雙極心內(nèi)電圖相結(jié)合確定消融靶點(diǎn)；也可以心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早逆行心房沖動(dòng)點(diǎn)或慢徑逆?zhèn)髯钤缧姆繘_動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn)靶點(diǎn)位置：右前斜位30o透照希氏束與冠狀靜脈竇口中點(diǎn)偏下，局部病人位于冠狀靜脈竇下方〔10～15%〕或在左后間隔部〔1%〕。合并永存左上腔靜脈畸形時(shí)靶點(diǎn)位于巨大冠狀靜脈竇口的上后緣靶點(diǎn)圖特征：雙極心內(nèi)膜電圖呈碎、寬、小的A波和大V波，A/V<1/4；或慢徑逆?zhèn)髯钤鐩_動(dòng)點(diǎn)適用范圍：慢徑消融適用于不同類型的AVNRT，是AVNRT的主要消融方法AVNRT的消融慢徑消融：17精選pptAVNRT的消融方法：影像與局部雙極心內(nèi)電圖相結(jié)合確定消融靶點(diǎn)靶點(diǎn)位置：在希氏束下前方向、TT腱心房側(cè)，也可以快徑逆?zhèn)髯钤缧姆繘_動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn)靶點(diǎn)圖特征：A/V>2/1，無(wú)希氏束電位適用范圍：快徑消融僅適于慢快型AVNRT改進(jìn)慢徑失敗時(shí)，這種情況發(fā)生III度房室傳導(dǎo)阻滯的可能性顯著增大?？鞆较冢?8精選ppt老年人：局部老年人希氏束位置低，可能與心臟轉(zhuǎn)位有關(guān)兒童：冠狀竇口位置高肥胖：冠狀竇口位置低瘦長(zhǎng)型：冠狀竇口位置高AVNRT的消融不同人群特殊性：19精選ppt老年人AVNRT希氏束及消融位置A圖為希氏束位置的RAO和LAO實(shí)圖及示意圖；B圖為消融位置的RAO和LAO實(shí)圖及示意圖，可見(jiàn)成功消融靶點(diǎn)與希氏束局部非?？拷?0精選ppt慢慢型AVNRT除消融慢徑外有時(shí)還需自三尖瓣環(huán)至冠狀靜脈竇口之間劃線消融消融快徑對(duì)快慢型AVNRT無(wú)效AVNRT的消融不典型AVNRT消融的特殊性：21精選ppt建議采用溫度控制消融，預(yù)設(shè)溫度為55～60°C非溫度控制消融時(shí)根據(jù)消融電極貼靠程度選擇功率15～30W，放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻抗和心律放電15～20秒后無(wú)交界心律者應(yīng)重新標(biāo)測(cè)。但即使出現(xiàn)一次交界心律，那么仍應(yīng)繼續(xù)放電30-60s放電方法有時(shí)間遞增法、能量遞增法和固定能量連續(xù)放電等方法，通常情況下采用固定能量連續(xù)放電法放電過(guò)程中交界心律逐漸減少是消融成功的間接指標(biāo)，放電時(shí)間一般在60s以上，當(dāng)然在有停止放電指征時(shí)應(yīng)隨時(shí)停止冠狀靜脈竇內(nèi)消融可導(dǎo)致交界心律，這種交界心律發(fā)生的機(jī)制不明，實(shí)際上屬于無(wú)效的交界心律，我們將其成為“假交界律〞，應(yīng)注意鑒別AVNRT的消融射頻功率及放電方法：22精選pptAVNRT的消融放電過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)先兆包括快速交界心律、交界心律伴VA阻滯、PR間期延長(zhǎng)，消融過(guò)程中消融電極向上移位會(huì)導(dǎo)致平安有效的放電過(guò)程中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯先兆。快速交界心律交界心律頻率過(guò)快〔>150bpm〕提示消融部位鄰近快徑或希氏束，易發(fā)生VA阻滯，應(yīng)立即停止放電，并在偏低部位標(biāo)測(cè)與消融VA阻滯VA阻滯是指交界心律VA間期明顯延長(zhǎng)或A波脫落。交界心律是消融有效的表現(xiàn)，是消融慢徑后沖動(dòng)同時(shí)沿希氏束下傳和經(jīng)快徑路逆?zhèn)魉拢琕A阻滯說(shuō)明消融慢徑的同時(shí)阻斷了快徑，因此這種心電表現(xiàn)是發(fā)生房室阻滯的前兆，出現(xiàn)VA阻滯后應(yīng)立即停止放電，以防止造成不可逆性損傷。