多重耐藥菌感染防控

多重耐藥菌感染防控1整理課件通用定義：對三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細菌

多重耐藥菌〔MDR〕：不同菌種定義不完全一致2整理課件多重耐藥菌〔Multidrug-resistance)：對以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素含有β內酰胺酶抑制劑的復合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81針對主要非發(fā)酵菌3整理課件MDR-PDR-XDR---2021歐美共識MDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistant(泛耐藥)XDRExtensiveDrugResistant(廣泛耐藥)〔多重耐藥〕4整理課件MDRPDRXDR---2021歐美共識XDRPDRXDRMDRExtremedrugresistantPandrugresistantExtensivedrugresistantMultidrugresistant5整理課件當今世界主要的MDR、PDR、XDR1.甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)2.萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)3.產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高產頭孢菌素酶的陰溝腸桿菌5.碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌6.碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細菌6整理課件耐藥腸桿菌科細菌的定義標準---2021歐美共識腸桿菌科細菌對任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產ESBL或對任何一種碳氫酶烯類耐藥，即判定為MDR。腸桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳氫酶烯類均耐藥，僅對多粘菌素和替加環(huán)素敏感，為XDR。腸桿菌科細菌對第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳氫酶烯類、多粘菌素和替加環(huán)素全部耐藥，為PDR。7整理課件耐藥銅綠假單胞菌的定義標準---2021歐美共識具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1.頭孢類〔頭孢吡肟、頭孢他啶〕。2.碳氫酶烯類〔亞胺培南、美羅培南〕。3.氟喹諾酮類〔左氧氟沙星、環(huán)丙沙星〕。4.氨基糖苷類〔阿米卡星〕。5.加酶抑制劑〔頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦〕。6.多黏菌素。除多黏菌素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素仍敏感的菌株為XDR；1-6類〔包括多黏菌素〕全部耐藥的細菌為PDR。8整理課件耐藥鮑曼不動桿菌的定義標準---2021歐美共識1.頭孢類〔頭孢吡肟、頭孢他啶〕。2.碳氫酶烯類〔亞胺培南、美羅培南〕。3.氟喹諾酮類〔左氧氟沙星、環(huán)丙沙星〕。4.氨基糖苷類〔阿米卡星〕。5.加酶抑制劑〔頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦〕。6.多黏菌素。7.替加環(huán)素。除6-7多黏菌素和替加環(huán)素外，1-5類中≥3類耐藥菌的細菌為MDR；1-5類全部耐藥，但對多黏菌素和替加環(huán)素仍敏感的菌株為XDR；1-7類〔包括多黏菌素和替加環(huán)素〕全部耐藥的細菌為PDR。9整理課件耐藥金黃色葡萄球菌的定義標準---2021歐美共識1.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕金黃色葡萄球菌如果對甲氧西林、苯唑西林或頭孢西丁耐藥稱為MRSA，MRSA對全部β-內酰胺類、包括碳氫酶烯類和加酶抑制劑均耐藥，即為MDR。2.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.金黃色葡萄球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括對糖肽類和利奈唑胺敏也耐藥，為PDR。10整理課件耐藥腸球菌的定義標準---2021歐美共識1.腸球菌對青霉素、氟喹諾酮耐藥，同時對氨基糖苷類高水平耐藥，為MDR。2.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，僅對糖肽類和利奈唑胺敏感，為XDR。3.腸球菌對常用抗革蘭陽性球菌抗菌藥物全部耐藥，包括糖肽類和利奈唑胺也耐藥，為PDR。11整理課件多重耐藥菌流行時期感染治療有效性細菌耐藥性增加12整理課件AntibiotictreatmentAbalancingactAppropriateinitialantibiotictreatmentAvoidunnecessaryantibiotics13整理課件病人藥物致病菌14整理課件15整理課件05-09年CHINET監(jiān)測不動桿菌占革蘭陰性菌比例16整理課件2021年11家醫(yī)院1900株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)

細菌的耐藥率〔%〕(CHINET數(shù)據(jù)〕17整理課件被抑制不動桿菌累計%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內源性抗菌活性按照舒巴坦計算MIC分布18整理課件不動桿菌耐藥性〔CHINET數(shù)據(jù)〕%year19整理課件克倍寧與舒巴坦對鮑曼不動桿菌的體外作用方式近90%為相加和協(xié)同作用浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松教授DATA20整理課件浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院俞云松教授DATA21整理課件鮑曼不動桿菌治療原那么：

------2021中國專家共識

根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物聯(lián)合用藥通常需要較大劑量療程常需較長肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當?shù)恼{整混合感染比例較高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌常需結合臨床給予最正確支持治療和護理22整理課件治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