局部病例即使在遠(yuǎn)離房室結(jié)和希氏束的較低位置消融也易造成VA阻滯，如果在屢次放電中反復(fù)出現(xiàn)VA阻滯，而停止放電后房室傳導(dǎo)完全正常，可逐漸延長(zhǎng)每次放電時(shí)間至消融成功PR間期延長(zhǎng)應(yīng)立即停止放電消融電極位置要保持電極位置穩(wěn)定，放電過(guò)程中因受交界心律的影響電極易移位，因此需在持續(xù)X線透視下放電，并且需要適當(dāng)動(dòng)態(tài)調(diào)整以保持消融電極位置，當(dāng)導(dǎo)管明顯移位時(shí)應(yīng)停止放電并重新標(biāo)測(cè)，但在有效放電部位受心臟隨呼吸的移動(dòng)和交界心律的影響，導(dǎo)管如僅有一定程度的擺動(dòng)，那么可繼續(xù)放電III度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)防〔停止放電的指征〕：23精選pptVA阻滯后發(fā)生III0AVB患者，男性，65歲，消融部位偏高，屢次消融均有明顯的交界變化，但仍能誘發(fā)AVNRT。圖中第7個(gè)QRS波群發(fā)生VA阻滯及VA別離，發(fā)現(xiàn)III0AVB前方停止放電〔RFOFF〕，停止放電延遲時(shí)間為4.5s。此例患者的III0AVB未能消失，成為永久性24精選ppt房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，房室結(jié)前傳跳躍后心房回波存在或消失，并且在靜滴異丙腎上腺素條件下不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速消融后新出現(xiàn)的持續(xù)性I度或I度以上的房室阻滯AVNRT的消融消融終點(diǎn)：25精選ppt房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT〔可不用異丙腎上腺素〕房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失，但是用異丙腎上腺素后仍不能誘發(fā)AVNRT無(wú)I度以上的房室傳導(dǎo)阻滯AVNRT的消融成功標(biāo)準(zhǔn)：26精選ppt慢快型+0.6%

慢慢型++7.7%快慢型+++AVNRT的消融復(fù)發(fā)率〔＋多少代表復(fù)發(fā)率上下〕：27精選ppt根據(jù)V波起始部形態(tài)判斷一般情況下心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室沖動(dòng)順序和竇性心律時(shí)相同，因此心動(dòng)過(guò)速過(guò)速時(shí)局部V波形態(tài)不變，如果V波起始部變形，說(shuō)明是A波，因此局部沖動(dòng)順序應(yīng)該是HAV，否那么可能是HVA根據(jù)H波與其后局部沖動(dòng)的間期如果心動(dòng)過(guò)速時(shí)該間期短于竇性心律時(shí)，那么說(shuō)明V波起始部有A波，局部沖動(dòng)順序應(yīng)該是HAV根據(jù)移動(dòng)希氏束部位的電極導(dǎo)管時(shí)局部電圖的動(dòng)態(tài)變化判斷向心房側(cè)回撤時(shí)VA〔或AV〕起始部振幅增大而終末部振幅減小、向心室側(cè)推送時(shí)VA〔或AV〕起始部振幅減小而終末部振幅減小，據(jù)此可判斷A波在V波之前。AVNRT時(shí)希氏束部位記錄的順序是呈HAV或HVA，可通過(guò)3種方法判斷：28精選ppt老年人希氏束位置可以很低，可能與心臟順鐘向轉(zhuǎn)位有關(guān)，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位后不僅希氏束位置變低，而且右中后間隔的位置也會(huì)相應(yīng)變低，因此在經(jīng)典位置不能記錄到希氏束電位時(shí)應(yīng)在右側(cè)間隔較低位置尋找，并且在偏心室腔方向，尤其是對(duì)于老年人。記錄不到希氏束電位對(duì)導(dǎo)管消融改進(jìn)房室結(jié)有2種影響，一方面不易找到有效消融靶點(diǎn)，使消融失?。涣硪环矫?，盲目消融時(shí)消融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快徑與慢徑的共同通道處消融，這有可能增加III°AVB的風(fēng)險(xiǎn)。29精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRTAA、窄QRS心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖窄QRS心動(dòng)過(guò)速，周長(zhǎng)450ms，可見(jiàn)P波，RP<PR，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVL和V1導(dǎo)聯(lián)P波似直立，該心動(dòng)過(guò)速的可能機(jī)制有：①AVRT②房速③慢慢型AVNRT，從概率估計(jì)AVRT可能性大。女，59歲30精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRTBB、心室400ms周長(zhǎng)刺激心室400ms周長(zhǎng)刺激時(shí)，希氏束部位逆行心房沖動(dòng)最早，可排除左側(cè)游離壁旁道。紙速50mm/s31精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRTCC、心室350ms周長(zhǎng)刺激記錄同圖B，心室350ms周長(zhǎng)刺激時(shí)室房呈向心性文氏傳導(dǎo)，希氏束部位逆行心房沖動(dòng)最早，進(jìn)一步排除了右側(cè)游離壁旁道和典型旁道的可能。紙速50mm/s32精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRTDD、心房刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速記錄同圖D，心房S1S1/S1S2：500/300ms周長(zhǎng)刺激房室結(jié)跳躍性〔△AH=55ms〕前傳后誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，從該誘發(fā)方式推測(cè)房速可能性小。因此該心動(dòng)過(guò)速最大可能是慢慢型AVNRT和間隔部位慢傳導(dǎo)旁道形成的AVRT。紙速50mm/s33精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRTEE、心動(dòng)過(guò)速記錄100mm/s紙速記錄。圖A為該心動(dòng)過(guò)速的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)450ms、HV間期＝50ms、VA間期＝120ms、希氏束部位逆行心房沖動(dòng)最早。該記錄中希氏束部位逆行心房沖動(dòng)最早，早于冠狀靜脈竇口，不符合慢慢型AVNRT。因此該記錄仍不能確定心動(dòng)過(guò)速機(jī)制。34精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRTFF、第2種心動(dòng)過(guò)速記錄為圖E所示心動(dòng)過(guò)速過(guò)速頻率自然加快并穩(wěn)定后的記錄，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)380ms、HV間期＝50ms、VA間期＝50ms、希氏束部位逆行心房沖動(dòng)最早，與圖E記錄的逆行心房沖動(dòng)順序相同。該記錄符合典型AVNRT，并可以排除任何旁道形成的AVRT。紙速100mm/s35精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRTGG、第2種心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖為圖F記錄的體表心電圖，逆行P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為假s波，符合典型AVNRT。36精選pptHH、消融在希氏束與冠狀靜脈竇口中下1/3交界處消融，出現(xiàn)緩慢規(guī)那么的交界心律，連續(xù)放電90s，心房刺激時(shí)房室結(jié)跳躍性前傳現(xiàn)象消失，心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)，射頻消融成功。紙速25mm/sAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕慢快型＋慢慢型AVNRT37精選ppt慢快型＋慢慢型AVNRTAVNRT的消融實(shí)踐〔1〕①在圖E記錄時(shí)可進(jìn)行希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室RS2刺激，以診斷或排除AVRT。②圖F記錄可排除AVRT，并且房速可能性很小，可進(jìn)行心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室超速刺激通過(guò)觀察其對(duì)心房沖動(dòng)的影響診斷或排除房速。③最后診斷是復(fù)合AVNRT〔典型AVNRT＋慢慢型AVNRT〕，第1種是慢慢型AVNRT，第2種是典型AVNRT。④慢慢型AVNRT不完全符合，因慢徑出口一般位于Koch三角下，逆行最早心房沖動(dòng)應(yīng)在冠狀靜脈竇口，而不應(yīng)在希氏束部位。可能的解釋是該例患者慢徑出口就在快徑部位，或者是其快徑有慢傳導(dǎo)特性。