------2021中國專家共識舒巴坦及含舒巴坦的B內酰胺酶抑制劑與B內酰胺酶抗生素的復合制劑國際上常使用氨芐西林/舒巴坦國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀類抗生素(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南〕多粘菌素類抗生素替加環(huán)素四環(huán)素類抗生素氨基糖苷類抗生素其他23整理課件治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物

------2021中國專家共識MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青酶烯類抗生素，可聯(lián)合氨基糖肽類抗生素或氟喹諾酮類。XDRAB感染：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為根底的聯(lián)合：米諾環(huán)素、多粘菌素、氨基糖肽類抗生素、碳青酶烯類抗生素等；以多粘菌素為根底的聯(lián)合：舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑、碳青酶烯類抗生素；以替加環(huán)素為根底的聯(lián)合：舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑、碳青酶烯類抗生素、多粘菌素、氟喹諾酮類、氨基糖肽類抗生素；PDRAB感染：通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。多粘菌素聯(lián)合?內酰胺類抗生素或替加環(huán)素；

24整理課件PseudomonasaeruginosaInfections銅綠假單胞菌院內重要條件致病菌！25整理課件非發(fā)酵菌呼吸道標本別離率26整理課件2021年11家醫(yī)院1690株銅綠假單胞菌耐藥率〔%〕對多數(shù)測試藥的耐藥率在12％～30％，近年來較穩(wěn)定。對美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為24.3％和30.1%，與2021年相仿27整理課件

ResistancemechanismsofMDPA28整理課件綠膿桿菌感染：治療原那么首先區(qū)別定植和感染以下情況下考慮聯(lián)合治療綠膿桿菌肺炎合并菌血癥感染性心內膜炎在細菌耐藥高發(fā)地區(qū)，先聯(lián)合用藥，等藥敏結果明確后，再考慮是否停用一種藥物。29整理課件聯(lián)合治療臨床療效優(yōu)于單藥Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2021Vol.36,No.3治療G-耐藥桿菌（銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌）感染的效果比較

單藥治療（碳青霉烯）n=17聯(lián)合治療（碳青霉烯+氟喹諾酮）n=39起始充分治療率，%18.8

84.2↑28天臨床治愈率，%29.4

51.3↑28天微生物清除率，%29.4

64.1↑機械通氣時間，天15

10.7↓ICU入住時間，天21.2

14.2↓住院時間，天111.4

55↓28天死亡率，%29.4

25.6↓ICU死亡率，%29.4

23.1↓住院死亡率，%41.2

33.3↓30整理課件TapperHilfMendelsonIgraKuikka多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–2731整理課件抗耐藥菌試驗使用亞胺培南聯(lián)合左氧氟沙星對抗4株耐藥機理明確的銅綠假單胞菌，觀察殺菌效果及預防耐藥的狀況！Levofloxacin/imipenempreventstheemergenceofhigh-levelresistanceamongPseudomonasaeruginosastrainsalreadylackingsusceptibilitytooneorbothdrugsJournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,999–1003銅綠菌株號耐藥機制左氧氟沙星亞胺培南K-1455喹諾酮類耐藥（外派泵過表達）41164CD-921C喹諾酮類耐藥（外派泵過表達）81PAO1-Tokai#1喹諾酮類耐藥（外派泵過表達）碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白減少）48244碳青霉烯類耐藥（孔道蛋白缺失）0.516MIC(mg/L)b32整理課件喹諾酮類耐藥株K-1455喹諾酮類耐藥株164CD-921C誘導出碳青霉烯類耐藥銅綠被去除銅綠被去除左氧MIC=4亞胺培南MIC=1左氧MIC=8亞胺培南MIC=133整理課件喹諾酮類、碳青霉烯耐藥株PAO1-Tokai#1碳青霉烯耐藥株244誘導出喹諾酮類耐藥銅綠被去除銅綠被抑制左氧MIC=4亞胺培南MIC=8左氧MIC=0.5亞胺培南MIC=1634整理課件ATS指南推薦聯(lián)合抗綠膿?：假設疑為ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不動桿菌，碳青霉烯類抗生素是可以信賴的選擇。假設疑為嗜肺軍團菌，那么應考慮與大環(huán)內酯類〔如阿齊霉素〕或氟喹諾酮類〔如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星〕聯(lián)合治療，而不是氨基糖酐類。?：如果有MRSA風險存在，或當?shù)赜休^高的發(fā)病率。*：帕尼培南尚未在歐美上市，因此ATS指南尚未提及。經(jīng)大量體外及臨床試驗證明帕尼培南對銅綠假單胞菌具有可靠的殺菌作用。35整理課件多