38精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTAA、竇性心律12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖女，42歲39精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTBB、房性早搏誘發(fā)第1種心動(dòng)過(guò)速前2跳QRS為心房起搏下傳，后3跳QRS為心動(dòng)過(guò)速。圖中可見(jiàn)周長(zhǎng)400ms的起搏信號(hào)，第3個(gè)刺激信號(hào)在1個(gè)房性早搏〔也可能為房室結(jié)折返導(dǎo)致的房性回波〕后奪獲心房，并且在房室結(jié)跳躍性傳導(dǎo)后誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，第4～6個(gè)刺激同時(shí)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速。40精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTCC、第1種心動(dòng)過(guò)速時(shí)記錄心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)370ms，希氏束部位記錄呈HAV關(guān)系，希氏束部位逆行心房沖動(dòng)最早，明顯早于冠狀靜脈竇口記錄〔早30ms〕，HA間期＝35ms，AH間期＝335ms，符合典型AVNRT。41精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTDD、第1種心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

QRS之外無(wú)逆行P波，符合典型AVNRT。42精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTEE、第2種心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)心房S1S1/S1S2：500/330ms刺激誘發(fā)第2種心動(dòng)過(guò)速。誘發(fā)之前無(wú)房室結(jié)跳躍性前傳。43精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTFF、第2種心動(dòng)過(guò)速記錄心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)365ms，RP>PR，HA間期＝270ms，AH間期＝95ms，類似快慢型AVNRT，但是希氏束部位與冠狀靜脈竇近端的心房沖動(dòng)均為最早，不很符合快慢型AVNRT，可能與冠狀靜脈竇電極位置過(guò)深有關(guān)。另外，該心動(dòng)過(guò)速與第1種心動(dòng)過(guò)速心房沖動(dòng)不是同一起源點(diǎn)，因兩者在希氏束和冠狀靜脈竇近端記錄的A波形態(tài)〔包括初始方向〕不同，根據(jù)這一點(diǎn)可根本排除兩種心動(dòng)過(guò)速是同一房速的可能性。44精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTGG、第2種心動(dòng)過(guò)速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

RP>PR，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合快慢型AVNRT。45精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTHH、心室S1S2刺激心室S1S2刺激自450/400ms掃描至450/240ms，逆行心房沖動(dòng)順序不變，均為希氏束部位沖動(dòng)最早，明顯提前于冠狀竇近端，考慮第2種心動(dòng)過(guò)速是AVRT的可能性不大，假設(shè)第2種心動(dòng)過(guò)速是AVRT，旁道位于后間隔部位，那么心室S1S2掃描時(shí)應(yīng)有后間隔部位逆行心房最早沖動(dòng)點(diǎn)，即冠狀竇近端A波早于希氏束部位A波，因此該刺激序列可排除AVRT。但是排除AVRT最好的方法是希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室的RS2刺激。46精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTII、標(biāo)測(cè)慢快型＋快慢型這兩種AVNRT消融方法類似，均是消融房室結(jié)慢徑路。首先常規(guī)以影像結(jié)合心內(nèi)電圖確定消融靶點(diǎn)，但是消融過(guò)程中無(wú)交界心律出現(xiàn)，因此在第2種心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)標(biāo)測(cè)最早心房沖動(dòng)點(diǎn)〔事實(shí)上無(wú)論房速、AVRT或是快慢型AVNRT，均適合在最早心房沖動(dòng)點(diǎn)處消融〕。該記錄為心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)消融電極〔ABL〕在希氏束與冠狀靜脈竇口之中下1/3交界處記錄到最早心房沖動(dòng)點(diǎn)，該處A波振幅隨呼吸變化較大〔大A→小A〕。47精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTJJ、消融在圖H記錄的靶點(diǎn)部位在心動(dòng)過(guò)速時(shí)消融，放電1s心動(dòng)過(guò)速終止，在以后的放電過(guò)程中間斷出現(xiàn)交界心律。共放電120s，房室結(jié)跳躍性前傳現(xiàn)象消失，兩種心動(dòng)過(guò)速均不能誘發(fā)，射頻消融成功。48精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRTK、消融成功部位X線影像左前斜位，可見(jiàn)冠狀靜脈竇電極、右心房電極和標(biāo)測(cè)消融電極。標(biāo)測(cè)消融電極位于希氏束與冠狀靜脈竇口中下1/3交界處，標(biāo)測(cè)消融電極是在首先確定過(guò)希氏束位置后再置放于消融靶點(diǎn)部位。K49精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔2〕慢快型＋快慢型AVNRT〔1〕兩種心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)過(guò)程強(qiáng)烈支持AVNRT，第1種為典型AVNRT，心房刺激房室結(jié)跳躍性前傳后誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，第2種為快慢型AVNRT，心房刺激誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)無(wú)房室結(jié)前傳跳躍性現(xiàn)象?！?〕第2種心動(dòng)過(guò)速與第1種心動(dòng)過(guò)速最早心房沖動(dòng)點(diǎn)不同，因此這兩種心動(dòng)過(guò)速是同一房速的可能性沒(méi)有，但是不能完全排除第2種心動(dòng)過(guò)速是房速〔3〕對(duì)該患者排除第2種心動(dòng)過(guò)速是房速的方法一是心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室超速刺激，根據(jù)心室超速刺激對(duì)心房沖動(dòng)的影響鑒別是房速或是AVNRT；另一方法是心動(dòng)過(guò)速時(shí)RS2刺激，RS2奪獲心房并且心房沖動(dòng)順序不變者為AVNRT，否那么為房速。50精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔3〕慢慢型AVNRT心房側(cè)文氏阻滯女，11歲AA、慢慢型AVNRT12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)370ms，P波形態(tài)與逆鐘向大折返性房撲的鋸齒波相似，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)深倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立，RP<PR，符合慢慢型AVNRT心電圖特點(diǎn)。但是僅根據(jù)此心電圖不能完全排除峽部起源房速51精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔3〕慢慢型AVNRT心房側(cè)文氏阻滯BB、慢慢型AVNRT伴心房側(cè)文氏阻滯12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖圖A所示心動(dòng)過(guò)速在希氏束與冠狀靜脈竇口中下1/3交界處消融后心動(dòng)過(guò)速仍可誘發(fā)，心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)不變，仍為370ms，但是出現(xiàn)心房側(cè)文氏傳導(dǎo)阻滯，P波形態(tài)不變，該特征可排除AVRT和房速，唯一可能的診斷是慢慢型AVNRT。52精選pptAVNRT的消融實(shí)踐〔3〕慢慢型AVNRT心房側(cè)文氏阻滯CC、慢慢型AVNRT伴心房側(cè)文氏阻滯心內(nèi)記錄冠狀靜脈竇近端逆行心房沖動(dòng)最早，符合慢慢型AVNRT心房沖動(dòng)順序。在冠狀